Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BULANAN IBU HAMIL BARU

TANGGAL:................................................. DUSUN :................................................. DESA :..............................................

Tanggal Anak Jarak Haid


No Nomor KK* Nama Ibu dan NIK Nama Suami dan NIK RT HPL No Tlp/Hp
Lahir Ibu Ke Kehamilan Terakhir

NIK NIK

NIK NIK

NIK NIK

NIK NIK

NIK NIK
*no kk dan nik wajib diisi
LAPORAN BULANAN IBU BERSALIN
PB
Tanggal R Anak Tanggal BB Lahir
No Nama Ibu Nama Suami L/P Lahir Tindakan Keterangan
Lahir Ibu T Ke Lahir Anak (Kg)
(Cm)

(...................................)

Anda mungkin juga menyukai