Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Offline Surveilan Siptm

    Diunggah oleh

    Apero Photocopy
    20 tayangan5 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data surveilan kesehatan masyarakat secara offline. Terdiri dari identitas peserta, riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pelayanan kesehatan yang diberikan. Bertujuan untuk mendeteksi dini penyakit tidak menular dan meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data surveilan kesehatan masyarakat secara offline. Terdiri dari identitas peserta, riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pelayanan kesehatan yang diberikan. Bertujuan untuk mendeteksi dini penyakit tidak menular dan meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    20 tayangan5 halaman

    Form Offline Surveilan Siptm

    Diunggah oleh

    Apero Photocopy
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data surveilan kesehatan masyarakat secara offline. Terdiri dari identitas peserta, riwayat penyakit keluarga dan diri sendiri, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosis, serta pelayanan kesehatan yang diberikan. Bertujuan untuk mendeteksi dini penyakit tidak menular dan meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

    Identitas Peserta

    No Tanggal
    No KTP / BPJS Nama Pasien Tanggal Lahir L/P Provinsi Kabupaten Agama Alamat

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    19
    20
    21
    22
    23
    24
    25
    26
    27
    28
    29
    30
    DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
    Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

    Penyakit Stroke

    Penyakit Asma

    Kolesterol
    Hipertensi
    Penyakit

    Penyakit

    Penyakit

    Penyakit
    Diabetes

    Jantung

    Kanker
    Pendidikan Gol.

    Tinggi
    No Telp/ HP Peker-jaan Status eMail
    Terakhir Darah
    uarga
    Benjolan
    Payudara

    Penyakit
    Diabetes

    Penyakit
    Hipertensi

    Penyakit
    Jantung

    Penyakit Stroke

    Penyakit Asma

    Penyakit
    Kanker
    Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

    Kolesterol
    Tinggi

    Merokok

    Kurang
    Aktivitas Fisik
    Kurang Sayur
    dan Buah
    WAWANCARA

    Konsumsi
    Alkohol

    Sistol

    Diastol
    Tekanan Darah

    Tinggi
    Badan(CM)
    IMT

    Berat
    Badan(Kg)

    Lingkar Perut (CM)


    Gula

    Kolesterol

    Benjolan
    Payudara
    Pemeriksaan

    Gangguan
    Penglihatan
    Gangguan
    Pendengaran

    Edukasi

    Rujuk FKTP

    Benjolan Abnormal
    Payudara
    Riwayat
    Pemeriksaan IVA

    Hasil Periksa IVA

    Pap Smear

    Krioterapi

    Curiga Kanker

    Anamnesa

    Terapi Farmakologi
    Diagnosa 1
    DIISI
    DIISI OLEH : FKTP
    DIAGNOSA
    Pelayanan
    Penyuluhan
    dilakukan 1 Rujuk RS
    Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
    tahun/sekali

    Anda mungkin juga menyukai