FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN TAHAP I
I. Data umum
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn . S ( Usia , 55 Thn )
2. Alamat dan Telpon : Suli , 081247187061
3. Pekerjaan KK : Guru Sekolah Dasar
4. Pendidikan KK : S1
5. Komposisi Anggota Keluarga
STATUS IMUNISASI
Umu Hub. dgn
No Nama pendk KET
r KK
POLI DPT HEPATITIS
BCG O CAMPAK
L P 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn. S  S1     Tn.S dan Ny. A mengatakan
2. Ny. A Suami D3         sudah lupa bahwa di berikan
3. An. E Ayah SMA             imunisasi tersebut

Genogram :

6. Tipe Keluarga : Keluarga termasuk Nuclear Family

7. Suku bangsa : Keluarga mengatakan , Keluarga berasal dari Suku Toradja dan
Keluarga berbangsa indonesia
8. Agama : Keluarga mengatakan , Keluarga menganut agama Kristen
Protestan
9. Stastus Sosial Ekonomi : Keluarga mengatakan , Selama 1 bulan bisa mendapat
pengahsilan ± sebesar 7 juta rupiah , di hitung dari gaji KK
sebesar 4 juta / bulan dan gaji Ny .A sebesar 3 juta / bulan
sedaangkan anak mereka ank. E belum berpenghasilan karena
belum memiliki pekerjaan
10. Aktifitas Rekreasi Keluarga : Keluarga mengatakan , KK dan Ny. A sering menghabiskan
waktu bersama di rumah karna pandemi dan banyak pekerjaan
kantor di selesaikan di rumah , sedangkan anak mereka sering
menghabiskan waktu bersama teman – temanya di luar rumah

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Di lihat dari usia ank.E yang menginjak 21 tahun
keluarga ini di golongkan pada tahap launching
family ( Keluarga dengan anak dewasa )
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum dipenuhi :
Keluarga mengatakan , sang anak yaitu Ank. E selalu mabuk – mabukan saat pulang ke rumah ,
sang ayah Tn . S selalu memarahi anaknya tetapi sang ibu Ny.A malah memarahi suaminya
dengan alasanan terlalu keras pada anak mereka , masalah yang terjadi pada keluarga tersebut
adalah keluarga tidak mampu mengenal masalah kesehatan pada keluarganya .
13. Riwayat kesehatan keluarga Inti : Keluarga mengatakan , Tn . S pada usia menginjak 20 tahun
pernah mengalami fraktur pada pergelangan tangan akibat terjatuuh saat bermain bola kaki
,Tn .S tidak di larikan ke RS tetapi di bawa ke tukang urut , Tn . S menjalani pengobatan di
tukang urut selama 3 bulan , setelah iti baru terjadi beberapa minggu yang lalu , Tn. S di
larikan ke RS akibat panas >3 hari , kurang nafsu makan , dan demam , setelah mejalani
pemeriksaan di RS Tn. S di diagnosa mengalami Tipes , Tn. S menjalani Rawat jalan selama 5
hari di RS sebelum akhirnya sembuh dan pulang .
Sementara Ny.A pada tahun 2019 mengalami sakit perut ringan hingga berat hilang timbul
selama beberapa hari , menstruasi tidak teratur dan sakit kepala , dan cepat merasa kelelahan
selama beberapa minggu setelah itu Ny , A berinisiatif untuk melakukan pemeriksaan medis ,
setelah di jalani pemeriksaan dokter mengatakan bahwa , ada sel kanker para mulut rahim Ny.
A , ia pun di minta dokter untuk mengangkat rahim Ny. A pun bersedia dengan tindakan
oprasi tersebut . Sementara pada An. E , ia pernah mengalami malaria pada usia 11 tahun ,
 pada saat itu Ny, A mengatakan An. E Demam ± 24 jam , berkeringat dingin dan mengigil ,
Saat itu juga keluarga membawanya ke RS seteleh melalui pemeriksaan darah An.E di
diagnosa mengalami malaria , ia pun menjalani perawatan ± 2 minggu di RS sebelum
akhirnya sembuh dan pulang .
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(riwayat kesehatan generasi di atasnya (riwayat penyakit keturunan, upaya generasi
tersebut menanggulangi penyakit, upaya kesehatan yang dipertahankan sampai saat ini)
III. Data Lingkungan
15. Karakteristik Rumah
(luas, tipe, jumlah ruang, pemanfaatan rumah, ventilasi, pencahayaan, peletakan perabot
rumah tangga, lantai, dinding, sumber air yang digunakan, SPAL, sampah, WC, dll)
16. Denah Rumah :
17. Mobilitas Geografis Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(mobilitas keluarga dan anggota keluarga, kunjungan anggota keluarga yang tinggal jauh
dari keluarga)
18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………… (perkumpulan keluarga yang ada serta sejauh mana keluarga
berinteraksi dengan masyarakat sekitarnya)
19. SIstem Pendukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(jumlah anggota keluarga yang sehat dan fasilitas yang menunjang kesehatan (askes,
jamsostek, kartu sehat, asuransi, dll), fasilitas fisik, social dan dukungan psikologis yang
dimiliki dan yang ada di sekitar keluarga yang dapat digunakan untuk meningkatkan
upaya kesehatan)

IV. Struktur keluarga

20. Struktur Peran :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(peran masing-masing anggota keluarga secara formal dan informal)
21. Nilai atau norma keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(nilai dan norma yang dipelajari dan dianut yang berhubungan dengan kesehatan)
22. Pola komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(cara keluarga berkomunikasi, pengambil keputusan utama, peran tiap anggota keluarga
dalam menciptakan komunikasi, hal-hal yang mempengaruhi komunikasi)
23. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………… (kemampuan keluarga mempengaruhi dan mengendalikan
anggota keluaga untuk mengubah perilaku yang berhubungan dengan kesehatan)

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(upaya keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sandang, pangan dan papan, serta
pemanfaatan lingkungan rumah untuk meningkatkan penghasilan keluarga, dan
kemampuan keluarga dalam memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat untuk
meningkatkan status kesehatan)
 25. Fungsi mendapatkan status sosial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(upaya keluarga untuk memperoleh status social di masyarakat (tempat tinggalnya))
26. Fungsi pendidikan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(upaya yg dilakukan keluarga dlm pendidikan selain upaya yg diperoleh disekolah / masy)
27. Fungsi sosialisasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………… (sejauhmana hubungan anggota keluarga, disiplin, nilai, norma,
budaya dan perilaku yang berlaku di keluarga dan masyarakat)
28. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
 Pengkajian Tahap II
29. Fungsi religius
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(kegiatan keagamaan yang dipelajari dan dijalankan yang berhubungan dengan
kesehatan)
30. Fungsi rekreasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………… (kemampuan dan kegiatan rekreasi bersama baik di luar dan
dalam rumah juga kuantitasnya)
31. Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(rencana memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga, bagaimana keluarga
menjelaskan kepada anggota keluarganya tentang pendidikan seks yang dini dan benar)
32. Fungsi afeksi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………… (gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki dalam keluarga, hubungan psikososial, bagaimana mengembangkan sikap saling
menghargai)

VI. Stress dan Koping Keluarga

33. Stressor jangka pendek dan panjang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(stressor yang dialami keluarga dan memerlukan waktu penyelesaian lebih kurang 6 bulan
(stressor jangka pendek), yang memerlukan waktu penyelesaian lebih dari 6 bulan (stressor
jangka panjang))
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
35. Strategi koping yang digunakan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………
(mekanisme koping terhadap stressor yang ada)

36. Strategi adaptasi disfungsional

…………………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
(perilaku yang tidak adaptif ketika mempunyai masalah)
 VII. Pemeriksaan Kesehatan tiap Individu Anggota Keluarga
………………………………………………………………………………………………………
…………….……………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………… (Pemeriksaan yang dilakukan tidak berbeda jauh dengan
pemeriksaan pada klien di RS meliputi kebutuhan dasar individu, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang perlu)

VIII. Harapan keluarga

………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………
(Perlu dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap perawat (petugas kesehatan) untuk
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi)

IX. Data Tambahan

(Data tambahan yang perlu dikaji yaitu Nutrisi, Eliminasi, Istirahat / Tidur, Aktivitas sehari-
hari, dan kebiasaan keluarga (merokok, kopi, alkohol dll))

PENGKAJIAN TAHAP II
a. Mengenal masalah kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 Sejauhmana keluarga mengetahui fakta dari masalah kesehatan (pengertian, tanda dan gejala,
faktor penyebab, dan faktor yang mempengaruhi, serta persepsi keluarga terhadap masalah
kesehatan terutama yang dialami anggota keluarga)

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 Kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah
Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
 Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarga
 Sikap keluarga yang tidak mendukung (negatif) terhadap upaya kesehatan yang dapat
dilakukan pada anggota keluarga
 Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas kesehatan
 Apakah keluarga percaya terhadap tenaga kesehatan
 Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang tepat untuk
melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah kesehatan

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 Pengetahuan tentang penyakit yang dialami oleh anggota keluarga  sifat,
penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelah tindakan dan cara perawatan
 Pemahaman tentang perawatan yang perlu dilakukan
 Pengetahuan tentang peralatan, cara dan fasilitas untuk merawat
 Sumber yg dimiliki keluarga  anggota keluarga yg mampu & bertanggung jawab,
sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik, dukungan psikososial
 Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau membutuhkan
bantuan kesehatan

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yg sehat

……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki di sekitar lingkungan rumah
  Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan
 Pengetahuan tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan
yang higienis sesuai syarat kesehatan
 Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan
 Kebersamaan anggota keluarga untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan
rumah yang menunjang kesehatan keluarga

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

……………………………………………………………………………………………………………
…………
……………………………………………………………………………………………………………
…………
 Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dijangkau
 Pemahaman keluarga tentang keuntungan yg dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan
 Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang
melayani
 Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan terhadap
fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani
 Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat apa penyebabnya.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan Sintesis Data
NO D A T MASALA PENYEB
A H AB

II. Perumusan Diagnossa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
( PES )

III. Penilaian (skoring) Diagnosa Keperawatan

No.D KRITERI SKOR PEMBENARAN
x A
a. Sifat masalah : …..
1. b. Kemungkinan masalah dapat diubah : …..
c. Potensial masalah untuk dicegah : …..
d. Menonjolnya masalah : …..
Total Skor
2 a. Sifat masalah : …..
b. Kemungkinan masalah dapat diubah : …..
c. Potensial masalah untuk dicegah : …..
d. Menonjolnya masalah : …..
Total skor

No. KRITER SKOR BOBO

IA T
1. Sifat masalah :
Skala : Ancaman 2
1
Tidak/kurang sehat 3
Krisis/Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah :
Skala : Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk dicegah :
Skala : Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah :
Skala : Masalah berat, harus segera ditangani Ada 2
1
masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
0
Masalah tidak dirasakan
 IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan
PRIORIT DIAGNOSA KEPERAWATAN SKO
AS R
1

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN EVALUA

SI INTERVEN
KEPERAWATA
SI
N TUM TUK KRITERI STANDAR
A

D. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA
TGL & IMPLEMENTASI
KEPERAWAT
WAKTU
AN

E. EVALUASI
DIAGNOSA
TGL & E V A L U A
KEPERAWAT
WAKTU S I
AN
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA
(Kunjungan........................... )

I.1. Latar Belakang

2. Data yang perlu dikaji
3. Masalah keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosa
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus

III. Rancangan kegiatan

1. Topik :
2. Metode :
3. Media :
4. Waktu :
5. Tempat :
6. Strategi Pelaksanaan :
 Orientasi
 Kerja
 Terminasi
7. Kriteria evaluasi
 Struktur
 Proses
 Hasil
Contoh : LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA
(Kunjungan Pertama)

I.1. Latar Belakang

Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada keluarga menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Pengkajian merupakan
langkah awal yang bertujuan mengumpulkan data tentang status kesehatan klien. Data yang telah
dikumpulkan kemudian dianalisa sehingga dapat dirumuskan masalah kesehatan yang ada pada keluarga.
Jadi berdasarkan hal tersebut, sebelum membuat perencanaan untuk mengatasi masalah yang dihadapi
klien harus dilakukan pengkjaian baik melalui anamnesa, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang
lainnya.

2. Data yang perlu dikaji

a. Data umum
b. Lingkungan
c. Fungsi keluarga
d. Pemeriksaan fisik khususnya bagi anggota keluarga yang beresiko tinggi
e. Harapan keluarga

3. Masalah keperawatan
Belum ada karena pengkajian belum dilakukan

II. Rencana Keperawatan

4. Diagnosa
Belum dapat dirumuskan karena pengkajian belum dilakukan
5. Tujuan Umum
Dalam waktu 60 menit terkumpul data yg dpt menunjang timbulnya masalah kesehatan pada keluarga
6. Tujuan Khusus
 Terkumpul data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik (khususnya bagi anggota
keluarga yang beresiko tinggi)
 Teridentifikasi masalah kesehatan

III. Rancangan kegiatan

1. Topik : Pengkajian data umum, lingkungan, fungsi klg, pemeriksaan fisik &
2. Metode : harapan klg
3. Media : Wawancara, observasi, inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
4. Waktu : Format pengkajian, alat tulis, alat pemeriksaan fisik
5. Tempat : Hari Sabtu, 24 April 2010 pukul 09.00-10.00
Rumah keluarga Tn. A, RT 001/01 kelurahan Passo
6. Strategi Pelaksanaan :
 Orientasi
 Mengucapkan salam
 Memperkenalkan diri
 Menjelaskan tujuan kunjungan
 Memvalidasi keadaan keluarga
 Kerja
 Melakukan pengkajian
 Melakukan pemeriksaan fisik (khususnya untuk anggota keluarga yang beresiko)
 Mengidentifikasi masalah kesehatan
 Memberikan reinforcement pada hal-hal positif yang dilakukan keluarga
 Terminasi
 Membuat kontrak untuk pertemuan selanjutnya
 Mengucapkan salam
7. Kriteria evaluasi
 Struktur
 LP disiapkan
 Alat bantu/media disiapkan
 Kontrak dengan keluarga tepat dan sesuai dengan rencana
 Proses
 Pelaksanaan sesuai waktu dan strategi pelaksanaan
 Keluarga aktif dalam kegiatan
 Hasil
 Didapatkan : data umum, lingkungan, fungsi keluarga, pemeriksaan fisik pada anggota
keluarga yang beresiko dan harapan keluarga
 Teridentifikasi masalah kesehatan