CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Tangkobu
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Pian T Dusun BB 42

Nama Suami Jalan TB 143

Kehamilan
1 1 No HP LiLA 22
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 15 2019
Produksi
Usia
8 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Irawati Laiya Dusun BB 44

Nama Suami Jalan TB 157

Kehamilan
2 5 No HP LiLA 21
Ke
2

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 37 Produksi 2019

Usia
Kehamilan 5 bulan Sumber PMT APBN

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Selvi Tomayahu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
3 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 30 Produksi
Usia
15 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Sri Ningsih Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 Ke 5 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 39 Produksi
Usia
28 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Nurain Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 5 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 29 Produksi
 Usia
17 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Santi Palapa Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 Ke 2 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 Produksi
Usia
23 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Tri Yulianti Nusi Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 17 Produksi
Usia
21 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tangkobu Tanggal

Nama Ibu Novianingsih Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
8 4 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 29 Produksi
Usia
32 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 35

145

19.5

90

2019

APBN

49

149

23

90

2019

APBN

40

148

23

90

2019
APBN

50

153

23

90

2019

APBN

57

152

23

90

2019

APBN

42 42

150 150

22 22

90 90

2019 2019

APBN APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Sosial
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Sosial Tanggal

Nama Ibu Yulan Zakaria Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 17 Produksi
Usia
10 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Sosial Tanggal

Nama Ibu Lisnawati Hulopi Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
2 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 24 Produksi
Usia
20 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

40

150

22.5

90

2019

APBN

44

150

22.5

90

2019

APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Wonggahu
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Astin Pange Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
1 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 25 Produksi
Usia
15 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Maryam Seno Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
2 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 25 Produksi
Usia
12 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Rika Pontoh Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
3 3 No HP LiLA
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
Usia
Kehamilan 25 minggu Sumber PMT

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Hendrika Misali Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 3 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 26 Produksi
Usia
24 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Yusniati Sujarwo Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 34 Produksi
Usia
28 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Wonggahu Tanggal

Nama Ibu Faradila Kau Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 21 Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

45

150

22

90

2019

APBN

39.7

140

21

49.8

168

23
 90

2019

APBN

45

145

22

90

2019

APBN

46

153

23

90

2019

APBN

42

158

21

90

2019
APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Tenilo
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Arsya Lihu Dusun BB 47

Nama Suami Jalan TB 150

Kehamilan
1 1 No HP LiLA 22.5
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 17 2019
Produksi
Usia
6 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Melda Malino Dusun BB 49

Nama Suami Jalan TB 160

Kehamilan
2 Ke 3 No HP LiLA 22.9

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 21 2019
Produksi
Usia
6 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Cindrawati Akase Dusun BB 31

Nama Suami Jalan TB 141

Kehamilan
3 2 No HP LiLA 21
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 Produksi 2019

Usia
Kehamilan 1 Sumber PMT APBN

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Rintikawati Daka Dusun BB 44

Nama Suami Jalan TB 145

Kehamilan
4 1 No HP LiLA 22
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 27 2019
Produksi
Usia
1 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Lisbet Igirisa Dusun BB 38

Nama Suami Jalan TB 150

Kehamilan
5 Ke 1 No HP LiLA 22

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 19 Produksi 2019

Usia
1 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Irmawati Arsyad Dusun BB 41

Nama Suami Jalan TB 150

Kehamilan
6 1 No HP LiLA 21
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 15 2019
Produksi
 Usia
2 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Fitria Bano Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 19 Produksi
Usia
28 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Maryam Adja Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
8 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
Usia
15 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Fitri Tagorumbu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
9 3 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 29 Produksi
Usia
29 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

 Nama Ibu Fatma Koingo Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
10 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 26 Produksi
Usia
24 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tenilo Tanggal

Nama Ibu Fitriyanti Sungila Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
11 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 Produksi
Usia
Kehamilan 12 minggu Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Nurnaningsih Amaiya Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

12 Kehamilan 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 29 Produksi
Usia Sumber PMT
Kehamilan 16 minggu

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 46

154

22

90

2019

APBN

48

145

21

90

2019

APBN

63

150

22

90

2019

APBN
 40

145

21

90

2019

APBN

41

150

21

90

2019

APBN

39 39

152 152

22.5 22.6

90 90

2019 2019

APBN APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Hulawa
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Indrawati Sabu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
1 4 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
Usia
17 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Riyan Puti Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
2 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 Produksi
Usia
20 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Miranda M Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
3 3 No HP LiLA
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 Produksi
Usia
Kehamilan 20 minggu Sumber PMT

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Ratna Tajiru Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 Produksi
Usia
22 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Meli Manggena Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 Ke 3 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 32 Produksi
Usia
15 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Nurhayati Ahmad Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
 Usia
12 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Hulawa Tanggal

Nama Ibu Meriyanti Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 Ke 4 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 34 Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

43

145

21.5

90

2019

APBN

50

152

21

90

2019

APBN

55

147

20
 90

2019

APBN

45

146

21

90

2019

APBN

41 41

155 155

20 20

90 90

2019 2019

APBN APBN

40 40

149 149

23 23

90 90

2019 2019
APBN APBN

53

150

23

90

2019

APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Rejonegoro
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Ramlawati Lahati Dusun BB 45

Nama Suami Jalan TB 165

Kehamilan
1 2 No HP LiLA 21
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 2019
Produksi
Usia
3 Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Tiansi Doe Dusun BB 50

Nama Suami Jalan TB 150

Kehamilan
2 Ke 1 No HP LiLA 22

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 2019
Produksi
Usia
7 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Saira Suna Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
3 1 No HP LiLA
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 19 Produksi
Usia
Kehamilan 21 minggu Sumber PMT

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Masintan Hasan Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 3 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 24 Produksi
Usia
13 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Hariyato Malowa Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 Ke 2 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 Produksi
Usia
14 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Sri Rahayu Yusuf Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 19 Produksi
 Usia
29 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Nursan Mohi Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 27 Produksi
Usia
10 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Rejonegoro Tanggal

Nama Ibu Indra Panigoro Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
8 8 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 34 Produksi
Usia
2 bulan Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

42.5

144

21.5
 90

2019

APBN

45

145

22

90

2019

APBN

37

158

20

90

2019

APBN

47

147

20

90

2019
APBN

48

148

23

90

2019

APBN

41.9

154

23

90

2019

APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Karya Murni
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Karya Murni Tanggal

Nama Ibu Sasmita Taliki Dusun BB 45

Nama Suami Jalan TB 147

Kehamilan
1 1 No HP LiLA 20
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 2019
Produksi
Usia
7 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Karya Murni Tanggal

Nama Ibu Febrianti Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
2 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 17 Produksi
Usia
20 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Karya Murni Tanggal

Nama Ibu Yuyu Kiuwa Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
3 1 No HP LiLA
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 21 Produksi
Usia
Kehamilan 33 minggu Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
 Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
8 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
9 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

40

150

23

90

2019

APBN

57

165

22
 90

2019

APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Balate Jaya
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Girisa
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Igirisa Tanggal

Nama Ibu Isran Kantu Dusun BB 44

Nama Suami Jalan TB 145

Kehamilan
1 2 No HP LiLA 21.5
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping) 90

Tahun
Umur 19 2019
Produksi
Usia
Kehamilan 7 bulan Sumber PMT APBN

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan
NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Molombulahe
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Nita Yusuf Dusun BB 42

Nama Suami Jalan TB 147

Kehamilan
1 3 No HP LiLA 21
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 20 2019
Produksi
Usia
8 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Fenalia Mahmud Dusun BB 48

Nama Suami Jalan TB 148

Kehamilan
2 Ke 1 No HP LiLA 22

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 19 2019
Produksi
Usia
7 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Zulaeha Ibrahim Dusun BB 33

Nama Suami Jalan TB 142

Kehamilan
3 1 No HP LiLA 20.5
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 15 Produksi 2019

Usia
Kehamilan 3 bulan Sumber PMT APBN

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Sri Novita Said Dusun BB 35

Nama Suami Jalan TB 145

Kehamilan
4 1 No HP LiLA 20
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 2019
Produksi
Usia
2 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Anti Abas Dusun BB 31

Nama Suami Jalan TB 144

Kehamilan
5 Ke 1 No HP LiLA 19

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 18 Produksi 2019

Usia
2 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Asri Alimun Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
6 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 34 Produksi
 Usia
3 bulan Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Karmila Alimun Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
7 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 17 Produksi
Usia
20 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Rosna Lihawa Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
8 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 21 Produksi
Usia
29 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Vindriani Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
9 1 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
Usia
16 mnggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

 Nama Ibu Veronika Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
10 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 24 Produksi
Usia
24 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Ningsih R. Gue Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
11 3 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 28 Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Molombulahe Tanggal

Nama Ibu Yulianingsih Nusi Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
12 2 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 23 Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
41.5

145

23

90

2019
APBN

42

150

22

90

2019

APBN

47

148

23

90

2019

APBN

45 45

161 161

23 23

90 90

2019 2019

APBN APBN
 50 50

165 165

23 20

90 90

2019 2019

APBN APBN

42

150

21

90

2019

APBN

45

146

22

90

2019

APBN
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSK

Puskesmas : Paguyaman
Desa : Kuala Lumpur
Kota/Kab : Boalemo
Provinsi : Gorontalo

No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR

NIK Desa Kuala Lumpur Tanggal

Nama Ibu Milan Dilemba Dusun BB 45

Nama Suami Jalan TB 152

Kehamilan
1 3 No HP LiLA 22
Ke
Tanggal Jumlah PMT
90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 27 2019
Produksi
Usia
8 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Sri Ayun Taidi Dusun BB 43

Nama Suami Jalan TB 147

Kehamilan
2 Ke 1 No HP LiLA 22

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 18 2019
Produksi
Usia
6 bulan Sumber PMT APBN
Kehamilan

NIK Desa Kuala Lumpur Tanggal

Nama Ibu Leni Hulopi Dusun BB 30

Nama Suami Jalan TB 140

Kehamilan
3 3 No HP LiLA 23
Ke
3

Tanggal Jumlah PMT

90
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 30 Produksi 2019

Usia
Kehamilan 4 bulan Sumber PMT APBN

NIK Desa Kuala Lumpur Tanggal

Nama Ibu Ervina Jaura Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
4 3 No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur 21 Produksi
Usia
3 bulan Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Kuala Lumpur Tanggal

Nama Ibu Sri Melan Amante Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
5 Ke 1 No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur 22 Produksi
Usia
12 minggu Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
Ke No HP LiLA

Tanggal Jumlah PMT

Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
Tahun
Umur
Produksi
Usia
Sumber PMT
Kehamilan

NIK Desa Tanggal

Nama Ibu Dusun BB

Nama Suami Jalan TB

Kehamilan
No HP LiLA
Ke
Tanggal Jumlah PMT
Lahir (Keping)
 Tahun
Umur
Produksi
Usia
Kehamilan Sumber PMT
ADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

2019
APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
 40

149

22

90

2019

APBN

40

149

23

90

2019

APBN