Form Manual Aplikasi ASIK PTM

No Kategori
1 NIK :
2 Nama :
3 Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 No Telepon :
6 Status Pernikahan :
7 Alamat :
8 No RW :
9 No RT :
10 Provinsi :
11 Kabupaten/kota :
12 Kecamatan :
13 Kelurahan :
14 Pekerjaan :

Prototype Screening PTM

Riwayat Penyakit Keluarga
1 Penyakit Diabetes : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
2 Penyakit Hipertensi : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
3 Penyakit Jantung : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
4 Penyakit Stroke : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
5 Penyakit Kanker : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
6 Thalasemia : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu

Riwayat Penyakit Pribadi

1 Penyakit Diabetes : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
2 Penyakit Hipertensi : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
3 Penyakit Jantung : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
4 Penyakit Stroke : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
5 Penyakit Asma : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
6 Kolesterol tinggi : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
7 PPOK : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
8 Thalasemia : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
9 Lupus : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
10 Gangguan Penglihatan : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
11 Gangguan Pendengaran : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
12 Gangguan Mental : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
13 Gangguan Emosional : 1.Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
14 Disabilitas (fisik/Netra) : 1. Fisik 2. Netra 3. Tuli 4. Tidak tahu

Faktor Resiko
1 Intensitas Merokok : 1. Tidak merokok 2. < 20 bks/ Tahun 3. 20-30 bks/ tahun 4. >30 bks/Tahun
Peserta terpapar rokok 1 bulan 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
2 terakhir :
3 Tambah gula 4 sdm dalam sehari : 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
4 Gunakan garam pada makanan > 1 : 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
sdt dalam sehari
5 Konsumsi makanan yang diolah : 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
dengan minyak/margarin > 5 sdm
per hari
6 Makan sayur dan buah kurang dari : 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
5 porsi sehari
7 Melakukan aktivitas fisik : 1.Tidak 2. < 30 mnt perhari 3. > 30 mnt perhari
8 Konsumsi Alkohol dalam 1 bulan : 1. Tidak 2. Ya, Kadang2 3. Ya, Setiap Hari
terakhir

Dinas Kesehatan Kab Musi Rawas Utara I Bidang P2P I Seksi PTM Created by Imamwp
 Pemeriksaan Kesehatan 1
Antropometri
1 BB :
2 TB :
3 Lingkar perut :
4 Tekanan Darah :
Pemeriksaaan Kesehatan 2
Pemeriksaan Mata
1 Visus mata kanan : 1. < 6 2. > 6 3. Tidak diperiksa
2 Katarak mata kanan : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
3 Glukoma mata kanan : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
4 Retinopati Mata Kanan : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
5 Visus mata kiri : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
6 Katarak mata kiri : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
7 Glukoma mata kiri : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
8 Retinopati Mata Kiri : 1. Tidak 2. Ya 3. Tidak diperiksa
Pemeriksaan Telinga
1 Tajam Pendengaran Telingan Ka : 1. Normal 2. Tidak Normal 3. Tidak diperiksa
2 Presbikusis telingan ka : 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
3 Serumen telingan ka : 1. ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
4 Congek/nanah telinga ka : 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
5 Tajam Pendengaran Telingan Ki : 1. Normal 2. Tidak Normal 3. Tidak diperiksa
6 Presbikusis telingan ki : 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
7 Serumen telingan ki : 1. ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
8 Congek/nanah telinga ki : 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak diperiksa
Pemeriksaan Kesehatan 3
1 Gula darah sewaktu (mg/dl) :
2 Gula darah puasa (mg/dl) :
3 Gula darah 2 jam pp (mg/dl) :
4 HbA1C (%) :
5 Kolesterol total (mg/dl) :
6 HDL (mg/dl) :
7 LDL (mg/dl) :
8 Trigliseride (mg/dl) :
9 asam urat (mg/dl) :
Berikan edukasi tentang aktivitas fisik :
Diagnosa 1 :
Diagnosa 2 :
Diagnosa 3 :
Rujukan ke Rumah Sakit :
Tanggal Pemeriksaan : Desa …………………………… Kecamatan………………………
Petugas Pemeriksa Petugas Entri Aplikasi ASIK

……………………………………………………………… ……………………………………………………………….

Dinas Kesehatan Kab Musi Rawas Utara I Bidang P2P I Seksi PTM Created by Imamwp