NIK NIK
NIK NIK
NIK NIK
NIK NIK
NIK NIK
*no kk dan nik wajib diisi
LAPORAN BULANAN IBU BERSALIN
PB
Tanggal R Anak Tanggal BB Lahir
No Nama Ibu Nama Suami L/P Lahir Tindakan Keterangan
Lahir Ibu T Ke Lahir Anak (Kg)
(Cm)
(...................................)