ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF KAMAR OPERASI

DI KAMAR OPERASI

Oleh: Ns. Devi Fatmawati, S.Kep.

I. DEFINISI PERIOPERATIF
Adalah istlah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang
berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Kata “perioperatif” adalah suatu istilah
yang mencangkup tiga fase pembedahan yaitu preoperatif, intraoperatif dan postoperatif.

II. PREOPERATIF

Fase preoperatif dimulai sejak pasien diserahterimakan di kamar terima pasien dan
berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan.
Pada fase ini hal-hal yang perlu dilakukan meliputi:
1) Identifikasi pasien sesuai dengan gelang pasien
2) Serah terima pasien dan lembar transfer pasien dari ruangan ke kamar operasi
3) Handover pasien : Identitas pasien, jenis dan rencana tindakan serta perhatian khusus
4) Memeriksa kelengkapan rekam medis dan status, meliputi:
● Informed concent bedah dan anestesi
● Site mark pasien
● Catatan perkembangan pasien terintegrasi
● Assesmen pra bedah
● Pemeriksaan laboratorium, rontgen, EKG, USG, CT-Scan, dll
5) Memeriksa kembali persiapan pasien, meliputi:
● Puasa (minimal 7-8 jam) bertujuan untuk menghindari aspirasi dan kontaminasi feses
saat pembedahan
● Pencukuran area operasi: dilakukan jika diperlukan saja dan dilakukan sedekat
mungkin dengan waktu operasi (di dalam kamar operasi)
● Pengosongan kandung kencing
● Memeriksa gigi palsu, kontak lensa, perhiasan, cat kuku, peniti, penjepit rambut, lipstik
dll
● Persediaan darah dan sampel
6) Menilai keadaan umum dan TTV (Tekanan darah, nadi, Suhu, Pernapasan, skala nyeri,
Tinggi badan, Berat badan)
7) Riwayat: Alergi obat, operasi sebelumnya
8) Pendidikan kesehatan yang telah diberikan
9) Mendorong pasien kekamar tindakan sesuai jenis pembedahan
10) Memindahkan pasien ke meja operasi

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF

1. Pengkajian
Identitas pasien: Nama, usia, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, diagnosa, nomer
register, jenis tindakan
Keluhan utama
Pemeriksaan fisik:
B1: Breathing/ pernapasan
● Status kepatenan jalan napas
● Pernapasan spontan atau dengan bantuan oksigen (Nasal canul, Rebrithing mask,
NRBM, dll)
● Pola napas (kecepatan, irama, kualitas)
● Bunyi napas (vesikuler, bronko vesikuler)
● Bunyi napas (Ronkhi, wheezing, rales)
● Ekspansi dada (simetris/tidak)
● Retraksi otot inter costae, pernapasan abdomen
B2: Blood (Sirkulasi/kardiovaskuler)
● TTV: tekanan darah, nadi, suhu
● Irama jantung (frekuensi, reguler/tidak)
● Distensi vena jungularis
 ● Capilary Revil Time (CRT): normal < 2 detik
● Bunyi janting (S1 terdengar saat kontraksi jantung/sistol ventrikel akibat
menutupnya katub mitral dan trikuspid, S2 terdengar saat akhir kontraksi ventrikel
akibat penutupan katup pulmonal dan aorta, S3/ gallop terdengar jika terdapat
dilatasi ventrikel., murmur terdengar akibat adanya arus turbukensi darah)
● Nadi perifer (ada/tidak, kualitas kuat/lemah)
● Edema (lokasi dan derajat)
Normal: kembali ≤ 3 detik
Derajat I: kedalaman 1-3mm waktu kembali 3 detik
Derajat II: kedalaman 3-5 mm waktu kembali 5 detik
Derajat III: kedalaman 5-7 mm waktu kembali 7 detik
Derajat IV: kedalaman ≥ 7 mm waktu kembali ≥ 7 detik
B3: Brain (Syaraf)
● Tingkat kesadaran (Eye, Verbal, Motorik)
Eye (membuka mata): spontan (4), dengan rangsang suara (3), dengan rangsang
nyeri (2), tidak membuka mata sama sekali (1)
Verbal : orientasi baik (5), bingung, bicara meracau, disorientasi (4), kata-kata
saja/ bicara tidak jelas/ tidak dalam satu kalimat (3),
bersuara tanpa arti (2), tidak ada respon (1)
Motorrik : mengikuri erintah (6), melokalisir yeri/ menjangkau lokasi nyeri (5),
menghindar/ menarik tubuh menjauhi stimulus (4), fleksi
abnormal/ tangan mengepal (3), ekstensi abnormal dengan
jari abnormal (2), tidak ada respon (1)
● Kaji status psikososial
B4: Bladder (Genitourinaria)
● Urin: jumlah, warna, karakteristik
● Terpasang kateter
● Distensi kandung kemih
● Kemampuan mengeluarkan urin
B5: Bowel (Pencernaan/gastrointestinal)
● Rongga mulut: adanya lesi, mukosa bibir
● Bisisng usus: lakukan pemeriksaan selam 2 menit
● Distensim abdomen
● Nyeri
● Mual muntah
● Pola eliminasi
● Status puasa (7-8 jam)
B6: Bone (Tulang-otot-integumen)
● Warna kulit, suhu, kelembaban, turgor kulit (normal kembali < 3 detik)
● Adanya perubahan warna kulit
● Adanya lesi/luka pada kulit:
● Kekuatan otot
● Kaji adanya deformitas tulang: lokasi dan jenis deformitas
Status lokalis:
Berisi tentang kondisi spesifik pasien sesuai dengan diagnosa medis dan rencana
tindakan operasi yang akan dijalani pasien.
Pemeriksaan penunjang:
Berisi semua hasil pemeriksaan yang sudah dijalani pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas Berhubungan dengan:
● Ancaman terhadap kematian
● Kekhawatiran mengalami kegagalan
● Kurang terpapar informasi

Subyektif obyektif
Gejala Mayor:
 ● Merasa bingung ● Tampak gelisah
● Merasa khawatir dengan akibat ● Tampak tegang
dari tindakan operasi ● Sulit tidur/istirahat
● Sulit berkonsentrasi

Gejala minor: ● Frekuensi napas, nadi, tekanan

● Mengeluh pusing darah meningkat
● Anoreksia ● Diaforesis
● Palpitasi ● Tremor
● Merasa tidak berdaya ● Muka pucat
● Suara bergetar
● Kontak mata buruk
● Sering berkemih
● Berorientasi pada masa lalu

Luaran: Tingkat ansietas

Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) verbalisasi kebingunan 1 2 3 4 5
2) kawatir akibat kondisi
yang dihadapi 1 2 3 4 5
3) perilaku gelisah 1 2 3 4 5
4) perilaku tegang 1 2 3 4 5
5) palpitasi 1 2 3 4 5
6) diaforesis 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

7) Respirasi 1 2 3 4 5
8) Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
9) Tekanan darah 1 2 3 4 5
10) Kontak mata 1 2 3 4 5

2) Risiko cedera
Faktor risiko: ketidakamanan transportasi
Luaran utama: Tingkat cidera
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Kejadian cidera 1 2 3 4 5
2) Luka/ lecet 1 2 3 4 5
3) Ketegangan otot 1 2 3 4 5
4) Fraktur 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Frekuensi napas 1 2 3 4 5
2) Tekanan darah 1 2 3 4 5
3) Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

3. Intervensi
1) Ansietas
a. Persiapan pembedahan
Observasi
 ● Identifikasi kondisi umum pasien (kesadaran, hemodinamik, jenis operasi, jenis
anestesi, penyakit penyerta, pengetahuan tentang tindakan operasi, kesiapan
psikologis)
● Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, BB, EKG, nyeri
Terapeutik
● Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang
● Pastikan pasien puasa minimal 6 jam sebelum pembedahan
● Pastikan kelengkapan dokumen preoperatif
● Transfer pasien dari ruang pre medikasi ke kamar operasi
Edukasi:
● Jelaskan tentang prosedur, waktu dan lamanya operasi
● Jelaskan pemberian obat pre medikasi
● Latih teknik batuk efektif
● Latih teknik megurangi nyeri post operasi ( distraksi, imaginasi terbimbing,
biofeedback. Terapi musik. Relaksasi otot progresif, dll)
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian obat pre medikasi dan profilaksis seblemu pembedahan

2) Risiko cedera
Pencegahan jatuh
Observasi
● Identifikasi faktor risiko jatuh (usia> 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
gangguan penglihatan)
● Monitor kemampuan berpindah pasien
Terapeutik
● Orientasikan ruangan pada pasien
● Pastikan roda tempat tidur pasien dalam kondisi terkunci
● Pasang handrail tempat tidur
● Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
● Tempatkan pasien yang berisiko tinggi jatuh dekat dengan pengawasan perawat
● Pindahkan pasien dari brankart ke meja operasi dengan hati-hati, jika pasien tidak
bisa pindah secara mandiri gunakan patslide untuk memindahkan pasien

III. INTRAOPERATIF
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk kamar bedah dan berakhir saat pasien
dipindahkan ke ruang pemulihan atau ruang perawatan intensif. Hal – hal yang harus
dilakukan pada fase intraoperatif yaitu:
1) Melaksanakan orientasi
● Memberi penjelasan mengenai tenaga, situasi dan peralatan yang ada di kamar
operasi
● Memberikan dukungan mental
2) Menyiapkan Dokumen yang harus diselesaikan perawat dalam fase intra operatif
meliputi:
● Form SSC (Surgical Safety Checklist)
● Laporan Operasi
● Form Monitoring intra anastesi
● Form medik tranfusi darah/produk darah
● Form monitoring tranfusi
● Form pemeriksaan PA/Kultur/Laborat
● Hand Over dalam F6 dan F9 (Lembar Edukasi)
● Asuhan Keperawatan Perioperatif
● Monitoring Anastesi Lokal
● Form berita acara amputan
● Form edukasi
3) Melaksanakan Surgical Safety Checklist (SSC) baik Sign in, Time out, Sign out.
4) Mempersiapkan pasien (mencukur rambut, mencuci area operasi
5) Mengatur posisi sesuai jenis pembedahan
6) Melakukan handling instrumen
7) Membersikan pasien
 8) Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pulih sadar

ASUHAN KEPERAWATAN INTRAOPERATIF

1. Pengkajian
● Identitas: nama, usia, jenis kelamin, umur, tanggal lahir, nomer register, tanggal
pembedahan, nama-nama tim operasi
● Jenis pembiusan
● Penyulit airway (adanya massa, kemampuan buka mulut, jenis leher, gigi palsu)
● Premedikasi sudah dimasukkan atau belum
● Antisipasi perdarahan (siap >1 IV line, persediaan darah)
● ASA (1/2/3/4/5/D)
● Lokasi Kanul IV
● Posisi Operasi
● Posisi Lengan (terlentang/ terlipat)
● Alat Bantu (bantal, penyangga lengan, donat)
● Alat Penghangat (catat waktu mulai dipasang sampai selesai)
● Alat Pelindung (siku, mata, tumit)
● Kateter Urine
● Diathermy lokasi electroda (catat lokasi pemasangan)
● Keadaan kulit (catat sebelum dan sesudah operasi)
● Tourniquet (catat jam dipasang dan selesai, petugas yang memasang dan mengawasi)
● Jenis Antiseptik yang digunakan (iodin, alkohol, savlon, dll)
● Tampon (catat dan laporkan pemasangan tampon)
● Cairan Irigasi
● Jumlah Kehilangan Darah
● Pemakaian Implant
● Pemakaian Sinar X
● Penggunaan Drain (Redon, rectal tube, blood set,dll)
● Dressing
● Adakah kontaminasi Area operasi (feses, urin)
● Spesimen (PA, kultur, dll)

2. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko infeksi area pembedahan (Nanda, 2018)
Faktor risiko: alkoholisme, obesitas, merokok
Populasi berisiko:
● Suhu dingin di kamar operasi
● Jumlah personil berlebihan selama prosedur bedah
● Peningkatan pajanan lingkungan terhadap patogen
● Nilai status kesehatan fisik menurut American Society of Anesthesiologist
(ASA) tidak optimal yaitu ≥2
Kondisi terkait:
● Durasi pembedahan
● Profilaksis antibiotik tidak adekuat
● Profilaksis antibiotik tidak efektif
● Infeksi pada area pembedahan lain
● Prosedur invasif
● Tipe anestesi
● Tipe prosedur bedah
● Penggunaan implan/ protese
2) Nyeri akut
Berhubungan dengan: agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Kondisi terkait: pembedahan
Subyektif obyektif
Gejala Mayor:
● Tampak meringis
 ● Mengeluh nyeri ● Bersikap protektif
(waspada/menghindari nyeri)
● Gelisah
● Frekuensi nadi meningkat
● Sulit tidur

Gejala minor: ● Frekuensi tekanan darah

● Tidak ada meningkat
● Pola napas berubah
● Diaforesisi
● Berfokus pada diri sendiri

Luaran utama: Tingkat nyeri

Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
2) Meringis 1 2 3 4 5
3) Protektif 1 2 3 4 5
4) Gelisah 1 2 3 4 5
5) diaforesis 1

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Tekanan darah 1 2 3 4 5
2) Nadi 1 2 3 4 5
3) Pola napas 1 2 3 4 5
4 5

Luaran tambahan: kontrol nyeri

Kriteria hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat

6) Melapotkan nyeri 1 2 3 4 5
terkontrol 1 2 3 4 5
7) Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali onset nyeri 1 2 3 4 5
8) Mengenali penyebab
nyeri
9) Kemampuan
menggunakan teknik
non farmakologis

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

1) Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
2) Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5

3) Risiko aspirasi (Nanda, 2018)

Faktor risiko: Hambatan untuk mengangkat bagian atas tubuh
Kondisi terkait: pembedahan leher, pembedahan mulut
NOC: Pencegahan aspirasi
Kriteria hasil Tidak Jarang Kadang-ka Jarang Dilakuka
pernah dilakukan dang dilakukan konsisten
dilakukan dilakukan

1) Mengidentifikasi faktor 1 2 3 4 5
risiko
 2) Menghindari faktor 1 2 3 4 5
risiko

NOC:Status pernapasan: kepatenan jalan napas

Kriteria hasil Sangat Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat

1) Tersedak 1 2 3 4 5
2) Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
3) Pernapasan cuping 1 2 3 4 5
hidung
4) Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5
5) Batuk 1 2 3 4 5
6) Dispnea 1 2 3 4 5
7) Akumulasi sputum 1 2 3 4 5

4) Risiko perdarahan
Faktor risiko: tindakan pembedahan
Kondisi terait: tindakan pembedahan
Luaran utama: tingkat perdarahan
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Perdarahan intra 1 2 3 4 5
operasi

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Tekanan darah 1 2 3 4 5
2) Denyut nadi apikal 1 2 3 4 5
3) Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Luaran tambahan: Status sirkulasi

Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Pucat 1 2 3 4 5
2) Akral dingin 1 2 3 4 5
3) Sinkop 1 2 3 4 5
4) Distensi vena 1 2 3 4 5
jungularis

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik 1 2 33 4 5
2) Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolik 4 5
3) Mean arteri presure
(MAP)
4) Pengisian kapiler

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

1) Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
 2) Output urine 1 2 3 4 5
3) Saturasi oksigen 1 2 3 4 5

5) Risiko syok
Faktor risiko: kekurangan volume cairan, sepsis
Kondisi klinis terkait: perdarahan, sepsis
Luaran utama: tingkat syok
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

5) Pucat 1 2 3 4 5
6) Akral dingin 1 2 3 4 5
7) Konfusi 1 2 3 4 5
8) Letargi 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik
2) Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolik
3) Mean arteri presure 1 2 3 4 5
(MAP)
4) Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
5) Tekanan nadi 1 2 3 4 5
6) Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
7) Frekuensi napas 1 2 3 4 5

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

1) Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
2) Output urine 1 2 3 4 5
3) Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
4) Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5

6) Risiko hipovolemia
Faktor risiko: kehilangan cairan secara aktif
Kondisi klinis terkait: perdarahan
Luaran utama: status cairan
Kriteria hasil Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik

1) Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
2) Tekanan darah 1 2 3 4 5
3) Tekanan nadi 1 2 3 4 5
4) Membran mukosa 1 2 3 4 5
5) Distensi vena 1 2 3 4 5
jungularis (JVP)
6) Kadar HB 1 2 3 4 5
7) Kadar HT 1 2 3 4 5
8) Suhu tubuh 2 3 4 5

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

1) Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
 2) Output urine 1 2 3 4 5
3) Turgor kulit 1 2 3 4 5
4) Pengisian vena 1 2 3 4 5

7) Risiko cedera akibat posisi perioperatif (Nanda, 2018)

Faktor risiko: gangguan sensorik/persepsi akibat anestesi
NOC: Keparahan cidera fisik
Kriteria hasil Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
berat

1) Lecet pada kulit 1 2 3 4 5

2) Memar 1 2 3 4 5
3) Luka gores 1 2 3 4 5
4) Luka bakar 1 2 3 4 5
5) Ekstremitas keseleo 1 2 3 4 5
6) Fraktur ekstremitas 1 2 3 4 5
7) Fraktur pelvis 1 2 3 4 5
8) Gangguan imobilitas 1 2 3 4 5
9) Penurunan tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
10) Perdarahan 1 2 3 4 5
11) trauma perut

8) Risiko mata kering (Nanda, 2018)

Faktor risiko: Paparan AC, kelembaban rendah
Kondisi terkait; GCS < 6, intubasi, Ventilasi mekanis

NOC: Kontrol risiko: mata kering

Kriteria hasil Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
berat

1) Penurunan produksi 1 2 3 4 5
air mata
2) Kelopak mata tidak 1 2 3 4 5
sepenuhnya menutup
3) Kemerahan pada 1 2 3 4 5
selaput mata
4) Air mata berlebihan 1 2 3 4 5
5) Mata nyeri 1 2 3 4 5
6) Sensitif terhadap 1 2 3 4 5
cahaya

9) Risiko jatuh
Faktor risiko: efek agen farmakologi (sedasi, anestesi umum)
Luaran Utama: Tingkat jatuh
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

7) Kejadian cidera 1 2 3 4 5
8) Luka/ lecet 1 2 3 4 5
9) Ketegangan otot 1 2 3 4 5
10) Fraktur 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Respirasi 1 2 3 4 5
2) Frekuensi nadi 1 2 33 4 5
 3) Tekanan darah 1 2 3 4 5
4 5

10) Risiko hipotermi perioperatif (Nanda 2018)

faktor risiko:
● Transfer panas berlebihan
● Transfer panas konvektif berlebihan
● Transfer panas radiatif berlebihan
● Suhu lingkungan rendah
Populasi beresiko: Nilai klasifikasi status ASA >1, berat badan rendah, suhu pra eprasi
rendah (<36oC)
Kondisi terkait:
● prosedur bedah,
● kombinasi anestesi umum dan regional
Luaran utama: Termoregulasi
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) menggigil 1 2 3 4 5
2) kulit merah 1 2 3 4 5
3) kejang 1 2 3 4 5
4) akrosianosis 1 2 3 4 5
5) pucat 1 2 3 4 5
6) takikardi 1 2 3 4 5
7) takipnea 1 2 3 4 5
8) dasar kuku sianosis 1 2 3 4 5
9) hipoksia 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) suhu tubuh 1 2 3 4 5
2) suhu kulit 1 2 3 4 5
3) pengisian kapiler 1 2 3 4 5
4) Tekanan darah 1 2 3 4 5

3. Intervensi
1) Risiko infeksi area pembedahan (Nanda, 2018)
NIC:
● Memberikan selimut atau blanket penghangat pada pasien selama prosedur operasi
● Membatasi jumlah personil di dalam kamar operasi
● Tidak keluar masuk kamar operasi jika tidak diperlukan
● Membatasi lalu lintas petugas di area pembedahan
● Menjaga suhu dan kelembaban udara kamar operasi secara periodik (suhu ideal
kamar operasi yaitu 22oC-27oC dan kelembaban 40%-60%)
● Memberikan antibiotik profilaksis <60 menit sebelum operasi
● Mencuci area operasi menggunakan sabun antiseptik sebelum dilakukan
pembedahan
● Melakukan handling instrumen sesuai SPO
● Melakukan penanganan implant yang akan dipasang terhapat pasien sesuai SPO

2) Nyeri akut
Intervensi:Pemberian analgesik
Observasi
● Identifikasi karakteristik nyeri (pencetus, kualitas, lokasi, intensitasn frekuensi,
durasi)
● Identifkasi riwayat alergi obat
 ● Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (narkotik, non-narkotik atau NSAID)
disesuaikan dengan tingkat keparahan nyeri
● Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
● Monitor efektifitas analgesik
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik sesuai indikasi

3) Risiko aspirasi (Nanda, 2018)

Intervensi: Pencegahan aspirasi
Observasi:
● Monitor tingkat kesadaran, batuk, mual, muntah, kmampuan menelan
● Monitor status pernapasan
● Monitor bunyi napas
Terapeutik
● Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
● Lakukan penghisapan jalan napas jika produksi sekret meningkat
● Pertahankan kepatenan jalan napas (pastikan posisi ETT tidak bergeser dan
berikan posisi head tilt chin lift)
● Pertahankan pengembangan balon ETT dan cek secara berkala selama prosedur
operasi
● Miringkan posisi kepala jika pasien muntah

4) Risiko perdarahan
Intervensi: Perawatan area insisi
Intervensi: Pencegahan perdarahan
Observasi
● Monitor tanda dan gejala perdarahan
● Monitor hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
● Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
● Hentikan tindakan manipulatif jika terjadi perdarahan (insisi, menggosok dengan
kasa pada area yang perdarahan) sampai perdarahan teratasi
● Lakukan suctioning perdarahan untuk mengeksplorasi sumber perdarahan
(suctioning hanya pada darah yang menggenang bukan tepat pada pembuluh darah
yang terbuka)
● Lakukan handling instrumen perawatan perdarahan dengan benar
● Tekan titik perdarahan menggunakan kasa kering

● Rawat perdarahan menggunakan coating koagulan dan atau ikat/ jahit pembuluh
darah yang terbuka menggunakan benang pembuluh darah jika pembuluh darah
besar.
● Rawat perdarahan dengan cara ditekan bukan di gosok
Kolaborasi:
● Koleborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
● Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
● Kolaborasi pemberian cairan resusitasi, jika perlu
NIC: Pengurangan perdarahan: luka
● Gunakan tekanan manual pada area perdarahan atau area yang berpotensi
perdarahan
● Gunakan instrumen (klem hemostatik) untuk menjepit pembuluh darah yang besar
● Elevasi area perdarahan
● Lakukan irigasi dengan cairan es jika diperlukan
● Monitor karakter dari bekuan darah
● Monitor nadi di bagian distal area perdarahan

5) Risiko syok
Intervensi: Pemantauan cairan
observasi
● Monitor frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan darah
 ● Monitor waktu pengisian kapiler
● Monitor elastisitas dan turgor kulit
● Monitor jumlah dan warna urin
● Monitor intake dan output pasien selama pembedahan
● Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( nadi meningkat, teraba lemah, tekanan darah
menurun, turgor menurun, membran mukosa kering, volume urin turun, warna urin
pekat, haus, lemah, penurunan kesadaran)
● Dokumentasikan hasil pemantauan
● Hentikan prosedur pembedahan jika pasien mengalami tanda-tanda syok, lanjutkan
jika hemodinamik pasien sudah membaik

6) Risiko hipovolemia
Intervensi: Manajemen hipovolemia
Observasi
● Periksa tanda-tanda hipovolemia (nadi meningkat, teraba lemah, tekanan darah
menurun, turgor menurun, membran mukosa kering, volume urin turun, warna urin
pekat, haus, lemah, penurunan kesadaran)
Terapeutik
● Hitung kebutuhan cairan
● Berikan posisi modified trendelenburg
● Pertahankan kepatenan IV line
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (NaCl 0,9%, RL)
● Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (Dextrose 2,5%, NaCl 0,4%)
● Kolaborasi pemberian cairan IV koloid (albumin, Plasmanat)

7) Risiko cedera akibat posisi perioperatif (Nanda, 2018)

NIC: Pengaturan posisi: intraoperatif
● Kaji ulang ROM pasien dan kestabilan sendi
● Periksa sirkulasi perifer dan status neurologis
● Cek keutuhan kulit sebelum dan sesudah pembedahan
● Kunci roda pada meja operasi
● Tentukan jumlah petugas yang sesuai untuk memindahkkan pasien
● Topang kepala dan leher ketika memindahkan pasien
● Koordinasikan pemindahan dan pengaturan posisi sesuai dengan tingkat anestesi
atau tingkat kesadaran pasien
● Jaga kepatenan infus, kateter dan sirkuit alat bantu napas
● Lindungi mata dengan tepat
● Gunakan alat bantu untuk menopang bagian tubuh yang tepat
● Pertahankan kesejajaran tubuh dengan tepat
● Pasang matras atau bantalan yang sesuai terutama pada area yang tertekan
● Berikan posisi yang sesuai dengan tidkana operasi yang akan dilakukan (supinasi,
pronasi, lateral, lumbotomi, lititomi, dll)
● Berikan bantalan atau hindari penekanan pada nervus superfasial
● Atur meja operasi sesuai kebutuhan
● Monitor posisi dan traksi alat ayang sesuai
● Monitor posisi selama tindakan operasi
● Catat posisi pasien dan alat-alat yang digunakan

8) Risiko mata kering (Nanda, 2018)

NIC: Pencegahan mata kering
● Menghindari cedera pada mata
● Menggunakan tetes mata atau salep mata
● Menggunakan pelindung mata
● Menggunakan pelembab mata untuk mengurangi evaporasi
● Pastikan perekat endotrakeal tidak terlalu kencang sehingga menekan mata pasien
● Beri salep mata sebelum operasi dimulai
● Tutup mata menggunakann bahan yang aman tahan air (tansparan dressing dengan
pad atau plester hipoalegenik )
 ● Pastikan mata pasien selalu tertutup selama prosedur operasi
● Gunakan bahan yang tidak mengandung alkohol pada saat disinfeksi area operasi
dan segera bilas menggunakan cairan NaCl 0,9% atau aquades setelah prosedur
desinfeksi
● Monitor adanya tanda-tanda kerusakan mata (rasa terbakar, kemerahan, keluar
cairan berlebih, sulit membuka mata, nyeri, penurunan penglihatan)

9) Risiko jatuh
Pencegahan jatuh
Observasi
● Identifikasi faktor risiko jatuh (usia> 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
gangguan penglihatan)
● Monitor kemampuan berpindah pasien
● Monitor posisi pasien selama prosedur operasi
Terapeutik
● Pastikan roda meja operasi pasien dalam kondisi terkunci
● Atur tempat tidur mekanis pada posisi yang sesuai
● Lakukan fiksasi pada pasien sesuai kebutuhan
● Pindahkan pasien dari meja operasi ke brankart dengan hati-hati, jika pasien tidak
bisa pindah secara mandiri gunakan patslide untuk memindahkan pasien
● Koordinasikan pemindahan dan pengaturan posisi sesuai dengan tingkat anestesi
atau tingkat kesadaran pasien
● Tentukan jumlah petugas yang sesuai untuk memindahkkan pasien

10) Risiko hipotermi perioperatif

Intervensi: Manajemen hipotermia
Observasi
● Monitor suhu tubuh
● Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia ( Ringan: takipnea, disartria, menggigil,
hipertensi, diuresis,: Sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagolopati, refleks
menurun,: Baerat: oliguri, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
● Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan)
● Ganti pakaian atau linen yang basah
● Usahakan seminimal mungkin tumpahan cairan pada linen pasien selama
prosedur operasi
● Lakukan penghangatan pasif (selimut hangat menutupi kepala dan tangan atau
area yang dilakukan tindakan operasi
● Lakukan penghangatan aktif eksternal (kompers hangat, botol hangat, blanket
warmer, airbag warmer)
● Lakukan penghangatan internal (infus dengan cairan hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal dengan cairan hangat)

IV. POST OPERATIF

Fase paska operatif dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan (recovery room) atau
ruang intensif dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruangan atau perawatan intensif. Hal-hal
yang dilakukan selama fase paska operatif bertujuan untuk:
● Mengawasi kondisi pasien selama pemulihan (Tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, skala
nyeri, tingkat kesadaran)
● Mencegah dan mengatasi timbulnya komplikasi akibat tindakan pembedahan atau
pembiusan
● Segera mengatasi komplikasi yang timbul akibat tindakan pembedahan atau pembiusan
a. Langkah-langkah di ruang pulih sadar meliputi :
● Mempertahankan jalan nafas dengan ekstensi kepala
● Mengawasi tingkat kesadaran pasien berdasarkan Skoring Alderet Paska
Anesthesi
● Memberikan Oksigenasi bila perlu
● Mengukur tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan sampai keadaan stabil
● Melaksanakan perawatan pasien yang terpasang infus
 ● Mengukur dan mencatat produksi urine tiap jam
● Mengukur cairan yang masuk dan keluar
● Mengawasi warna dan kelembapan kulit
b. Dokumen yang harus di selesaikan dalam fase preoperatif meliputi :
● Lembar Serah terima pasien
● Lembar transfer pasien dari kamar operasi ke ruangan
● Handover pasien : handover PA, jaringan amputan dan kultur jaringan
● Handover dalam F9 (Lembar Edukasi)

ASUHAN KEPERAWATAN POSTOPERATIF

1. Pengkajian
● Biodata
● Diagnosis Post Operasi
● Tindakan Operasi
● Data Pengecekan
● Informed Consent
● Laporan Bedah
● Laporan Anestesi
● Hasil penunjang yang diserahkan
● Gigi palsu atau benda berharga lainnya, berupa: tidak ada
● Sisa obat yang diserahkan perawat ruangan
● Jaringan tubuh/sisa spesimen :
● Darah yang tersisa di Bank Darah
● Penjelasan tentang Operasi yang dilakukan dan jenis anestesi
● Pengiriman jaringan ke Laboratorium PA
● Pengiriman Kultur / pus / darah / cairan
● Pemeriksaan Lab di RR :
● Peralatan medis yang sedang dipakai :
● Penjelasan tentang KU / Kelainan pasien selama di RR
● Kondisi pasien, kaki klien masih belum terasa dan belum dapat bergerak,
kesadaran compos mentis, verban post op tidak merembes.
● Kolaborasi Post operasi dokter anestesi
● Kolaborasi Post operasi dokter bedah
● Alderete Score

2. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko aspirasi
Faktor risiko:
● Penurunan reflek muntah dan atau batuk
● Pembedahan leher, mulut, wajah
NOC: pemulihan pembedahan: segera setelah operasi
Kriteria hasil Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup sedang ringan deviasi
norma besar dari
normal

1) Kepatenan jalan napas 1 2 3 4 5

2) Laju penapasan 1 2 3 4 5
3) Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
4) Refels muntah 1 2 3 4 5

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada

berat

1) Mual 1 2 3 4 5
2) Muntah 1 2 3 4 5

2) Risiko jatuh
 Faktor risiko: kondisi paska operasi
Luaran utama: Tingkat jatuh
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Jatuh dari tempat tidur 1 2 3 4 5

2) Jatuh saat berdiri 1 2 3 4 5
3) Jatuh saat duduk 1 2 3 4 5
4) Jatuh saat berjalan 1 2 3 4 5
5) Jatuh saat dipindahkan 1 2 3 4 5

3) Ketidakefektifan pola nafas

Berhubungan dengan:
● Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas, keletihan otot pernapasan)
● Efek obat farmakologis (anestesi)
Luaran utama: Pola napas
Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

1) Dispnea 1 2 3 4 5
2) Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu napas
3) Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi
4) Pernapasan cuping 1 2 3 4 5
hidung

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Frekuensi napas 1 2 3 4 5
2) Kedalaman napas 1 2 3 4 5

4) Nyeri akut
Berhubungan dengan: agen pencedera fisik (prosedur operasi)
Kondisi terkait: pembedahan
Subyektif obyektif
Gejala Mayor:
● Mengeluh nyeri ● Tampak meringis
● Bersikap protektif
(waspada/menghindari nyeri)
● Gelisah
● Frekuensi nadi meningkat
● Sulit tidur

Gejala minor: ● Frekuensi tekanan darah

● Tidak ada meningkat
● Pola napas berubah
● Diaforesisi
● Berfokus pada diri sendiri

Luaran utama: Tingkat nyeri

Kriteria hasil Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun

3) Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
4) Meringis 1 2 3 4 5
5) Protektif 1 2 3 4 5
6) Gelisah 1
 7) diaforesis 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

1) Tekanan darah 1 2 3 4 5
2) Nadi 1 2 3 4 5
3) Pola napas 1 2 3 4 5
4 5

Luaran tambahan: kontrol nyeri

Kriteria hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat

8) Melapotkan nyeri 1 2 3 4 5
terkontrol 1 2 3 4 5
9) Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali onset nyeri 1 2 3 4 5
10) Mengenali
penyebab nyeri
11) Kemampuan
menggunakan teknik
non farmakologis

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

3) Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
4) Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5

3. Intervensi
1) Risiko aspirasi
Intervensi: Perawatan paska anestesi
Observasi
● Monitor fungsi respirasi (kepatenan jalan napas, frekuensi napas, saturasi oksigen)
● Monitor fungsi kardiovaskuler (frekuensi nadi, tekanan darah,EKG)
● Monitro fungsi neurovaskuler (pulsasi, motorik, sensorik)
● Monitor tingkat kesadaran
● Monitor suhu tubuh
● Monitor status cairan
● Monitor nyeri
● Monitor mual dan muntah
● Monitor keluaran dan pengosongan urin
● Monitor drainage dan perdarahan
Terapeutik
● Sesuaikan tinggi tempat tidur pasien. Sesuai kebutuhan
● Hangatkan tubuh pasien (beri selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk
mencegah hipotermi/ menggigil
● Berikan stimulasi verbal/ taktil, jika perlu
● Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
● Berikan oksigen
● Miringkan kepala pasien ketika muntah
Edukasi
● Latih napas dalam dan batuk efektif
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian antiemetik
● Kolaborasi pemberian meperidine untuk mencegah menggigil paska anestesi

2) Risiko jatuh
 Pencegahan jatuh
Observasi
● Identifikasi faktor risiko jatuh (usia> 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
gangguan penglihatan)
● Monitor kemampuan berpindah pasien
Terapeutik
● Orientasikan ruangan pada pasien
● Pastikan roda tempat tidur pasien dalam kondisi terkunci
● Pasang handrail tempat tidur
● Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
● Tempatkan pasien yang berisiko tinggi jatuh dekat dengan pengawasan perawat
● Pindahkan pasien dari brankart ke meja operasi dengan hati-hati, jika pasien tidak
bisa pindah secara mandiri gunakan patslide untuk memindahkan pasien
`
3) Ketidakefektifan pola nafas
NIC: Manajemen jalan napas
● Kaji bunyi napas, frekuensi napas, kedalaman, produksi sputum sesuai dengan
indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif.
● Monitor saturasi O2 dengan oksimeter
● Monitor hasil gas darah
● Monitor kadar elektrolit
● Monitor status mental (tingkat kesadaran)
● Tingkatkan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen.
● Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut.
● Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan
adanya bunyi napas tambahan.
● Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan.
● Berikan terapi O2

4) Nyeri akut
Intervensi: Pemberian analgesik
Observasi
● Identifikasi karakteristik nyeri (pencetus, kualitas, lokasi, intensitasn frekuensi,
durasi)
● Identifkasi riwayat alergi obat
● Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (narkotik, non-narkotik atau NSAID)
disesuaikan dengan tingkat keparahan nyeri
● Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
● Monitor efektifitas analgesik
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik sesuai indikasi
Intervensi: Manajemen nyeri
Observasi
● Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, an faktor-faktor presipitasi
● Identifikasi skala nyeri
● Identifikasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
● Edukasi klien teknik nafas dalam
● Kolaborasi pemberian terapi analgesic
● Monitor keefektifan pemberian terapi farmakologi
● Monitor keefektifan terapi komplementer yang sudah diberikan
● Monitor efek samping pemberian analgesik
Terapeutik
● Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (napas dalam, terapi musik,
imajinasi terbimbing, distraksi, dll)
● Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu, pencahayaan, kebisingan)
● Fasilitasi istirahat dan tidur pasien
● Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 ● Jelaskan strategi meredakan nyeri
● Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
● Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
● Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
● Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

V. DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Prof.Dr.Budi A., dkk. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.
Nurjannah, Intansari, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), edisi keenam.
Elsevier.
Nurjannah, Intansari, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), edisi kelima.
Elsevier.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Diagnosis
Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.