Formulir

Laporan Kewaspadaan KLB Gizi

Kepada

Puskesmas .........
Di ……….

Bersama ini kami sampaikan, bahwa pada tanggal ………………………. telah ditemui kasus dengan
tanda tanda gizi buruk .

Lokasi :
Desa :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten /Kota :

a. Jumlah kasus adalah :

b. Gejala yang ditemui :

Demikian laporan ini dibuat.

Indramayu, …………………….. 20..

Pelapor,

Nama jelas:
Alamat :
Formulir 2.

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS GIZI BURUK

Tgl. Penyelidikan :

A. Identitas umum kasus

Nama anak    Alamat  

Umur    Desa  
Jenis kelamin     Kecamatan  
Berat badan     Kabupaten Indramayu
Anak ke      Provinsi Jawa Barat

Nama ayah: Nama ibu:

Pekerjaan: Pekerjaan:
Pendidikan: Pendidikan:

B. Keadaan sosial ekonomi Ya Tidak

1. Apakah kasus berasal dari KK miskin

2. Apakah sudah memiliki kartu sehat

C. Keadaan Gizi dan Penyakit Ya Tidak

Gejala apa yang dijumpai

1. Kwashiorkor

2. Marasmus

3. Apakah anak ditimbang selama 6 bulan terakhir

4. Apakah menderita penyakit :
Diare
ISPA
lainnya

D. Pola konsumsi makanan Ya Tidak

1. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makanan
pokok dalam keluarga selama 6 bulan terakhir

a. Perubahan jenis
b. Perubahan frekuensi
c. Perubahan jumlah
E. Informasi Lain Ya Tidak

1. Apakah terjadi penurunan N/D selama 6 bulan

terakhir

2. Apakah terjadi peningkatan BGM/D selama

selama 6 bulan terakhir

3. Apakah terjadi peningkatan KK miskin>50 %

4. Apakah secara umum terjadi perubahan pola

konsumsi makanan keluarga

5. Apakah terjadi kelangkaan makanan pokok

F. Kesimpulan dan Rekomendasi: ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat/tanggal :
Pelapor :
Nama Jelas :