Pengelolaan Kehamilan Risiko Tinggi di FKTP

Skrining, Deteksi Dini

dan Tatalaksana Awal
Penyakit Jantung

Detty Siti Nurdiati

FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Yogyakarta, 6 Mei 2023

Penapisan Bumil Risiko Tinggi yang terintegrasi pada ANC di FKTP
Pemeriksaan dilakukan Pemeriksaan dilakukan sesuai indikasi Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan 10T saat ANC Plus USG K1 K2 K3 K4 K5 K6

1 Timbang Berat Badan

2 Ukur Tekanan Darah

3 Nilai Status Gizi (Ukur LILA dan Ukur Tinggi Badan)

4 Ukur Tinggi Fundus Uteri (penilaian usia/besar janin)

5 Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)

Skrining Status Imunisasi Tetanus Taksoid (TT) dan
6 Pemberian Imunisasi TT bila Diperlukan

7 Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)

Pemeriksaan Laboratorium (Termasuk status
8
Anemia dan Gula Darah)
9 Tata Laksana Kasus

10 Temu Wicara/Konseling

11 USG Obstetri Dasar Terbatas

2
Penapisan Bumil Risiko Tinggi yang terintegrasi pada ANC di FKTP
Pemeriksaan dilakukan Pemeriksaan dilakukan sesuai indikasi Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan 10T saat ANC Plus USG K1 1 Hipertensi/

Tatalaksana
(<12 mg) Preeklamsia
Faktor Risiko
1 Timbang Berat Badan 2 Diabetes Melitus

3 Penyakit
2 Ukur Tekanan Darah Jantung
4 Malnutrisi
3 Nilai Status Gizi (Ukur LILA dan Ukur Tinggi Badan)
5 Anemia
4 Ukur Tinggi Fundus Uteri (penilaian usia/besar janin) 6 Infeksi

7 Lain-lain
5 Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ)
Skrining Status Imunisasi Tetanus Taksoid (TT) dan
6 Pemberian Imunisasi TT bila Diperlukan

7 Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)

8 Pemeriksaan Laboratorium (Termasuk status

Anemia dan Gula Darah)
Anamnesis
9 Tata Laksana Kasus
Pemeriksaan
10 Temu Wicara/Konseling • Skrining Faktor Risiko
• Penentuan UK
11 USG Obstetri Dasar Terbatas • Anamnesis: HPHT
• Px USG: Ukur CRL
3
Tatalaksana Bumil dengan Faktor Risiko yang dapat dilakukan
di FKTP
Faktor Risiko Masalah Penanganan Awal di Kolaborasi di FKRTL
FKTP
Hipertensi/Preeklamsia Hipertensi/Preeklamsia Dokter Rujuk SpOG
Diabetes Melitus Diabetes Melitus Dokter Rujuk SpOG & SpPD
Penyakit Jantung Penyakit Jantung Dokter Rujuk SpOG & SpPD/SpJP
Malnutrisi KEK Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
Overweight Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
Obesitas Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
Pertambahan BB kurang Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
TFU <3 cm TFU normal Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
Anemia Defisiensi Fe & Asam Folat Dokter, Bidan, Ahli Gizi Rujuk SpOG
Kecacingan Dokter Rujuk SpOG
Infeksi TBC Dokter Rujuk SpOG & SpPD/SpP
Syphillis Dokter Rujuk SpOG & SpPD
4
Penyakit Jantung
 Epidemiologi Penyakit Jantung
Prevalensi: 1-4% dalam kehamilan Faktor Risiko
Ÿ Penyakit jantung bawaan (PJB) Ÿ Usia Ibu (40 tahun > 20 tahun: 20x)
Ÿ Penyakit jantung hipertensi Ÿ Risiko penyakit jantung vascular (DM, hipertensi, obes)
Ÿ Angka harapan hidup penderita PJB meningkat

AKI DIY Tahun 2012-2017 Penyebab AKI DIY Tahun 2012-2017

Perdarahan
16 Preeklampsia/HDK
101 14

87 88 86 Hemorrhage
84 12
Penyakit Jantung
10 Hypertensive disorder
66
8
Sepsis, infection
6
Heart disease
4

Pulmonary disease
2

0
2012 2013 2014 2015 2016 2017 MDG 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Weiss, et al., 1998; Berg, et al, 2010; ACOG 2019; Dinkes DIY, 2019
PJB pada VSD
PDA
6%
iPAH
1%
Pentalogy of Fallot
1%
MATERNAL CHD
DIAGNOSIS
Ibu Hamil
12%

AVSD ASD
1% 79%
Di RSUP Dr. Sardjito
(COHARD-PH, 2019)
Unknown
None 9%
19% DERAJAT PH

Mild Severe
13% 54%

Moderate
5%

MORTALITAS IBU PJB Death

12% Survived
88%
Perubahan Fisiologis Sistem Kardiovaskular dalam Kehamilan
ACOG, 2019

8
 Perbedaan Tanda dan Gejala antara ibu Hamil Normal dengan
yang tidak Normal dan Ibu dengan Indikasi Penyakit Jantung

ACOG 2019
 Perbedaan Tanda dan Gejala antara ibu Hamil Normal dengan
yang tidak Normal dan Ibu dengan Indikasi Penyakit Jantung

ACOG 2019
 Penilaian Penyakit Jantung pada Kehamilan

ACOG 2019
 Modified WHO Pregnancy Risk Classification for Women
with Preexisting Cardiovascular Disease

Cannobio, et al., 2017, ESC 2018; ACOG, 2019

 Modified WHO Pregnancy Risk Classification for Women
with Preexisting Cardiovascular Disease

Cannobio, et al., 2017, ESC 2018; ACOG, 2019

 Modified WHO Pregnancy Risk Classification for Women
with Preexisting Cardiovascular Disease

Cannobio, et al., 2017, ESC 2018; ACOG, 2019

 Modified WHO Pregnancy Risk Classification for Women
with Preexisting Cardiovascular Disease

Cannobio, et al., 2017, ESC 2018; ACOG, 2019

 The Pregnancy Heart Team

ACOG, 2019
 Catatan Penting
Pemeriksaan Electrokardiogram (EKG) dibutuhkan
• Sebagai alat skrining
• Terutama pada ibu yang pernah mempunyai keluhan nyeri dada selama kehamilan
• Bila keluhan memberat dibutuhkan pemeriksaan lanjutan: Echo, EST, Imaging (Ro, CT, MRI, katerisasi)

Implikasi sangat berbeda tergantung jenis penyakit jantung

• Penilaian risiko pada ibu dengan kelainan suara jantung (murmur) atau ibu dengan Riwayat penyakit
jantung harus segera dilakukan di awal kehamilan
• Pemeriksaan dilakukan oleh SpOG, SpJP dan SpAn

Managemen tergantung dari WHO risk classification dan jenis penyakit jantung
• Ibu dengan penyakit jantung bawaan (PJB)
• Dapat mentoleransi kehamilan dengan baik, risiko tergantung dari kumpulan penyebab utama
kelainan/penyakit jantung
• Harus dievaluasi trimester pertama
• Perencanaan manajemen ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan evaluasi (individual)
• Skrining kondisi janin (risiko PJB)

Cannobio, et al., 2017; KEMH, 2016

 Manajemen Persalinan
Waktu persalinan (spontan atau induksi)

Cara persalinan (vaginal or SC)

Tim multidiplin harus
Membutuhkan observasi ritme jantung atau hemodinamika
sudah mendiskusikan
rencana persalinan pada
Analgesia/anaesthesia
akhir timester 2
Obat-obatan yang digunakan dalam kehamilan, persalinan & post-partum

Rencana observasi setelah persalinan

SpOG
Tim Multidisplin
SpJP
SpAN
SpA-Neonatologi
Komunikasi yang adekuat antar anggota tim
Dokter Umum
merupakan hal yang paling penting
Bidan
Perawat
SpPD-Haematologi
Sp Bedah Jantung
Pieper, 2012
 Waktu Persalinan
Hampir semua ibu dengan
penyakit jantung dapat
melahirkan secara spontan
Kadangkali, induksi
persalinan menjadi pilihan,
karena waktu persalinan lebih
dapat diperkirakan
•Manajemen ibu dengan gangguan
katup jantung atau menggunakan
katup jantung mekanik, pemberian
anti-koagulan lebih mudah dikelola
•Ibu dengan gagal jantung atau
dilatasi aorta progresif, persiapan
penanganan komplikasi akan lebih
baik
Pieper, 2012; ES Cardiology, 2018
Cara/Metode Persalinan
SC
• Berhubungan dengan peningkatan
risiko:
• Kehilangan darah
• Thromboemboli
• Infeksi
• SC Primer dilakukan atas indikasi
• Masuk dalam persalinan saat masih
menggunakan obat anti-koagulan
oral à risiko perdarahan intrakranial
pada bayi meningkat
• Marfan syndrome, dengan diameter
ascending aorta >45 mm (IIaC), if 40-
45 mm (IIbC)
• Acute or chronic dissection (IIaC)
• Severe aortic stenosis (IIaC)
• Eisenmeyer syndrome (IIaC)
Persalinan pervaginam lebih diutamakan
SC hanya dilakukan untuk indikasi obstetri
Pervaginam
• Setelah diputuskan persalinan
pervaginam merupakan pilihan, maka
harus diikuti dengan penilaian:
• Apakah ibu boleh mengejan atau
• Perlu tindakan persalinan pervaginam
operatif (Vakum atau Forsep)
• Proses Mengejan lebih banyak dipilih
dibanding persalinan pervaginam
operatif.
• Pertimbangkan risiko perubahan fluktuasi
hemodinamika oleh karena proses
mengejan dengan risiko trauma
perinerium, perdarahan dan cedera
kepala janin pada persalinan dengan
vakum atau forsep.
 Anestesi/Analgesia
Anestesi Regional à menurunkan risiko
stres jantung (maternal cardiac event)
akibat persalinan pervaginam atau SC
Single-shot spinal anaesthesia à
dihindari karena dapat
menyebabkan hypotension pada
pasien dengan COP terbatas atau
dengan shunting
Anestesi epidural, kombinasi
epidural/spinal, dan continuous
spinal aman digunakan pada
hampir semua penderita penyakit
jantung
Hindari rindakan yang dapat menurunkan
systemic vascular resistance yang
besar/drastis
Penggunaan Obat-obatan
Kondisi
Oxytocin à
menurunkan risiko
perdarahan
Penggunaan anti-
koagulan yang penting
pada pasien dengan
katup jantung mekanik
Infective Endocarditis
Antibiotic Prophylaxis
Pieper, 2012; ES Cardiology, 2018
Anjuran
Harus diberikan lewat infus (IV)
ambat, dan tidak dianjurkan
diberikan secara bolus cepat
untuk menghindari hipotensi.
Warfarin atau low-molecular-
weight heparin (LMWH) harus
diganti dengan unfractionated
heparin 36 jam sebelum induksi
persalinan.
Unfractionated heparin harus
dihentikan 4–6 jam sebelum
persalinan dan mulai kembali 4–
6 jam setelah persalinan.
Profilaksis endocarditis hanya
direkomendasikan pada pasien
dengan risiko tinggi endokarditis
atau dengan
prosedur/tindakan invasif.
Tidak direkomendaikan
digunakan secara rutin (IIIc).
 Observasi Irama Jantung dan Monitoring Hemodinamika
Selama Kehamilan dan Persalinan
Observasi irama jantung dilakukan berdasarkan kondisi aritmia yang
ditemukan saat kehamilan atau sebelumnya.
Pemantauan tekanan intraarterial mungkin berguna untuk ibu
dengan kondisi hemodinamika yang tidak stabil.

Observasi setelah Persalinan

Peningkatan risiko terjadinya komplikasi oleh
karena perubahan hemodinamika akibat:
• Caval decompression dan
• Penambahan volume cairan tubuh akibat
autotransfusion dari uterus yang berkontraksi

BLPL sebaiknya ditunda paling tidak 24–72

jam setelah persalinan, tergantung jenis
penyakit jantung dan perkiraan risiko
maternal cardiac event.

Pieper, 2012
Skrining Penyakit MATERNAL BY BISING SOUND bising pulmonal
1%
Jantung bawaan pada Bising pulmonal 1
Ibu Hamil di Puskesmas Normal 191
Tegalrejo
(COHARD-PH TEAM, 2019)

>=35
tahun
17% <35
tahun
83% negatif
<35 tahun 167
99%
>=35 tahun 35

Abnormal
10%

MATERNAL BY ECG
SR,
normoaxis 180
Abnormal 19
SR, normoaxis
90%
Skrining Penyakit Jantung
bawaan pada Ibu Hamil
di Puskesmas Tegalrejo
(COHARD-PH TEAM, 2019)

MATERNAL BY ECG ABNORMALITIES

Fragmented QRS
6%
T inversi inkomplit RBBB
Fragmented QRS 1 23% 23%
inkomplit RBBB 4
isolated APB 1 Right Ventricular
isolated APB
Hypertrophy
isolated VES 1 6%
6%
LBBB 1
Q patologis 1
RBBB 1
Right Axis Deviation 2
isolated VES
Right Ventricular 6%
Right Axis Deviation
Hypertrophy 1
12%
T inversi 4 LBBB
RBBB 6%
Q patologis
6%
6%
 Penilaian Penyakit Jantung pada Kehamilan

NO YES

ACOG 2019
 Terima Kasih
Disusun oleh DitGiziKIA dan Pokja PAKIAS PP-POGI
Referensi dapat diminta lewat email ke dnurdiati@yahoo.com