FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : 16-08-2021
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: UKRIDA

Nama Mahasiswa: Tanda Tangan

Nim : ....................

Dr. Pembimbing / Penguji :

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ibnu Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 24 Tahun Suku Bangsa : Jakarta
Pekerjaan : Buruh Alamat : Jln. Luji Baru

A. ANAMNESIS
Diambil dari: : Autoanamesis Tanggal: 16 Agustus 2021 jam : 09.00 WIB

Keluhan utama:
Medical check up

Riwayat penyakit sekarang:

Tidak ada

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Jenis Penyebab
Hubungan Umur (Tahun) Keadaan Kesehatan
Kelamin Meninggal
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan meninggal Tidak diketahui
Ayah Tidak diketahui Laki-laki meninggal Tidak diketahui
Ibu Tidak diketahui Perempuan Hipertensi -

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - + -
Asma - + -
Tuberkulosis - + -
Artritis - + -
Rematisme - + -
Hipertensi - + Ibu
Jantung - + -
Ginjal - + -
Lambung - + -
Diabetes Melitus - + Kakek
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari
Jumlah / kali : porsi makan sedang
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang saat sakit
Riwayat Alkohol
Konsumsi Alkohol : Tidak ada
Riwayat Merokok
Konsumsi Rokok : (+) Kurang dari 1 bungkus rokok / hari
Sanitasi Lingkungan
Sanitasi tempat tinggal : Bersih
Sirkulasi Udara : Baik
Riwayat Alergi
Alergi makanan : Tidak ada
Alergi Obat : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50 C
Pernafasaan : 20x/menit

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak meraba membesar
 Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tampak sakit sedang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam,

Mata
Kelopak : bengkak (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Skelra : ikterik -/-
Gerakan Mata : aktif
Nistagmus : tidak ada

Hidung
Bentuk : simetris,
Udema : tidak ada
Lesi : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Cairan : tidak ada
Benda asing : tidak ada
Mukosa : (-) Hiperemis

Sinus
Nyeri tekan : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak tuli
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Benda Asing : tidak ada

Mulut
Bibir : kering tidak sianosis, (-) Laterisasi kiri-kanan
Tonsil : T1-T1 tenang
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-)
Faring : tidak hiperemis
Lidah : bersih, tidak hiperemis
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Paru – Paru
Depan Belakang
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
Palpasi
Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Perkusi Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-), Rhonki
Rhonki (-) (-)
Auskultasi
Kiri Suara vesikuler, Wheezing (-), Suara vesikuler, Wheezing (-), Rhonki
Rhonki (-) (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Batas atas: ICS III linea parasternalis kiri
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis kanan
Perkusi
Batas kiri: ICS VI 1 cm medial linea mid-clavicularis kiri
Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
Katup mitral dan trikuspid bunyi jantung I > II, murni reguler, murmur (-).
Auskultasi gallop (-). Katup aorta dan pulmonal bunyi jantung II>I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : Tidak ada perubahan warna, bentuk datar, tidak cekung dan cembung, (-) lesi, (-) udema, (-)
kaput medusa, (-) bekas luka operasi
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (-), massa (-)
 Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lesi : tidak ada tidak ada
Krepitasi : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Tonus : normotonus normotonus
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan :5 5
Oedem : ada tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Bisep positif positif
Trisep positif positif
Brachioradialis positif positif
Patela positif positif
Achiles positif positif
Refleks patologis - -
Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

Ringkasan (Resume) :
Laki-laki 24 tahun datang ingin melakukan Medical Check Up, dalam pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
hasil sebagai berikut: tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5 C, pernafasan 18x/menit, nadi 80x/menit

Masalah
Pengkajian dan Rencana Tatalaksana

Kesimpulan
Laki-laki 24 tahun datang ingin melakukan Medical Check Up

Progosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam