FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Umum UKRIDA, Jakarta

Nama : Tanda Tangan

NIM :

Dr. Pembimbing / Penguji :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. BB Nama suami : Tn. AT
Umur : 25 Tahun Umur : 29 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Agama : Protestan Agama : Protestan
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Tanjung Duren Alamat : Tanjung Duren
Tanggal masuk RS : 16 Agustus 2021

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 16 Agustus 2021 pukul : 15.15
1. Keluhan utama
Perut mulas-mulas yang semakin memberat pada 4 jam SMRS
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ny. BB 25 tahun dengan kehamilan 28 minggu datang ke IGD RS UKRIDA dengan
keluhan datang dengan keluhan mulas-mulas sejak sejak 10 jam yang lalu. Sejak 8 jam yang
lalu ibu menyangkal ada keluarnya lendir bercapur darah dan cairan dari vagina. Sejak 4 jam

1
 yang lalu pasien mengatakan keluhan yang dirasakan semakin kuat dan sering. Pada saat
diperiksa, ibu mengatakan keluhannya bertambah sakit di bagian perut disertai adanya keluar
lendir bercampur darah dan cairan yang keluar dari vagina dan pasien mengatakan sering
berkemih.
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama kali dan belum ada riwayat abrtus.
pasien mengaku tidak adanya riwayat trauma yaitu jatuh dan pasien mengatakan tidak sedang
berhubungan sexual. Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi
saat kehamilan, preeklamsia, eklamsia dan plasenta previa. Pasien mangatakan sering kontrol
ANC rutin ke dokter spesialis. Pasien tidak memiliki riwayat alkohol, merokok dan konsumsi
obat-obatan (narkoba).

3. Riwayat Haid
Haid pertama umur :15 tahun
Siklus : 28 hari/ bulan
Lamanya : 4-5 hari
HPHT : 30 November 2020
4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah.
Kawin : 1kali Dengan suami sekarang sudah 2 tahun
5. Riwayat Obstetrik
G1 P0 A0
6. Riwayat ANC
Teratur. Pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 2 bulan, pemeriksaan terakhir
dilakuan di dokter spesialis kandungan.
7. Riwayat Keluarga Berencana
(-) IUD (-) Pil KB (-) kondom
(-) Implant (-) Suntikan KB (-) lain-lain
Lamanya : -
8. Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Malaria (-)Batuk Rejan (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(+) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis
(-) Wasir (-) Campak (-) Diabetes
(-) Sifilis (-) Alergi (-) Tonsilitis

2
 (-) Gonore (-) Tumor (-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
(-) Operasi (-) Kecelakaan (-) Lain-lain

9. Riwayat Keluarga:

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab

(Tahun) Kelamin Meninggal

Kakek (ayah) 65 L Meninggal dunia Sakit

Nenek (ayah) 60 P Sehat -

Kakek (ibu) 57 L Sehat -

Nenek (ibu) 55 P Sehat -

Ayah 45 L Sehat -

Ibu 42 P Sehat -

Saudara 15 P Sehat -

Anak-anak - - - -

10. Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -

Asma - - -

Tuberkulosis - - -

Hipertensi - - -

Hepatitis B - - -

Hepatitis C - - -

Cacat bawaan - - -

3
 Lain-lain - - -

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Suhu : 36 oC
Nadi : 82x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernapasan : 22x/menit
T.B : 156 cm
B.B : 60 kg
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Tenang
Alam perasaan : Gembira
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ditemukan Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Batas normal
Suhu raba : Sama dengan pemeriksa Lembab / kering : Batas normal
Keringat : Umum (-) Turgor : Baik
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat merata Edema :ekstremitas bwaha
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar

4
 Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Hiperpigmentasi areola mamae, simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Retraksi (-) Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris
Nyeri raba & tekan negatif Nyeri raba & tekan negatif
Sela iga tidak melebar Sela iga tidak melebar
Palpasi
Vocal fremitus (simetris) Vocal fremitus (simetris)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Vesikuler

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi Sulit dinilai.
Katup mitral BJ 1> BJ 2, regular.
Tricuspid BJ 1> BJ 2, regular.
Auskultasi
Pulmonal BJ 2 > BJ 1, regular.
Aorta BJ 2 > BJ 1, regular.

Abdomen
Inspeksi Terlihat striae
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, balotemen(-)
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah
kanan (punggung), teraba bagian kecil-kecil, ukuran bervariasi pada sebelah
kiri (ekstremitas).
Palpasi
Leopold III: teraba keras, bulat, balotemen (+), sulit digerakan
Leopold IV: divergen
His 3x/10 menit / 45-60 detik
Auskultasi DJJ 142x/min, reguler dan teratur.

Genitalia
Inspeksi : Tidak dinilai

Colok vagina

5
 Portio lunak datar, pembukaan 8cm, 80% effacement, kepala UUK, hodge III dan ketuban (+)
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : Positif
Lain-lain : Tidak ada

Status Obstetrik

Inspeksi Terlihat striae

Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, balotemen(-)
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah
kanan (punggung), teraba bagian kecil-kecil, ukuran bervariasi pada sebelah
kiri (ekstremitas).
Palpasi
Leopold III: teraba keras, bulat, balotemen (+), sulit digerakan
Leopold IV: divergen
His 3x/10 menit / 45-60 detik
Auskultasi DJJ 142x/min, reguler dan teratur.

III.LABORATORIUM
Belum dilakukan.
IV. URAIAN MASALAH
Ny. BB 25 tahun G1P0A0 datang ke IGD RS UKRIDA dengan keluhan datang dengan
keluhan mulas-mulas sejak sejak 10 jam yang lalu selain itu disertai adanya disertai adanya
keluar lendir bercampur darah dan cairan yang keluar dari vagina dan pasien mengatakan
sering berkemih.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada leopold I teraba bagian bulat, lunak,
balotemen(-), leopold II teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kanan
(punggung), teraba bagian kecil-kecil, ukuran bervariasi pada sebelah kiri (ekstremitas),
leopold III teraba keras, bulat, balotemen (+), sulit digerakan, leopold IV didapatkan
divergen sehingga dapat menggambarkan bahwa kepala bayi sudah berada pada pintu atas
panggul. Pada perhitungan his didapatkan 3x/10 menit / 45-60 detik dan pada pemeriksaan
colok vagina didapatkan hasil Portio lunak datar, pembukaan 8cm, 80% effacement,
presentasi kepala ubun-ubun kecil, hodge III dan pecah ketuban.

V. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

6
 G1P0A0 25 tahun, hamil 38 minggu,janin tunggal hidup intra uterine, presentasi
kepala, inpartu kala I fase aktif
Dasar diagnosis kala I pada pemeriksaan didapatkan adanya keluar lendir bercampur darah dan
cairan yang keluar dari pembukaan dan pendataran serviks
Fase aktif didapati karena sejak 4 jam SMRS pasien merasakan keluhan perutnya semakin mulas,
hal ini dikarenakan adanya peningkatan His. Dan pada pemeriksaan leopold 4 hasilnya divergen,
yang berarti kepala janin sudah berada pada pintu atas panggul. Selain itu pada pemeriksaan colok
vagina didapatkan hasil Portio lunak datar, pembukaan 8cm, 80% effacement, presentasi
kepala ubun-ubun kecil, hodge III dan pecah ketuban

VI. RENCANA PERMULAAN

a. Pemeriksaan yang Dianjurkan:
 Pemeriksaan darah rutin
 USG
 Obeservasi tanda-tanda vital
b. Rencana Pengelolaan
 Rawat inap
 Persalinan pervaginam
c. Rencana Edukasi
 Menganjurkan kepada pasien untuk sering mengosongkan kandung kemih
minimal dalam waktu 2 jam
 Meminta keluarga untuk memberikan dukungan pada saat proses persalinan.

VII. PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Anak
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

7
8