FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :.......................
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT: ……………………..

Nama : Yosua Fernanda Tanda Tangan

NIM : 102015162 ...........................

dr. Pembimbing / Penguji: dr. Joni, Sp. OG

...........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. D
Umur : 24 tahun Umur : 30 tahun
Pendidikan : Kuliah Pendidikan : Kuliah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Lontar raya, Jakarta Barat Alamat: Jl. Lontar raya, Jakarta Barat

I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis tanggal 20 Januari 2021 pukul 10.00.

1. Keluhan Utama
Cairan jernih keluar secara pervaginam sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 20 Januari 2021, berusia 24 tahun G1P0A0,
mengeluh ada cairan keluar dari vaginanya sejak 6 jam yang lalu SMRS. Cairan yang keluar
dirasakan terus menerus, dan makin lama makin banyak sehingga menyebabkan pasien datang ke
rumah sakit.
Pasien juga mengeluh karena semenjak ada cairan yang keluar melalui vaginanya menyebabkan
pasien menjadi mulas hilang timbul, dengan intensitas jarang tetapi tidak diiringi rasa ingin
mengejan. Pasien menyangkal adanya lendir bercampur darah pervaginam. Pasien menyangkal
adanya demam, BAK dan BAB baik, Pasien juga menyangkal adanya keluhan pandangan kabur
maupun nyeri ulu hati. Pasien sebelum dan saat hamil mengaku tidak memiliki penyakit lain,
seperti hipertensi, diabetes, kelainan jantung, alergi, dan kelainan ginjal.
Pasien telah melakukan pemeriksaan antenatal sebanyak dua kali, yaitu pada trimester I,
trimester II, hasil sesuai usia kehamilan dan tanpa keluhan. Gerakan janin masih dirasakan aktif
oleh ibu. Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien, Pasien
tidak ada riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol.

3. Riwayat Haid
Haid pertama : Umur 12 tahun.
Siklus : Teratur, 3 – 4 hari/bulan.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 5 Mei 2020
Usia Kehamilan Saat Ini : 37 minggu 1 hari
Tafsiran Partus : 12 Febuari 2021

4. Riwayat Perkawinan
Kawin : Sudah
Kawin : 1 kali, dengan suami sekarang sudah 1 tahun

5. Riwayat Obstetrik
G1 : Hamil saat ini

6. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien tidak melakukan program keluarga berencana.

7. Hal-hal lain:
o Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Saluran Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-)Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

o Riwayat Keluarga
Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Tidak diketahui Laki – laki Meninggal Tidak diketahui

Kakek (dari ibu) Tidak diketahui Laki – laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua

Ayah 70 tahun Laki – laki Sehat -

Ibu 65 tahun Perempuan Sehat -

Saudara 21 tahun (adik) Laki – laki Sehat -

o Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Diabetes 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 
Lain (Sebutkan) 

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan pada tanggal 20 Januari 2021 pukul 10.15
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
Keadaan Gizi : Berlebih IMT : 23,4
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 20x/menit Nadi : 80x/menit
Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo Matang Effloresensi :-

Jaringan Parut :- Pigmentasi :-

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering: Lembab

Suhu Raba : Hangat Keringat : Umum

Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Turgor : Baik Ikterus :-

Lapisan Lemak : Merata Edema :-

Kelenjar Limfe

Submandibula : Tidak teraba perbesaran

Leher : Tidak teraba perbesaran

Supraklavikula : Tidak teraba perbesaran

Ketiak : Tidak teraba perbesaran

Lipat paha : Tidak teraba perbesaran

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang

Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam, lebat, dan panjang

Trauma :-

Nyeri pada Sinus : -

Mata

Kelopak : Normal Sekret : -

Lensa : Jernih Konjungtiva: Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Telinga

Bentuk : Normotia Perdarahan :-

Lubang : Lapang Cairan :-

Trauma :-

Hidung

Sekret :- Deviasi septum: -

Nyeri :-

Mulut/Gigi

Bibir : Lembab Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan: -

Gigi geligi : Tidak ada caries Trismus :-

Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak tampak kelainan

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

 Kelenjar Tiroid : Tidak teraba perbesaran

Kelenjar Limfe : Tidak teraba perbesaran

Dada

Bentuk Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal dan tidak tampak kelainan.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra

Perkusi :Batas atas: ICS III linea sternalis kiri

Batas pinggang jantung: ICS IV linea parasternalis kiri

Batas kanan: ICS IV line sternalis kanan

Batas kiri: ICS VI 2 jari lateral linea midclavicularis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Punggung

Tidak tampak kelainan.

Ekstremitas Superior

Tidak tampak kelainan.

 Ekstremitas Inferior

Edema : +/+ pada tungkai bawah.

Refleks Patella : +/+

Pertumbuhan Rambut

Kumis :-

Ketiak : normal

Pubis : normal

2. Payudara
Bentuk : Simetris, Puting susu menonjol
Pembuluh Darah : Tidak terdapat vena kolateral
Sekret : +, colostrum
Nyeri Tekan :-
Benjolan :-
Lesi :-

3. Pemeriksaan Perut
Inspeksi : Bentuk cembung, keras, striae gravidarum (+), tidak
Tampak pembuluh darah kolateral, linea nigra (+)
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah proccecus xyphoideus, 31 cm
Tafsiran Berat Badan Anak: 3000 gram
Leopold I : Teraba massa lunak, bulat, dan noduler
Leopold II : Teraba dataran keras seperti papan di sisi kanan
dan beberapa bagian kecil bervariasi di sisi kiri
Leopold III : Teraba massa bulat dan keras, balotemen (+)
Leopold IV : Belum masuk PAP
Denyut Jantung Anak : 130x/menit
His :-

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi
Tidak tampak kelainan, perineum utuh, sekret (+).
2. Dengan Spekulum
Tidak Dilakukan
3. Pemeriksaan Dalam / Vaginal Touche
Ostium eksternum pembukaan 1 jari sempit, portio tebal, lunak, cairan ketuban mengalir (+)

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

(diperiksa tanggal 20 Januari 2020 pk. 08.00)
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
o Hemoglobin : 10,1 gr/dL
o Hematokrit : 31%
o Eritrosit : 4,1 10x6/uL
 o Leukosit : 9.000 /uL
o Trombosit : 200.000/uL
Urinalisis
o Warna : kuning
o Kejernihan : agak keruh
o Berat jenis : 1.020
o Ph : 6 (Normal)
o Glukosa : negatif
o Bilirubin : negatif
o Protein : negatif
o Urobilinogen : negatif
o Nitrit : negatif
o Leukosit Esterase : negatif
o Sedimen : negatif
o Lekosit : 5-6/LPB
o Eritrosit : 0-1/LPB
o Epitel : posotif 2
o Bakteri : negatif
o Kristal : negatif

Fungsi Ginjal
o Ureum: 26 mg/dL
o Kreatinin: 0,60 mg/dL
Fungsi Hati

o AST/SGOT: 16 U/L
o ALT/SGPT: 6 U/L

V. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak ada.

VI. RESUME
Anamnesis:
Seorang pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 20 Januari 2021, berusia 24 tahun G1P0A0,
mengeluh ada cairan keluar dari vaginanya sejak 6 jam yang lalu SMRS. Cairan yang keluar
dirasakan terus menerus, dan makin lama makin banyak sehingga menyebabkan pasien datang ke
rumah sakit. Pasien juga mengeluh karena semenjak ada cairan yang keluar melalui vaginanya
menyebabkan pasien menjadi mulas yang hilag timbul, dengan intensitas jarang tetapi tidak diiringi
rasa ingin mengejan. Pasien menyangkal adanya lendir bercampur darah pervaginam. Pasien
menyangkal adanya demam, BAK dan BAB baik, Pasien juga menyangkal adanya keluhan
pandangan kabur maupun nyeri ulu hati. Pasien sebelum dan saat hamil mengaku tidak memiliki
penyakit lain, seperti hipertensi, diabetes, kelainan jantung, alergi, dan kelainan ginjal. Pada
pemeriksaan genitalia terdapat cairan jernih (+) keluar pervaginam, namun tidak ada lendir dan
darah. Pada status obstetri, didapatkan presentasi kepala dengan posisi punggung janin belum
masuk PAP, TFU = 32cm, DJJ = 130x/menit, pergerakan janin aktif, HIS (-).
 Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : Tampak Sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
Keadaan Gizi : Berlebih IMT : 23,4
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Edema : Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang:
 USG (Ultrasonografi)
Dilakukan untuk menentukan apakah terdapat oligohidroamnion, usia kehamilan dan presentasi
bagian janin
 Inspekilo steril
Untuk melihat adanya cairan ketuban di vsgina. Selain itu, juga dapat dilakukan penilaian akan
penipisan dan dilatasi serviks untuk menentukan scoring pelvis menggunakan bishop’s score
 Tes Lakmus (Nitrazin test)
Didapatkan hasil positif bila merah menjadi biru
 ValsavaTest
Inspekulo, jika ada cairan di jalan lahir, kitaa minta ibu batuk, jika ada cairan keluar dari dalam
serviks, berarti itu air ketuban
CTG (kategori brp), kalo 1, kita coba lahirkan, Ampisilin(AB), kita induksi -> lahirkan

VII. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis dan differensial diagnosis)

Diagnosis Kerja
Pecah ketuban dini

Differensial Diagnosis
Leukorrhea.

Dasar Diagnosis:
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien merasa ada cairan yang keluar melalui
kemaluannya, Cairan yang keluar dirasakan terus menerus, dan banyak, Berdasarkan
pemeriksaan didapatkan Ph urin yang meningkat. Usia kehamilan pasien 37 minggu 1 hari. Hal
ini sesuai dengan gejala dan pemeriksaan fisik dari Ketuban pecah dini dan leucorrhea.
Diagnosis kerja yang diambil ketuban pecah dini dibanding leukorrhea dikarenakan pada
pemeriksaan ph vagina didapatkan sekitar 7, cairan jernih seperti air, yang meningkat sedangkan
pada leukorrhea phnya sekitar +- 4,5, bakterial vaginosis (pH > 4.5) dan kandidiasis (pH <
4.5)

berwarna bening atau putih susu dan bertesktur seperti lendir yang cair atau kental.

VIII. RENCANA PERMULAAN

1. Rencana Diagnostik
Pemeriksaan USG
 2. Rencana Terapi
Non-medikamentosa

1. Nilai tanda- tanda infeksi

2. Rawat inap
3. Bed rest
4. Puasa 6 jam sebelum operasi

Medikamentosa

1. Terapi konservatif dilakukan bila tidak ada penyakit (baik pada ibu ataupun janin) dan
harus di rawat di rumah sakit
2. Berikan antibiotika jika ada infeksi (ampicilin 4 x 500mg atau eritromicin bila tidak bisa
ampicilin) selama 7 hari
3. Jika usia kehamilan sudah 32-37 minggu dan ada infeksi, beri antibiotic dan induksi
4. Jika setelah di induksi tidak berhasil, lakukan Sectio Caesarea
5. Misoprostol, 4x25 mikrogram ( Kalau serviks belum matang, karena bisa bantu
pematangan serviks)
6. Oksitosin 5iu

3. Rencana Edukasi
Edukasi pasien dan suami mengenai kondisi pasien saat ini jika tidak ada infeksi dan
tidak ada indikasi gawat janin pasien boleh di rawat terlebih dahulu di rumah sakit, dan
jika ada infeksi dan kemungkinan adanya gawat janin akan di berikan antibiotic dan
dilakukan induksi, jika setelah di lakukan induksi tetapi tidak berhasil, maka
kemungkinan dilakukan persalinan dengan cara Sectio Caesarea secepatnya, karena dapat
terjadi risiko seperti infeksi (korioamnionitis) dan juga gawat janin.

IX. PROGNOSIS
Ibu Bayi
ad vitam : dubia ad bonam ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam: dubia ad bonam ad fungsionam: dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam ad sanationam : dubia ad bonam
 LembarPenilaian Status PADAS

Nama : Yosua Fernanda

NIM : 102015162
Kelompok :5
Bagian : Obstetri dan Ginekologi

N Item Penilaian Bobot Nilai Total

o (Bobot x Nilai)
1 KetepatanWaktupengumpulan status 2
2 Kesesuaian Format Penulisan Status dengan 4
Format Status yang seharusnya
3 KerapihanPenulisan Status 3
4 AlurBerpikirdalampenulisan status 5
5 Tingkat kompleksitaskasus yang diambil 3
6 Ketepatanwaktudalammelakukanpengumpulanrevi 3
si status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untukpeserta PADAS :

Nilai :

4 :SangatBaik

3 :Baik

2 :Kurang

1 :SangatKurang

0 :Tidakmengerjakan status

(dr. Joni, Sp. OG)

TandaTangandanNamaPembimbing Status