FORM REGISTER PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (0-6 BULAN) DI POSYANDU

TAHUN 201....
Posyandu : Puskesmas :
Desa : Desa :

JK Bulan.......... Bulan .............. Bulan .................

No Nama Tgl Lahir Alamat Nama Ortu
L P 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Keterangan : Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan pada KMS bayi/ Buku KIA
Kolom 2 : Nama Bayi Kolom 3 : di isi tanda V atau X Kolom 4 : Tanggal Lahir Kolom 5 : Alamat Lengkap Kolom 6 : Nama Ortu Kader,................
Kolom 7 : Di isi simbol V, X atau A dengan ketentuan : V bila pada bulan tersebut masih diberi asi saja
A bila pada bulan tersebut bayi tidak datang di posyandu
X bila pada bulan tersebut bayi sudah diberi makanan/ minuman selain ASI (........................................)
 Bulan April Bulan Mei Bulan Juni Bulan Juli Bulan Agustus
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4
(6)
4 5
 FORM REGISTER PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (
TAHUN 2013

Posyandu : Puskesmas :
Desa : Desa :

JK Bulan Januari
No Nama Alamat Nama Ortu
L P 0 1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) L P L P L P L P
1 Risky Toni 1 Gonjen B 1 1 1 1
2 Nabila Ayu Arindi 1 Gonjen B 1 1 1 1
3 Ane Shelamita 1 Gonjen B 0 0 0
4 Arka Zafi 1 Gonjen B 1 1 1 1
5 Alfian 1 Gonjen B 0 0 0 0
Bara Ardian 1 Gonjen B
M. Rafael Danta 1 Gonjen B
Sofiana Devi Safira 1 Gonjen B
Putra D Mustofa 1 Gonjen B
Alfiandra Dimas 1 Gonjen B

6 Amar Yahya 1 Gonjen B 1 1

7 Gemilang Tantra 1 Gonjen A 02
8 Abdulrahman Y 1 Gonjen A 04
9 Rose Ana Bella L 1 Gonjen A 04 1
10 Yasmin S 1 Gonjen A 02
11 M.Tegar 1 Gonjen A 01 0
12 Dinda 1 Gonjen A 04
13 Gofin Arseno 1 Gonjen A 04
14 Kristian Raditya P 1 Ngrame 1 1 1 1
15 Woko Putri Wardani 1 Ngrame 1 1 1 1
16 Azifah Nika RM 1 Ngrame 1 1 1 1
17 Taufik 1 Ngrame 1 1 1 0
18 Rina 1 Kasihan 0 0
19 Azkia Hasanatunisa 1 Kasihan 1
20 Iqbal 1 Kasihan 1 1 1 1
21 Riska Endah 1 Kasihan 1 1 1 1
22 Briliano Keano 1 Kasihan 1 1 1 1
23 Abian 1 Kasihan 1 1 1 1
24 Aska Dhia 1 Kasihan 1 1 1 1
25 Alifia Rahma Q 1 Kasihan 1 1 1 1
26 Anggoro Tri Prakoso 1 Kasihan 1 1 1 1
27 Mega Sesa Ramadhan 1 Kasihan 1 1 1 1
28 Revaldy Bagus Hari R 1 Kasihan 1 1 1 1
29 Aisya Azzrifah 1 Kasihan 1 1 1 1
30 Atika Yulyani 1 Kasihan 1 1 1 1
 Fano Putra F 1 Kasihan 04 Eny
Poppy Sofia P 1 Kasihan 02 Ari
Maulana L 1 Kasihan 08 Rindu L
Amelia Sifa 1 Kasihan 06 Wagiyanti
Mutiara B 1 Kasihan 04 Gita p
Aska H 1 Kasihan 08 Kasmi
Kayla Safina N 1 Kasihan 06 Beffi W
31 Wildan habib i 1 Kasihan 1 1 1 1
32 Zanuar Djati S 1 Jetis I 0
33 Khaizuran Dhabit Al Hasbi 1 Jetis I 1 1
Erlangga Putra Viardi 1 Jetis I
Anisa Wahyu Karuniawati 1 Jetis I
34 Zaulfa Aruma Nukalilah 1 Jetis I 1 1 1 0
35 Jovan Regi Setiawan 1 Jetis I 1 1 1 1
36 Faris Ramdan Baihaqi 1 Jetis I 1 1 1 1
37 Amarullah Muhammad I 1 Jetis I 1 1 1 1
38 Vanesa Sansa Mileta 1 Jetis I 1 1 1 1
39 Agatha 1 Gangin Jetis 02 Eni s
40 Aska Sabria 1 Jetis 04 Nani W
41 Fahri 1 Jetis 05 Murtiyem 1 1
42 Andhika 1 Jetis 06 Nuri
43 Ruyan 1 Jetis 07 Giarti
44 Bintang Nur Iman 1 Krg Jati 05 Wariyah 1 1 1
45 Enggar Wicaksana 1 Krg Jati 1 1 1
46 Galeh Wibowo l 1 Krg Jati 06 Devi Sudarmi 1 1
47 Alfatih Eshan L 1 Krg Jati 1 1 1
48 Shakeela Angraini 1 Krg Jati 04 Ambar 1 1
M.Febrian Nur 1 Krg Jati 09 Widiastutik
Inez Helga N 1 Krg Jati 06 Mayang sari
Alasian Nur Pratama 1 Krg Jati 04 Dwi Purwanti
49 Nabila Hasna 1 Krg Jati 04 Yuniasih 1
50 Emco Setiawan 1 Gatak I 1 1 1
51 Michella Ekisty 1 Gatak I 1 1
52 Aurel Oktaviana 1 Gatak I 1 1 1 1
53 Agung Prasetyo 1 Gatak I 1 1 1 1
54 Muh.Nafiul 1 Gatak I 1 1 1 1
55 Rafiq Risqullah 1 Gn.Sempu 02 Mulyani 1 1 1
Abimanyu 1 Gn.Sempu 01 Gatot/Lia
Muh. Satria 1 Gn.Sempu 01
Zahra Nabila 1 Gn.Sempu 08 Lastuti

56 Averay Hanif 1 Gn.Sempu 02 Kartika 1 1 1

57 Azahra Kumaira 1 Gn.Sempu Aprilia 1 1 1 1
58 Olinda 1 Gn.Sempu Rizka 1 1 1 1
59 Abimanyu 1 Gn.Sempu Gatot 1 1
60 Keisila Seril 1 Kembaran A 1 1 1
61 Arkana 1 Kembaran A 1 1 1 1
62 Alihia Kirana 1 Kembaran A 1 1 1
63 Arya Pratama 1 Kembaran A 1 1 1
64 Maula Agam 1 Kembaran A 1
65 Muh. Fauzan 1 Kembaran A 1 1 1
66 Rayi 1 Kembaran A 1
67 Natalino 1 Kembaran A 1
68 Syafiyya 1 Kembaran A
Fathan Rizky 1 Kembaran 07 Rini H
Ardhan Kevian 1 Kembaran 07 Risky Fajarwati
Eyla Mirza 1 Kembaran 06 Tri Wahyuningsih
69 Ivander Yanuari 1 Brajan 08 Ratna B
Intan Rahma F 1 Brajan 09 Indriyani
Carisa Milena A 1 Brajan 10 Erna Dwi S 1
Delly Devina 1 Brajan 09 Nurhayani 1
Horensia 1 Brajan 10 Vera V 1 1
Dava Hafid p 1 Brajan 08 Saras V 1 1
Eva Listyaningsih 1 Brajan 08 Wisnuwati 1 1 1

70
71
72
73
74
75

52
53
54
55
56
57 59 39 36 22 33 17 27 14 18 10

114 93
BERIAN ASI EKSKLUSIF (0-6 BULAN) DI POSYANDU
TAHUN 2013

an Januari Bulan Februari Bulan maret

4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1 1 0
1 1
0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 0
1 1
1 1 1
1 1 1 1 A
1 A

1 1 1 1 1 1 1
0
0
1 1
0
1 1
1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
0 0 0
1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
 1 1
1 a
1 a
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 a
1 1 1
1 0
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 A
A
1 1 1 0 0 1 1 1 1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1
0 0
1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 x
1 1
1 A

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0
 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1 1
1 1
1 1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 A
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 A
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 21 0 9 30 20 29 18 23 14 15 10 8 6 4 4 25 22 23 19 18 15 13 10 6 6

109 72
 Bulan April Bulan Mei
5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
L P (6)
1
1

0
1
1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bulan Juni Bulan Juli Bulan
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bulan Agustus
1 2 3 4 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM REGISTER PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF (0-6 BULAN) DI POS
TAHUN 2021

Posyandu : Puskesmas : DLINGO II

Desa : Dusun :

JK Bulan.......... Bulan..........
No Nama Tgl Lahir RT Nama Ortu
L P Umur 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 Umur 0-1

Keterangan : Formulir ini merupakan alat bantu mencatat pemberian ASI berdasarkan catatan pada KMS bayi/ Buku KIA

V bila pada bulan tersebut masih diberi asi saja

A bila pada bulan tersebut bayi tidak datang di posyandu
X bila pada bulan tersebut bayi sudah diberi makanan/ minuman selain ASI
DI POSYANDU

. Bulan..........
1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 Umur 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6

Kader

(........................................)