FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 16-08-2021
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: UKRIDA

Nama Mahasiswa: Tanda Tangan

Nim : ....................

Dr. Pembimbing / Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Susan Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : 22 Juli 1953 Suku Bangsa : Jakarta
Status Perkawinan : menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : SMP
Alamat : Jln. Luji Baru

A. ANAMNESIS
Diambil dari: : Autoanamnesis Tanggal: 16 Agustus 2021 jam : 09.00 WIB

Keluhan utama:
Luka pada kaki kanan sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

5 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien sering merasa kesemutan
dan kebas yang hilang timbul pada kaki dan tangan. Selain itu, pasien sering
terbangun di malam hari untuk berkemih, dan sering merasa lemas badan. Keluhan ini
dirasakan perlahan dan semakin lama semakin memberat. Karena merasa keluhannya
tak kunjung hilang, akhirnya pasien datang ke puskesmas untuk berobat. Menurut
 pasien, saat itu gula darahnya tinggi dan dokter mengatakan bahwa pasien memiliki
kencing manis. Menurut pasien, ia pernah mendapatkan obat metformin dari
puskesmas yang diminum 2 kali dalam sehari, namun hanya dikonsumsi selama satu
bulan. Karena dirasakan keluhan berkurang, pasien tidak lagi rutin kontrol gula darah
dan tidak mengonsumsi obat kencing manis lagi.
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan keluhan berupa
rasa kesemutan dan kebas pada kaki muncul kembali. Sering kali pasien tidak
merasakan jika kakinnya menapak, namun pasien masih dapat berjalan dan bekerja
seperti biasa. Karena dirasa tidak mengganggu aktivitas, pasien tidak memeriksakan
diri di puskesmas.
2 minggu SMRS menyadari adanya luka pada telapak kaki kanan. Pasien
mengatakan pernah terjatuh dan tertimpa beban badannya. Luka sebesar uang koin
dan terasa nyeri, pinggiran luka kemerahn dan bengkak, luka bernanah dan sedikit
darah tetapi tidak berbau busuk. Pasien juga merasaka demam meriang tetapi tidak
tinggi hanya meminum obat penurun panas. BAB biasa namun BAK sering sampai
terbangun dari tidur 4-6 kali BAK. Pasien juga sering ke kebun tetapi tanpa
menggunakan alas kaki.
1 minggu SMRS pasien merasakan luka di telapak kaki kanan nya makin
membesar dan membuat kedua kakinya baal sehingga tidak bisa beranjak dari tempat
tidurnya serta sakit kepala sampai penglihatannya terganggu. Nafsu makan buruk
sehingga merasa lemas.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Jenis Penyebab
Hubungan Umur (Tahun) Keadaan Kesehatan
Kelamin Meninggal
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui
Ayah 65 tahun Laki-laki meninggal Kecelakaan
Ibu 67 tahun Perempuan meninggal kecelakaan
Saudara 60 tahun(adik) Laki-Laki Sehat -
Anak 45 tahun Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + Suami
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -
Diabetes Melitus + - ayah

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
 (-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
 (-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(+) Bengkak (+) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) :-
Berat tertinggi sebulan yang lalu (kg): pasien tidak tahu kg
Berat badan sekarang : 63 kg
Indeks Masa Tubuh : (58/1.552) = 26,2
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir tidak diketahui
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis (+) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT
( +) Polio ( +) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : porsi makan sedang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang saat sakit
Pendidikan
(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 63 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38,50 C
Pernafasaan : 20x/menit
Keadaan gizi : overweight
Sianosis : Tidak ada
 Udema umum : Tidak ada
Habitus : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : demam
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Oedem : ada di kedua kaki

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak meraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : bengkak (-)
 Konjungtiva : anemis +
Skelra : ikterik -/-
Lensa : jernih
Visus : normal
Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio Konjugate : tidak ada
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh, intak (+)
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : kering tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan
Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : bewarna merah muda
Lidah : bersih, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada : simetris, tidak ada genikomastia
Paru – Paru
Depan Belakang
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Perkusi Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-), Rhonki
Rhonki (-) (-)
Auskultasi
Kiri Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-), Rhonki
Rhonki (-) (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tampak pada ICS VI, linea midclavikula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, linea midclavicula kiri
Batas atas: ICS III linea parasternalis kiri
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis kanan
Perkusi
Batas kiri: ICS VI 1 cm medial linea mid-clavicularis kiri
Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
Katup mitral dan trikuspid bunyi jantung I > II, murni reguler, murmur (-).
Auskultasi gallop (-). Katup aorta dan pulmonal bunyi jantung II>I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : membuncit, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada benjolan, peristaltik tidak terlihat,
kaput medusa (-), bekas luka operasi (-)
 Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (+), massa (-), defans muskuler (-), nyeri lepas (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik

Colok Dubur(tidak dilakukan)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : ada ulkus dengan ukuran 2x2
tepi kemerahan, bengkak,
dan bernanah tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Tonus : normotonus normotonus
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon positif positif
Bisep positif positif
Trisep positif positif
Patela positif positif
Achiles positif positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis - -
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Hematologi rutin
Hemoglobin : 8,8 g/dL
Leukosit : 19.200/mm3
Hematokrit : 27%
Trombosit : 484.000/mm3
MCV : 87fl
MCH : 29pg
MCHC : 33g/dl
LED : 142 mm/jam
GDS : 345 mg/dl

Foto rontgen pedis kanan tanggal 16 Agustus 2021 pukul 15.00 : Tidak ada tanda-tanda
osteomyelitis

D. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan berusia 68 tahun datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan
disertai nyeri, bernanah, merah dan bengkak. Ada demam ringan, lemas, kaki baal dan
riwayat diabetes melitus sejak 5 tahun. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat DM dan tidak
teratur kontrol.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umun sakit sedang, kesadaran komps
mentis, tekanan darah masih normal 110/70 mmHg, suhu 38,5 0C, napas 20 x/menit, nadi
80x/menit, GDS 345 mg/dl, anemis, ulkus dengan tanda radang di kaki kanan. Pemeriksaan
penunjang hematologi rutin didapatkan hemoglobin rendah 8,8g/dl, leukosit 19.200/uL, LED
tinggi 142 mm/jam, GDS 345 mg/dl.

E. DAFTAR MASALAH
1. Ulkus kaki
2. Diabetes Melitus tipe 2

F. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ulkus kaki
- Atas Dasar : Pasien mengeluh luka pada telapak kaki yang tidak kunjung sembuh, BAK
sering tapi sedikit, pusing dan gangguan peglihatan, ada bengkak dan pasien sering ke kebun
tanpa alas kaki. Pasien juga memilik riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan tidak teratur
kontrol serta minum obat DM.
- Dipikirkan : Kaki Diabetik, Selulitis Pedis
Rencana diagnostik :
- Darah Lengkap
- Kultur pus
- ABI
Rencana pengobatan :
- Cefoperazone sulbactam 2x1 gram IV
- Paracetamol 3x500mg per oral
- Asam folat 2x2 mg per oral

Rencana edukasi :
- hindari tekanan pada luka diberikan bantalan
- jangan dipakai gerak berlebihan
- Rawat luka, ganti perban rutin 1 kali sehari
- Kontrol makanan

2. Diabetes Melitus Tipe 2

Atas Dasar : pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu diabetes
melitus dan riwayat penyakit keluarga yang menderita diabetes. Pasien pernah
mengkonsumsi obat DM namun tidak rutin meminum dan kontrol. Pasien juga BAK sering.
Dipikirkan : Diabetes Melitus Tipe 2
Rencana diagnostik :
- mikroalbuminurin
- HBA1C
- GDP/GD2PP
Rencana pengobatan :
- Injeksi insulin kerja cepat
- Metformin 2x500mg per oral
Rencana edukasi :
- jelaskan hindari gula
- cek kesehatan berkala
- jelaskan diet DM yang baik klori seimbang
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Perempuan 68 tahun, menderita ulkus kaki diabetik dextra dimana datang dengan keluhan
luka pada telapak kaki dengan GDS 345 mg/dl serta sesuai dengan klasifikasi wagner II
dimana terdapat ulkus penetrasi ke dalam sampai ligament otot namun tidak mengenai tulang
dan terdapat abses.

PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam