Formulir Pemantauan Program

Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

TW - Lalu Bulan : Januari Bulan : Februari

Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Dapat
Jml Minggu I II III IV V I
TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JUMLAH :

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
auan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan :
Tahun :

Bulan : Februari Bulan : Maret TW - Ini TOTAL

Minggu Minggu
Jml
Jml Jml Dapat Jml
II III IV V I II III IV V Dapat
Minggu TTD Minggu
TTD

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 KATEGORI
persentase mendapat TTD

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

24 25 26
 Formulir Pemantauan Program
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

TW - Lalu Bulan : April Bulan : Mei

Minggu Minggu
No. Nama
Jml Dapat
Jml Minggu I II III IV V I
TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JUMLAH :

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
auan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan :
Tahun :

Bulan : Mei Bulan : Juni TW - Ini TOTAL

Minggu Minggu
Jml
Jml Jml Dapat
II III IV V I II III IV V Dapat Jml Minggu
Minggu TTD
TTD

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 KATEGORI
persentase mendapat TTD

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

24 25 26
 Formulir Pemantauan Program T
Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

TW - Lalu Bulan : Juli Bulan : Agustus

Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Dapat
Jml Minggu I II III IV V I
TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 JUMLAH :

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
auan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Triwulan :
Tahun :

Bulan : Agustus Bulan : September TW - Ini TOTAL KATEGORI

Minggu Minggu persentase mendapa
Jml
Jml Jml Jml Dapat
II III IV V I II III IV V Dapat ≤ 50 %
Minggu Minggu TTD
TTD

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 KATEGORI
persentase mendapat TTD

51 - 80 % ≥ 81%

25 26
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah
Kelas : Triwulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

TW - Lalu Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember TW - Ini

Minggu Minggu Minggu
No. Nama Remaja Putri
Jml Minggu Jml Dapat I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jml Jml Dapat
TTD Minggu TTD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30
JUMLAH :

Keterangan:
Kolom minggu diisi dengan angka satu (1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang (x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip (-) jika remaja putri belum terdaftar disekolah tersebut
Catatan :
m TTD Remaja Putri di Sekolah

TOTAL KATEGORI
persentase mendapat TTD

Jml Minggu Jml Dapat ≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81%

TTD

22 23 24 25 26