ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KEJANG DEMAM KOMPLEKS, FEBRIS H-2, BRONKOPNEUM, MENINGITIS
DI RUANG ICU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Oleh:
Ika Wulandari
NIM. P07120215058

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : IKA WULANDARI

NIM : P07120215058
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS KEJANG DEMAM KOMPLEKS, FEBRIS H-2,
BRONKOPNEUM, MENINGITIS DI RUANG ICU RSUD RATU
ZALECHA MARTAPURA

Banjarbaru, Januari 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Agus Rachmadi, S.Pd., A.Kep., M.Si.Med Fitria Agustina,S.Kep., Ners

2
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS
KEJANG DEMAM KOMPLEKS, FEBRIS H-2, BRONKOPNEUM, MENINGITIS
DI RUANG ICU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : An. W
Umur : 4 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Belom sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruangan Di Rawat : ICU
No. Reg : 40.29.69
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Masuk RS : Selasa, 8 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : Selasa, 8 Januari 2019
Diagnosa Medis : Kejang Demam Kompleks + Febris H-2 + Bronkopneum +
Meningitis
Alamat : Tanah Habang RT 03 RW 03 Mataraman

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Tanah Habang RT 03 RW 03 Mataraman
Hubungan dengan Klien : Orang Tua

3
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan saat masuk RS
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami kejang demam saat di bawa ke
Rumah Sakit.
- Keluhan saat pengkajian
Ibu pasien mengatakan pasien mengalami kejang dan demam, pasien tampak
menggunakan alat bantu nafas dan dipasang alat medis lainnya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan Sabtu, 5 Januari 2019 pada saat setelah magrib atau
sekitar jam 18.00 WITA pasien mengalami demam setelah itu pasien di kompres
oleh ibunya menggunakan air hangat tetapi tidak ada perubahan, sambil
mengompres air hangat ibu pasien meminta tolong kepada suaminya sebelum
pulang bekerja hendaknya membelikan obat di Apotik. Sesampai suaminya datang
membawa obat Sanmol cair dan dimunumkan kepada pasien 3x1 hari sesuai
anjuran petunjuk pemakaian tetapi tidak ada perubahan hanya saja setelah minum
obat beberapa jam kemudian badan pasien masih terasa panas kemudian Minggu,
6 Januari 2019 pukul 16.00 WITA pasien dipijet oleh tetangga yang biasa memijet
warga sekitar kata tukang pijet pasien mengalami keseleo malamnya sekitar jam
18.00 WITA pasien dimintakan air doa dan di pidarai tetapi masih tidak ada
perubahan dan obat terus diminum 3x1 hari. Selasa, 8 Januari 2019 pasien dibawa
oleh orang tuanya kepuskesmas dan pasien langsung dikompres air hangat karena
badannya yang sangat panas kemudian pihak puskesmas merujuk paien ke RSUD
Ratu Zalecha Martapura sesampainya di IGD pasien mengalami kejang 2 kali
dengan panas 39,6⁰c pasien langsung di antar keruang ICU karena ruang observasi
dari ruangan IGD dan Anak penuh.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami demam yang sangat panas
bahkan sampai berhari-hari dan dengan minum obatpun panasnya tidak turun
bahkan pasien tidak pernah mengalami kejang selama 4 bulan kelahirannya. Selain
itu ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah imunisasi setelah imunisasi BCG
karena ketika mau imunisasi pasien mengalami sakit sehingga imunisasi tertunda.

4
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah mengalami kejang demam

yang serupa seperti anaknya baik dari pihak ibu ataupun dari pihak suami. Jikapun

demam hanya sehari langsung turun panasnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

- Kesadaran : Apatis

- GCS : Eye = 4 ; Verbal = 3 ; Motorik = 5  Total GCS = 12(Apatis yaitu

kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya sikapnya acuh-
tak acuh)
* Keterangan GCS:
- Eye :
4 : Membuka secara spontan
3 : Membuka dengan rangsangan suara
2 : Membuka dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak ada respon
- Verbal
5 : Orientasi baik
4 : Kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : Kata-kata baik, tapi kalimat tidak baik
2 : Kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : Tidak ada respon
- Motorik
6 : Melakukan perintah dengan benar
5 : Mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : Dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi
3 : Hanya dapat melakukan fleksi
2 : Hanya dapat melakukan ekstensi
1 : Tidak ada respon

5
 - Vital sign :

- TD = 83/54 mmHg - Nadi = 195 x/menit

- MAP = 57 mmHg - Suhu = 39,1 0C

- RR = 31 x/menit - SpO2 = 92 %

- BB = 6,8 kg - Pasien tampak menangis

- TB = 62 cm - Oksigen Nasal Kanil = 2Lpm
- Balance Cairan = +51,86
2. Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala mesochepal (bundar) dan simetris, rambut
berwarna hitam, dan keadaan kulit kepala tidak ada benjolan.
3. Mata
Keadaan mata bersih, tidak ada peradangan, sklera agak jernih, pupil isokor, respon
pupil mengecil terhadap rangsangan cahaya, gerak bola mata tidak bisa mengikuti
perintah (karena pasien masih anak-anak), konjungtiva anemis.
4. Hidung
Hidung tampak bersih, struktur simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat sinus, tidak
terdapat perdarahan, tidak terdapat peradangan, fungsi penciuman tidak dapat dikaji,
pasien terpasang nasal kanul 1 lpm dan terpasang NGT.
5. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak terdapat kotoran, struktur simetris, tidak terdapat cairan
yang keluar dari telinga, tidak terdapat peradangan, fungsi pendengaran menurun,
ketika dipanggil respon lambat, harus dipanggil berkali-kali.
6. Mulut
Mulut tampak bersih, mukosa bibir kering, gigi tidak ada, belum bias bias bicara, mulut
pasien terpasang empeng.
7. Leher
Tidak tampak distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,
teraba arteri karotis, tidak terdapat peningkatan JVP.
8. Dada
Bentuk dada normal, rektaksi dinding dada +, pengembangan dada simetris antara yang
kanan dan kiri, irama nafas tidak teratur (ireguler), tidak ada batuk, tidak terdapat

6
 sputum, vokal premitus tidak dapat dikaji, bunyi napas vesikuler, suara tambahan
ronchi +, pasien terpasang elektroda, perkusi dada sonor.
9. Jantung
Tidak ada pembesaran jantung, tidak tampak ictus cordis, denyut jantung 195 x/menit,
tidak ada nyeri dada, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada palpitasi.
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang, bising usus (+), bunyi peristaltik 5 x/menit, keadaan
permukaan abdomen tidak ada lesi, tidak ada pembesaran abdomen (asites), perkusi
abdomen timpani, tidak teraba massa, dan tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
11. Genitalia
Kebersihan genitalia tampak bersih, keadaan kelamin luar pasien memakai pampres,
dengan warna urine kuning jernih dan tidak ada pembesaran kelenjar.
12. Ekstrimitas Atas dan Bawah
Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tonus otot lemah, bagian ekstremitas atas
dan bawah pasien masih kuat seperti pasien masih bias meninjak-nijak pada saat mau
di pasang SPO2 di kaki pasien, Pasien terpasang IV line pada ekstremitas atas bagian
kanan.
*Skala kekuatan otot:

4 4
Kanan Kiri
4 4

Keterangan:
Skala Nilai Keterangan
Normal 5/5 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh
Baik 4/5 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Sedang 3/5 Gerakan yang normal melawan gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
Sedikit 1/5 Tidak ada gerakan persendian, kontraksi otot dapat
dipalpasi/dilihat
Tidak Ada 0/5 Tidak ada gerakan/tidak ada kontraksi otot

13. Kulit

7
 Kulit pasien bersih, warna kulit sawo matang, terdapat bekas suntikan di kaki kanan 2
di kaki kiri 1 di tangan kanan 1 dan tangan kiri 1, kulit pasien lembab, tida terdapat
lesi pada bagian tubuh pasien.

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

Kebutuhan Di Rumah Di RS
Nutrisi - Pasien dirumah hanya - Frekuensi makan 3 jam
meminum susu 7-8 kali sehari 1 kali sebanyak 15 cc
- Pasien diberi makan pada menggunakan susu
malam hari oleh ibunya formula yang biasa di
dengan sun yang di campur minum pasien dirumah
susu seencer mungkin - Jenis makanan susu dan
- Pasien tidak memiliki air putih
kebiasaan sebelum makan - Pemberian makanan
ataupun minum susu lewat NGT
- Pasien memakai
empeng karena pasien
merasa sering haus
sebelum waktunya
minum susu.
Eliminasi - Frekuensi BAB biasanya 1x/ - Pasien terpasang
(BAB/BAK) hari dan BAK ± sehari 3 kali pampers dan BAK di
ibu pasien menggantikan pampers dan selama di
pampers pasien. rumah sakit hanya satu
- Warna feses biasanya kuning, kali BAB dan BAK 4-5
konsistensi lembek kali ibu pasien
- Keluhan BAB/BAK tidak ada, mengganti pampers
- Tidak ada penggunaan obat pasien yang penuh.
laxantif/obat lain.
Personal Hygiene - Frekuensi mandi dalam sehari - Selama di rumah sakit
hanya satu kali yaitu pagi pasien tidak pernah
sekitar jam 08.00 WITA dan mandi hanya saja
untuk sore hari hanya diseka diseka oleh perawat dan
memakai air hangat. juga ibu pasien.

8
 - Pasien tidak melakukan oral
hygiene karena pasien masih
bayi dan belum memiliki gigi.
Istirahat/ Tidur - Saat di rumah biasanya tidur ± - Pasien sering
8 jam pada malam hari dan 1- menaringis dan rewel
3 jam pada siang hari. saat di rumah sakit
- Tidak ada keluhan /masalah - Pasien tidur hanya 1-3
pada istrahat dan tidur klien. jam kemudian bangun
lagi,
- Pola tidur klien
terganggu karena
pasien sering menangis
dan juga gelisah.
Aktivitas - Kegiatan waktu luang biasa - Semua aktivitas pasien
pasien suka di ajak jalan-jalan di rumah sakit hanya
pagi ataupun sore hari oleh berbaring di tempat
orang tuanya ke rumah tidur.
saudara terdekat.
Psikososial Pasien dalam keadaan Apatis
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Tidak dapat dikaji
b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya
Tidak dapat dikaji
c. Mekanisme koping terhadap stres
Tidak dapat dikaji
d. Dampak penyakit pasien terhadap Keluarga
Orang tua pasien tampak cemas melihat kondisi pasien yang
sering menangis dan ditambah demam yang turun naik.
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Tidak dapat dikaji
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga
kesehatan/keperawatan selama dirawat
Tidak dapat dikaji

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL

9
 - Agama yang dianut: Islam
- Kegiatan Spiritual yang dilakukan: Belum cukup umur sehingga tidak ada kegiatan
spiritual yang dilakukan pasien
- Dampak Penyakit Terhadap Kegiatan Spiritual: Belum cukup umur sehingga tidak ada
dampak spiritual yang dapat dikaji.

VII. DATA PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Kimia (Selasa, 8 Januari 2019)

TEST RESULT ABN NORMAL UNIT TECH

WBC 10.7 (3.2 – 10.0) 10e3/µL adv
#NEUT 59.0 (40 – 70) %
#LYMPH 29.9 (20 – 40) %
#MONO 7.5 (3 – 9) %
#EOS 0.1 (0 – 5 ) %
#BASO 0.6 (0 – 1 ) %
#LUC 2.8 (0 – 4) %
RBC 3.88 (4.4 - 5.6) 10e6/µL
HGB (13 – 18) g/Dl
MCV (40 – 50) %
MCH 82.1 (80 – 94) Pg
MCHC 27.0 (28 – 34) g/dL
RDW 32.1 (80 - 94) %
HDW 13.6 (11.5 – 14.5) g/dL
CHCM 2.76 (2.2 – 3.2) g/dL
PLT 30.9 (33 – 37)
MPV 92 (170 – 380) 10e3/µL
(7.2 -11.1) fL
Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik
Assay Result Units Flags Range
GluC 76.3 Mg/dL 70.0 – 99.0
CreaC 0.52 Mg/dL EXP 0.50 – 1.10
AST 193.3 U/L HIGH 5.0 – 34.0
ALT 58.6 U/L CNTL,HIGH 0.0 – 55.0
TP 5.27 g/dL LOW 6.40 – 8.30
AlbG 3.45 g/dL 2.80 – 5.40

2. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik (CITO) (Rabu, 9 Januari 2019)

Assay Result Units Flags Range

GluC 55.5 Mg/dL 50 – 80
TP <0.80 g/dL 0.01 – 0.045

Hasil Pemeriksaan Cairan LCS (CITO)

10
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Tidak Berwarna
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Negatif Negatif
Tes NONE Negatif Negatif
Tes PANDY Negatif Negatif
Jumlah Sel 10/mmᵌ 0 – 20/ mmᵌ
Hitung Jenis Sel
- PMN 30%
- MN 70%
Total Protein g/dL
Glukosa Mg/ dL 50 – 80
Pewarnaan Gram
- Gram Positif
- Gram Negatif

Hasil Patologi Klinik

Assay Result Units Flags Range
Gluc 73.7 Mg/dL (70.0 – 99.0)

VIII. KEBUTUHAN INTAKE

1. IV Line (Terapi Medis)
2. Obat-obatan (Terapi Medis)
3. Makan minum (NGT : M PASI 8 x 15cc)

IX. KEBUTUHAN OUTPUT

1. Urine =  100 cc/3 jam
2. IWL = 4,2 cc/1 jam (12,75 cc/3 jam)

X. BALANCE CAIRAN (9 Januari 2018)

Perhitungan Balance = Total Intake – Total Output = + 51,85

XI. TERAPI MEDIS

JENI
S NAMA OBAT DOSIS OBAT INDIKASI
OBAT
Injeksi 1. Inf. Ringer Laktat 20 cc/jam Sebagai cairan hidrasi dan
elektrolit serta sebagai agen

11
 alkalisator. Selain itu indikasinya
juga sebagai tetania
hipokalsemik, ketidakseimbangan
elektrolit tubuh, diare, luka bakar,
GGA, kekurangan natrium
kalium atau kalsium, aritmia
(gangguan irama jantung),
hipertensi.
2. Inj. Ceftriaxone 600 mg dalam Obat antibiotic dengan fungsi
100 cc Ns untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri atau menghentikan
pertumbuhan bakteri.
3. Inj. Kalnex (Asam 2 x 50 mg Fibrinolisis lokal seperti
Traneksamat) epitaksis, protatektomi, edema
angioneurotik herediter,
perdarahan abnormal pasca
operasi atau pada operasi atau
pada penyakit haemorrhagic,
operasi gigi pada pasien
hemofilia
4. Inj. Omprazole 2 x 5 mg Menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung.
5. Inj. Dexamethasone 3 x 2,5 mg Mengobati kondisi seperti
arthritis, gangguan darah
hormone system kekebalan
tubuh, reaksi alergi, masalah kulit
dan mata tertentu, masalah
pernafasan, gangguan usus dan
kanker tertentu.
6. Inj. Fenobarbital 2 x 10 mg Untuk menggendalikan dan
mengurangi kejang.
7. Inj. Antrain 3 x 70 mg. Obat untuk anti nyeri dan anti
demam.
8. Inj. Gentamicin 1x 45 mg Mencegah atau mengobati
berbagai infeksi bakteri.

12
 ANALISA DATA
HARI/
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
Selasa, 8 DS: - Penyakit Hipertemia
Januari 2019 DO:
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total

13
 GCS = 12
- Vital sign :
 TD = 83/54 mmHg
 RR = 31 x/menit
 Nadi = 195 x/menit
 Suhu = 39,10C
 MAP = 57 mmHg
 SpO2 = 92 %
 O2 = Nasal 2 Lpm
IPPA :
- Pasien terlihat menangis dan
juga gelisah
- Mukosa bibir kering
- Badan pasien terasa hangat
seluruh tubuh
- Terdapat suara ronchi positif
Selasa, 8 DS: ibu pasien mengatakan Factor biologis Ketidakseimbangan
Januari 2019 pasien tidak ada minum susu nutrisi kurang dari
sejak di bawa ke rumah sakit kebutuhan tubuh
DO:
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12
- Vital sign :
 TD = 83/54 mmHg
 RR = 31 x/menit
 Nadi = 195 x/menit
 Suhu = 39,1 0C
 MAP = 57 mmHg
 SpO2 = 92 %
 O2 = Nasal 2 Lpm

14
 - BB : 6,8 kg
- TB : 62 cm
- IMT = BB = 6,8
TB2 (0,62)2
= 17,68 kg/M2
- Ideal (Normal: 18,5 – 22)
- Balance Cairan = +51,86

IPPA :
- Membrane mukosa pucat
- Terdapat residu berwarna
coklat keruh di aliran NGT
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit kembali >2
detik
- Akral teraba hangat
- Pemberian makanan lewat
selang NGT
Selasa, 8 DS: - Keletihan Ketidakefektifan
Januari 2019 DO: pola napas
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12
- Vital sign :
 TD = 83/54 mmHg
 RR = 31 x/menit
 Nadi = 195 x/menit
 Suhu = 39,1 0C
 MAP = 57 mmHg
 SpO2 = 92 %
IPPA :
- Pasien nampak mengalami

15
 sesak
- Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 2 lpm

PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
2. Hipertemia b.d penyakit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri:
pola nafas b.d tindakan 1. Posisikan pasien 1. Untuk
keletihan keperawatan selama semi fowler. memaksimalkan
1 x 8 jam pasien 2. Auskultasi suara potensial ventilasi.
menunjukkan nafas, catat hasil 2. Memonitor
keefektifan pola penurunan daerah kepatenan jalan
nafas,  dengan ventilasi atau tidak napas.
kriteria hasil: adanya suara 3. Memonitor
1. Frekuensi, irama, adventif. respirasi dan

16
 kedalaman 3. Monitor pernapasan keadekuatan
pernapasan dalam dan status oksigen oksigen.
batas normal yang sesuai. 4. Menjaga
2. Tidak 4. Pertahankan jalan keadekuatan
menggunakan napas paten. ventilasi.
otot-otot bantu 5. Kolaborasi dalam 5. Meningkatkan
pernapasan pemberian terapi ventilasi dan
3. TTV dalam oksigen dengan asupan oksigen.
rentang normal: nasal kanul 2 lpm. 6. Menjaga aliran
 TD: 80-100/55- 6. Monitor aliran oksigen mencukupi
65 mmHg; oksigen. kebutuhan pasien.
 Nadi: 100 -150 7. Monitor kecepatan, 7. Monitor
x/menit; ritme, kedalaman keadekuatan
 RR: 30-55 dan usaha pasien pernapasan.
x/menit; saat bernafas. 8. Melihat apakah ada
 Suhu 36,5-37,5 8. Catat pergerakan obstruksi di salah
0
C) dada, simetris atau satu bronkus atau
tidak, menggunakan adanya gangguan
otot bantu pada ventilasi.
pernafasan. 9. Mengetahui adanya
sumbatan pada
9. Monitor suara nafas jalan napas.
seperti snoring. 10. Memonitor
10. Monitor pola keadaan
nafas: bradypnea, pernapasan klien.
tachypnea, Kolaborasi:
hiperventilasi, 11. Meningkatkan
respirasi kussmaul, oksigenasi pasien:
respirasi cheyne- RR dan SpO2
stokes.
Kolaborasi:
11. Pertahankan
pemberian terapi
oksigen dengan
17
 nasal kanul 2 lpm.
2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri:
Penyakit intervensi 1. Monitor suhu pasien 1. Agar dapat
keperawatan selama sesering mungkin memantau
1 x 8 jam, 2. Monitor IWL perubahan suhu
diharapkan suhu 3. Monitor warna dan tubuh pasien.
tubuh dalam rentang suhu kulit 2. Untuk menghitung
normal dengan 4. monitor TTV balance cairan
kriteria hasil : 5. Kompres pasien yang masuk dan
1. Suhu tubuh pada kening serta juga keluar
dalam rentang lipatan paha dan 3. Perubahan warna
Normal 36,5-37,5 aksila. dan suhu kulit
⁰C Kolaborasi menandakan
2. Nadi dalam 1. Kolaborasikan dalam adanya reaksi
rentang normal pemberikan obat tubuh
100 -150 x/menit penurun panas pada 4. Untuk memonitor
3. Tidak ada pasien adanya perubahan
perubahan warna 2. kolaborasikan dalam pada kondisi pasien
kulit pemberian cairan 5. Untuk mengurangi
intavena demam.
Kolaborasi :
1. Untuk menurunkan
panas pada pasien
demam
2. Untuk menghindari
terjadinya
dehidrasi
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri:
nutrisi kurang dari tindakan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama susu formula menghindari
factor biologis 3 x 24 jam, status 2. Pantau perubahan kesalahan
nutrisi klien adekuat BB pemberian susu
dengan kriteria 3. Monitor turgor kulit formula pada
hasil: 4. Monitor Balance pasien

18
1. Adanya Cairan 2. Untuk
peningkatan BB Kolaborasi : mengetahui
sesuai dengan 1. Kolaborasi keseimbangan
tujuan pemberiaan susu 15 nutrisi dan IMT
2. BB ideal sesuai cc/ 3 jam melalui pasien
dengan TB NGT jika tidak ada 3. Turgor kulit yang
3. Tidak ada tanda- residu kembali >2 detik
tanda malnutrisi 1. menandakan
(membran 2. adanya dehidrasi
mukosa tidak 3. Kolaborasi :
pucat/lembab dan 1. Untuk memenuhi
konjungtiva tidak nutisi pasien
anemis)
- Hasil Lab:
 Protein total =
6-8 gr
 Albumin = 3,5-
5,3 gr
 Globulin = 1,8 –
3,6 gr
 Hb tidak kurang
dari 10 gr%

19
 CATATAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO. HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Selasa,8 Ketidakefektifan 1. Memposisikan S: -
Januari pola nafas b.d pasien semi fowler. O:
2019 pukul keletihan 2. Mengauskultasi - KU: Lemah
14.55 suara nafas, catat - Kesadaran: Apatis
WITA hasil penurunan - GCS:
daerah ventilasi atau E = 4 ; V = 3 ; M = 5
tidak adanya suara Total GCS = 12
adventif. - Vital sign :
3. Memonitor  TD = 83/54 mmHg
pernapasan dan  RR = 31 x/menit
status oksigen yang  Nadi = 195 x/menit
sesuai.  Suhu = 39,1 0C
4. Mempertahankan
 MAP = 57 mmHg
jalan napas paten.

20
 5. Mengkolaborasi  SpO2 = 99 %
dalam pemberian Inspeksi:
terapi oksigen - Pasien terpasang O2
dengan nasal kanul nasal kanul 2 Lpm
2 lpm. A: Masalah Teratasi
6. Memonitor aliran P : Intervensi dihentikan
oksigen.
7. Memonitor
kecepatan, ritme,
kedalaman dan
usaha pasien saat
bernafas.
8. Mencatat
pergerakan dada,
simetris atau tidak,
menggunakan otot
bantu pernafasan.
9. Memonitor suara
nafas seperti
snoring.
10. Memonitor pola
nafas: bradypnea,
tachypnea,
hiperventilasi,
respirasi kussmaul,
respirasi cheyne-
stokes.
11. Mempertahankan
pemberian terapi
oksigen dengan nasal
kanul 2 lpm.
2. Selasa, 8 Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu S: -
Januari penyakit tubuh pasien O:
2018 pukul sesering mungkin - KU: Lemah

21
14.55 2. Memonitor IWL - Kesadaran: Apatis
WITA 3. Memoitor warna - GCS:
kulit dan suhu tubuh E = 4 ; V = 3 ; M = 5
4. Memonitor TTV Total GCS = 12
5. Kompres pasien - Vital sign :
pada kening serta  TD = 83/54 mmHg
lipatan paha da  RR = 31 x/menit
aksila  Nadi = 195 x/menit
6. Mengkolaborasikan  Suhu = 39,1 0C
pemberian obat
 MAP = 57 mmHg
penurun panas pada
 SpO2 = 99 %
pasien
- Konjungtiva anemis
7. Mengkolaborasikan
- Badan teraba hangat
dalam pemberian
- Terpasang kompres
cairan intavena.
hangat di kening serta
pelipatan paha dan
aksila.
- infus RL 20 cc/jam
- inj.Antrain, Ceftriaxone
dan Gentamicin
(Intavena)
- IWL = 4,25/jam
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor suhu tubuh
pasien sesering
mungkin
2. Memonitor IWL
3. Memonitor warna dan
suhu kulit
4. Memonitor TTV
5. Mengempres pasien

22
 pada kening serta
lipatan paha dan aksila
6. Mengkolaborasikan
dalam pemberian obat
panas pada pasien
7. Mengkolaborasikan
dalam pemberian
cairan intravena.
3. Selasa, 8 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji adanya S: ibu pasien mengatakan
Januari nutrisi kurang dari alergi susu pasien tidak ada minum
2019 pukul kebutuhan tubuh b.d 2. Pantau perubahan susu sejak di bawa ke
14.55 factor biologis BB rumah sakit.
WITA 3. Monior turgor kulit O:
4. Memantau balance - KU : Lemah
cairan - Kesadaran : Apatis
5. Memberikan susu - GCS :
formula 15 cc/3 jam E = 4 ; V = 3 ; M = 5
melalui NGT jika Total GCS = 12
tidak ada residu - Vital sign :
 TD = 83/54 mmHg
 RR = 31 x/menit
 Nadi = 195 x/menit
 Suhu = 39,10C
 MAP = 57 mmHg
 SpO2 = 99 %
- BB : 6,8 kg
- TB : 62 cm
- turgor kulit > 2 detik
- Pasien terpasang infus
pump RL 20cc/jam
- Balance Cairan = +51,85
- Pasien tampak terpasang
selang NGT

23
- Pemberian susu lewat
selang NGT
- pasien diberi makan
15cc/3jam
- pasien dilakukan kumbah
lambung sebelum
diberikan susu formula
karena banyak residu
berwarna coklat keruh.
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memantau perubahan
BB
2. Memonitor turgor kulit
3. Memonitor balance
cairan
4. Memberikan susu
formula 15cc/3jam
melalui NGT jika tidak
ada residu.

24
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA TANDA
NO. PERKEMBANGAN KET.
TGL KEPERAWATAN TANGAN
1. Rabu, 9 Hipertermia b.d S: - D
Januari penyakit O: I
2019 - KU: Lemah N
pukul - Kesadaran: Apatis A
09.45 - GCS: S
WITA E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12 P
- Vital sign: A
 TD =88/62 mmHg G
 RR = 18 x/menit I

 Nadi = 134 x/menit

 Suhu = 38,6 0C
 MAP = 64 mmHg
 SpO2 = 100%
- Konjungtiva anemis
- Badan teraba hangat
- Terpasang kompres hangat di

25
 kening dan di aksila
- Terpasang syiring pump RL
20cc/jam
- Pasien terlihat gelisah dan
sering menangis
- Terpasang O2 2 Lpm
- Injeksi Dexsamethasol
2x2,5mg dan Antrai
2x50mg
- IWL = 4,25
- Pasien dilakukan
pengambilan darah
- Pasien dilakukan pelepasan
infus pada tangan kanan
dan di pindah ke kaki
kanan.
- Pasien dilakukan
pengambilan pro lumbal
fungsi 20 tetes
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor suhu tubuh pasien
sesering mungkin
2. Memonitor IWL
3. Mengompres pasien pada
kening serta lipatan paha dan
aksila
4. Mengkolaborasikan dalam
pemberian obat panas pada
pasien
5. Mengkolaborasikan dalam
pemberian cairan intravena

26
2. Rabu, 9 Ketidakseimbangan S: - D
Januari nutrisi kurang dari O: I
2019 kebutuhan tubuh b.d - KU: Lemah N
pukul factor biologis - Kesadaran: Apatis A
09.45 - GCS: S
WITA E = 3 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12 P
Vital sign: A
 TD =88/62 mmHg G
 RR = 18 x/menit I

 Nadi = 134 x/menit

 Suhu = 38,6 0C
 MAP = 64 mmHg
 SpO2 = 100%
- BB = 6.8 kg TB = 61 cm
- Turgor kulit kembali < 2 detik
- Pasien terpasang syiring pump
20 cc/jam
- Pasien Nampak terpasang selang
NGT
- Pasien dipuasakan beberapa jam
untuk mengecek residu yang
keluar berwarna coklat keruh
- Pasien terpasang empeng
- pasien dilakukan kumbah
lambung sebelum diberimakan
15cc/3jam
- Pasien nambak gelisah dan
sering menangis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memantau perubahan BB
2. Memonitor turgor kulit

27
 3. Memonitor balance cairan
4. Memberikan susu formula
melalui NGT 15cc/3jam jika
tidak ada residu.
3. Kamis, Hipertemia b.d S:- D
10 penyakit O: I
Januari - KU : Lemah N
2019 - Kesaaran : Apatis A
pukul - GCS : S
15.15 E = 4: V = 3 : M = 5 total : 12
WITA

- Vital Sign
S
 TD = 90/ 62 mmHg
O
 RR = 22 x/menit
R
 Nadi = 102 x/menit
E
 Suhu = 37,6 ⁰C
 SPO2 = 100%
- Konjungtiva tidak anemis
- Terpasang syiring pump
- Terpasang O2 2 Lpm
- Inj.Ceftriaxone dan
Antrain
A : Masalah teratasi
P : Intrvensi di hentikan
(Pasien pindah ruangan)
4. Kamis, Ketidakseimbangan S : Ibu pasien mengatakan pasien
10 nutrisi kurang dari sudah tidak puasa dan tetatur
Januari kebutuhan tubuh b.d minum susu tiap 3 jam sekali serta
2019 factor biologis tidak ada lagi cairan hitang yang
pukul keluar melalui NGT.
15.15 O:
WITA - KU : Lemah

28
 - Kesadaran : Apatis
- GCS :
E = 4 : V = 5 : E = 5 total : 12
- Vital Sign :
 TD = 90/ 62 mmHg
 RR = 22 x/menit
 Nadi = 102 x/menit
 Suhu = 37,6 ⁰C
 SPO2 = 100%
 BB = 6.8 kg TB = 62 cm
- Turgor kulit < 2 detik
- Tidak terdapat residu
pada aliran NGT
- Terpasang syiring pump
20 cc/3jam
- Pasien tidak gelisah
ataupun menangis lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

29