UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

KUESIONER PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN I

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/kota
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan
5 RW/RT

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama kepala rumah tangga
2 Banyaknya angota rumah tangga
3 Banyaknya balita (0-4 tahun)
III. KETERANGAN IBU DAN BALITA
KETERANGAN BALITA (ANAK UMUR 0 – 5 TAHUN)
(JIKA LEBIH DARI 3 BALITA, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN)

NAMA MASING- BALITA I BALITA II BALITA III

MASING BALITA NAMA ____________________
1 Siapa saja yang Dokter ……………………...
menolong Bidan ………………………
kelahiran? Dukun Beranak …………...
Keluarga …………………..
Lainnya ______________
(Tuliskan)
Tdk ada yg menolong ……
2 Berapakah berat Gram dari KMS …… 1
badan ketika Gram berdasarkan…2
dilahirkan ? Ingatan responden
Tidak tahu ………….3
NAMA____________________ NAMA__________________
A Dokter ……………………... A Dokter ……………………. A
B Bidan ……………………… B Bidan …………………….. B
C Dukun Beranak ………….. C Dukun Beranak …………. C
D Keluarga …………………. D Keluarga …………………. D
X Lainnya ______________ X Lainnya ______________ X
(Tuliskan) (Tuliskan)
Y Tdk ada yg menolong …… Y Tdk ada yg menolong ….. Y
Gram dari KMS …… 1 Gram dari KMS ….. 1
Gram berdasarkan…2 Gram berdasarkan..2
Ingatan responden Ingatan responden
Tidak tahu ………….3 Tidak tahu ………...3

(Tulis BB lahir dlm gram) (Tulis BB lahir dlm gram) (Tulis BB lahir dlm gram)
3 Apakah pernah Ya ……....1 Ya ……....1 Ya ……....1
diberi ASI ?
Tidak …..2 →ke P 6 Tidak …..2 → ke P 6 Tidak …..2 → ke P 6
4 Berapa bulan diberi Bulan ………….. Bulan ………….. Bulan …………..
ASI ?
Tidak Tahu …… 00 Tidak Tahu …… 00 Tidak Tahu …… 00
5 Apakah masih Ya ……....1 Ya ……....1 Ya ……....1
diberi ASI ?
Tidak ……2 Tidak …..2 Tidak …..2
6 Pada umur berapa Bulan ………….. Bulan ………….. Bulan …………..
diberi makanan/
Tidak Tahu …… 00 Tidak Tahu …… 00 Tidak Tahu …… 00
minuman selain ASI
?
7 Jenis makanan/ a. Air bubur c. Madu e. Makanan lunak

1
 minuman selain ASI b. Air putih d. Susu formula f. dll …………………
?
RIWAYAT IMUNISASI TT IBU (TANYAKAN PERTANYAAN BERIKUT INI SEBELUM MEMINTA KMS IBU HAMIL)
1 Sebelum
dikandung, apakah
Ya …….…………. 1 Ya …….…………. 1 Ya …….…………. 1
ibu pernah
mendapat suntikan Tidak ……………. 2 Tidak ……………. 2 Tidak ……………. 2
di lengan atas utk
Tidak Tahu …….. 3 Tidak Tahu …….. 3
mencegah bayi dari Tidak Tahu …….. 3
penyakit tetanus
setelah lahir ?
2 Berapa kali ibunya Kali ………………… Kali ………………… Kali …………………
mendapatkan
Tidak Tahu ……….. 0 Tidak Tahu ……….. 0 Tidak Tahu ……….. 0
suntikan tsb
3 Apakah ibu Ya, dpt menunjukan …1 Ya, dpt menunjukan ..1 Ya, dpt menunjukan ...1
mempunyai kartu Tidak dpt meunjuka ....2 Tidak dpt meunjuka ...2 Tidak dpt meunjuka ...2
imunisasi/KMS Tidak punya ………….3 Tidak punya …………3 Tidak punya …………3
Bumil atau
sejenisnya
4 Apakah keluarga terdaftar sebagai peserta KB ?
1. Ya 2. Tidak
5 Apakah ibu diberikan tablet Fe (Zat Besi) ?
1. Ya 2. Tidak
Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe tersebut ya tidak ?
6
1. Ya 2. Tidak
RIWAYAT IMUNISASI BALITA (TANYAKAN PERTANYAAN BERIKUT INI SEBELUM MEMINTA KMS BALITA)
NAMA MASING- BALITA I BALITA II BALITA III
1
MASING BALITA NAMA ____________________ NAMA____________________ NAMA__________________
Apakah balita Ya Tidak TT Ya Tidak TT Ya Tidak TT
pernah mendapat
imunisasi dan vit A
a. BCG 1 2 3 1 2 3 1 2 3
b. POLIO 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3
c. POLIO 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3
d. POLIO 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
e. POLIO 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3
f. DPT 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2 g. DPT 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3
h. DPT 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
i. CAMPAK 1 2 3 1 2 3 1 2 3
j. HEPATITIS B1 1 2 3 1 2 3 1 2 3
k. HEPATITIS B2 1 2 3 1 2 3 1 2 3
l. HEPATITIS B3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
m. Vit A (6 bln
1 2 3 1 2 3 1 2 3
trhkir)
3 Apakah Balita
mempunyai kartu Ya, dpt menunjukan …..1 Ya, dpt menunjukan …1 Ya, dpt menunjukan …1
imunisasi/KMS
atau sejenisnya? Tidak dpt menunjukan ...2 Tidak dpt meunjukan ...2 Tidak dpt meunjukan ...2
Tidak punya ……………3 Tidak punya …………..3 Tidak punya …………..3
Jika YA, boleh
dilihat
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Jenis Status kawin
Nama kelamin Umur 1. Kawin Pendidikan Pekerjaan
1. laki2 2. Blm Kwin

2
 2. Pr
Hr
1 Bln
Thn
Hr
2 Bln
Thn
Hr
3 Bln
Thn
Hr
4 Bln
Thn
Hr
5 Bln
Thn
Kode Pendidikan Kode Umur Kode Pekerjaan
1 = Tdk Sekolah 5 = Tamat - Jika umur < 1 bln isikan - Jika umur ≥ 5 thn 1 = Tidak Kerja 6 = Petani
2 = Tdk Tamat SD SLTA dlm kotak ”Hari ” isikan dlm kotak 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Tamat SD 6 = Tamat - Jika umur < 5 thn isikan ”Tahun” 3 = TNI/POLRI 8 = Buruh
4 = Tamat SLTP D1/D2/D3 4 = PNS/Pegawai 9 = Swasta
dlm kotak ”Bulan” - Dan umur ≥ 97 thn
7 = Tamat PT 5 = Wiraswasta/dagang 10 = Lainnya …………
isikan ”97”

B. GENETIK
1 Apakah ada didalam keluarga memiliki riwayat penyakit tidak menular di bawah ini: (BACAKAN PILIHAN PENYAKIT)
ISIKAN DENGAN KODE 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. Stroke c. Jantung e. Diabetes Millitus g. Lainnya….
b.Hipertensi d. Asam Urat f. Kanker/tumor
2 Apakah ada terjadi kematian akibat penyakit tersebut ?

JIKA TIDAK ADA KEJADIAN KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR LANGSUNG KE PERTANYAAN KE 5
Umur saat meninggal Untuk wanita umur 10 – 54
 < 1 thn tulis dlm bln thn yang meninggal, apakah
 < 1 bln tulis dlm hari terjadi pada
Jenis kelamin  < 1 hari tulis 00 pd kolom 1. Kehamilan
hari 2. Keguguran
Nama yang Penyebab utama 3. Melahirkan
1. Lk  Lahir mati tuli 98 pd kolom
meninggal kematian 4. Masa nifas (60 hari
2. Pr hari
 ≥ 97 thn tulis 97 pd kolom setelah bersalin)
thn 5. Lainnya
(ISI SALAH SATU BARIS :
HARI/BULAN/TAHUN)
(1) (2) (3) (4) (5)

Hari
3 Bulan
………………. ………………………
Tahun

Hari
4
Bulan

3
 ………………. ………………………
Tahun

5 Dalam 3 bulan atau 12 bulan terakir, apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita penyakit menular
dibawah ini oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? (BACAKAN PILIHAN PENYAKIT) ISIKAN DENGAN KODE 1 =
YA ATAU 2 = TIDAK (Semua Umur)
a. Diare e Malaria i. Hepatitis l. Asma
b.ISPA/Pneumonia g. DBD j. Filariasis m.TBC
c. Campak h. Kusta k. Typhus n. lainnya ……………..
JIKA TIDAK ADA KEJADIAN KESAKITAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR LANGSUNG KE PERTANYAAN
TENTANG LINGKUNGAN
Umur saat sakit
Jenis kelamin
 < 1 thn tulis dlm bln
Nama yang  < 1 bln tulis dlm hari Penyebab utama
1. Lk
sakit  < 1 hari tulis 00 pd kolom hari kesakitan
2. Pr
 ≥ 97 thn tulis 97 pd kolom thn
(ISI SALAH SATU BARIS : HARI/BULAN/TAHUN)
LANJUTAN
(1) (2) (3) (4)

Hari
6 Bulan
……………….
Tahun

Hari

7 Bulan
……………….
Tahun

Hari

8 Bulan
……………….
Tahun

C. LINGKUNGAN
1 Jenis sumber air yang paling banyak digunakan untuk keperluan rumah tangga ?
01. Air ledeng/PDAM 05. Sumur gali tak terlindungi 09. Air sungai/danau/irigasi
02. Air ledeng enceran/membeli 06. Mata air terlindungi 10. lainnya
03. Sumur bor/pompa 07. Mata air tak terlindungi
04. Sumur gali terlindungi 08. Penampungan air hujan
2 Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum ?
01. Air kemasan 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindungi
02. Air isi ulang 06. Sumur gali terlindungi 10. Penampungan air hujan
03. Air ledeng/PDAM 07. Sumur gali tak terlindungi 11. Air sungai/danau/irigasi
04. Air ledeng enceran/membeli 08. Mata air terlindungi 12. lainnya
3 Bila jawaban 2 = 05 sd 09 (pompa/sumur/mata air), berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/tinja terdekat?
1. < 10 meter 2. ≥ 10 meter 3. Tidak tahu
4 Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN DAN OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e) 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. Keruh b. Berwarna c. Berasa d. Berbusa e . Berbau
5 Pengolahan air untuk kebutuhan minum dalam rumah tangga
a. Sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara pengolahan apa yang dilakukan ?

4
 1. Pemanasan/dimasak 4. Pengolahan lainnya
2. Dengan penyinaran matahari/UV 5. Tidak dilakukan pengolahan
3. Dispenser dengan alat pemanas dan atau pendingin
b. Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum ?
1. Dispenser 3. Kendi/Tong 5. Ember/panci terbuka
2. Teko/ceret/termos/jerigen 4. Ember/Panci tertutup 6. Lainnya ………………
6 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar anggota rumah tangga ?
3. Umum
1. Milik sendiri
4. Tidak ada → lanjut ke
2. Milik bersama
pertanyaan ke 7
b. Jenis Kloset yang digunakan ?
1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak ada
c. Tempat pembuangan akhir tinja ?
1. Tangki septik 3. Kolam 5. Lubang Tanah 7. Lainnya ……………….
2. SPAL 4. Sungai/laut 6. Pantai/kebun
7 Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur ?
1. Sarana pembuangan air limbah 3. Penampungan terbuka dipekarangan 5. Tanpa penampungan (ditanah)
(SPAL) 4. Penampungan diluar pekarangan 6. Langsung ke got/sungai
2. Penampungan tertutup dipekarangan
8 Bila jawaban 7 = 1 sd 4, bagaimana penggunaan tempat penampungan air limbah ?
1. Sendiri/rumah tangga 2. Bersama/komunal
9 Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga ?
1. Diangkut petugas 3. Dibuat kompos 5. Dibuang ke kali/laut
2. Ditimbun dalam tanah 4. Dibakar 6. Dibuang sembarangan
10 Perumahan
a. Jenis bangunan rumah ?
1. Rumah bukan panggung 2. Rumah panggung 3. Rumah Terapung
b. Jenis atap terluas ?
1. Beton 4. Seng 7. Lainnya
2. Genteng 5. Asbes
3. Sirap 6. Ijuk/rumbia
c. Jenis plafon/langit-langit rumah terluas
1. Beton 3. Kayu/tripleks 5. Lainnya
2. Gypsum 4. Anyaman bamboo 6. Tidak ada
d. Jenis dinding terluas ?
1. Tembok 3. Bambu 5. Lainnya
2. Kayu/papan/tripleks 4. Seng
e. Jenis lantai rumah terluas ?
1. Keramik/ubin/semen 3. Papan/bambu/anyaman bamboo/rotan
2. Semen plesteran retak 4. tanah
11 Keadaan ruangan dalam rumah
Kebersihan Ketersedian Jendela Ventilasi Pencahayaan
1 = Bersih 1 = ada, dibuka tiap hari 1 = Ada, luasnya ≥ 10% luas lantai alami
Ruangan
2 = Tidak bersih 2 = ada, jarang dibuka 2 = Ada, luasnya < 10% luas lantai 1 = Cukup
3 = tidak ada 3 = Tidak ada 2 = Tidak Cukup
a. Keluarga

b. Kamar tidur

D. PERILAKU
PENGETAHUAN TENTANG TBC, STUNTING dan HIV/AIDS
1 Apakah anggota keluarga mengetahui tentang TBC 1. Ya 2. Tidak

2 Penularan TBC ke manusia melalui (POINT a SAMPAI DENGAN c DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN
1= YA ATAU 2 = TIDAK
a. Kontak Serumah (tinggal serumah dengan penderita TBC)
b. Percikan dahak yang dikeluarkan oleh penderita melalui batuk atau bersin

c. Kondisi perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan, seperti tidak memiliki ventilasi, sehingga

5
 rumah dalam keadaan lembab dan gelap

3 Bagaimana mencegah TBC (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE
JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 = TIDAK TAHU

a. Pengobatan bagi penderita sampai sembuh

b. Selalu menutup mulut saat berbicara, bersin, tertawa, atau batuk

c. Adanya pengawas minum obat (PMO) bagi penderita terhadap kepatuhan minum obat

d. Deteksi dini bagi anggota keluarga yang kontak serumah dengan penderita

e. Pemenuhan gizi bagi keluarga dan penderita

f. Kondisi fisik perumahan harus memenuhi syarat Kesehatan

4 Apakah anggota keluarga tahu tentang stunting pada 1. Ya 2. Tidak

balita?
Apakah ciri dan tanda di bawah ini menunjukan bahwa anak mengalami stunting POINT a SAMPAI DENGAN g
DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 = TIDAK TAHU
a. Pertumbuhan melambat
b. Wajah tampak lebih muda dari anak seusianya
c. Pertumbuhan gigi terlambat.
5
d. Infeksi berulang atau kronis
e. Sanitasi yang buruk
f. Kekurangan nutrisi pada bayi dalam waktu lama
g. Pola konsumsi anak
Bagaimana mencegah Stunting pada balita (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN
KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 = TIDAK TAHU
a. Penuhi Nutrisi Selama Kehamilan
b. Penuhi Nutrisi balita dengan Optimal.
6 c. Menjaga kebersihan sanitasi lingkungan
d. Bayi mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan
e. MPASI sehat untuk mendampingi pemberian ASI
f. Terapkan perilaku hidup bersih dan sehat
g. Memantau tumbuh kembang anak
5 Apakah anggota keluarga mengetahui tentang HIV/AIDS 1. Ya 2. Tidak → P.VII.4
6 Penularan virus HIV/AIDS ke manusia melalui (POINT a SAMPAI DENGAN h DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN
DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. Hubungan seksual c. Transfusi darah e. Penularan dari ibu melalui ASI
d. Penggunan pisau cukur secara bersama g. Penularan dari ibu ke bayi
b. Jarum suntik selam hamil

7 Bagaimana mencegah HIV/AIDS (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN
1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 = TIDAK TAHU
c. Tidak melakukan hubungan e. Tidak menggunakan jarum
a. Tidak berhubungan seksual seksual sama sekali suntik bersama
dengan orang lain yang bukan
pasangan tetap d. Menggunakan kondom saat f. Tidak menggunakan pisau
b. Tidak berhubungan seksual berhubungan seksual cukur bersama
dengan pengguna narkoba suntik

PERILAKU HIGIENIS
4 Apakah anggota kelurga mencuci tangan pakai sabun? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN d) ISIKAN KODE
JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. sebelum makan c. Setelah buanga air besar/setelah menceboki bayi
6
 b. sebelum menyiapkan makanan d. setelah memegang bintang (unggas, kucing, anjing)
1 = Ya 2 = Tidak → Lanjut ke pertanyaan
5 Apakah anggota keluarga biasa menggosok gigi setiap
hari ? No 7
6 Kapan saja menggosok gigi ? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN e) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA
ATAU 2 = TIDAK
a. Saat mandi pagi c. sesudah bangun pagi e. lainnya, sebutkan………….
dan/sore d. sebelum tidur malam
b. Sesudah makan pagi
PERILAKU PENGGUNAAN TEMBAKAU/MEROKOK
7 Apakah ada anggota keluarga merokok/mengunyah tembakau selama 1 bulan terakhir ? (BACAKAN
PILIHAN JAWABAN)
1. Ya, setiap hari 3. Tidak, sebelumnya pernah
2. Ya, kadang-kadang 4. Tidak pernah sama sekali
8 Rata-rata berapa batang rokok/cerutu/tembakau yang dihisap perhari ? …………………….. batang
9 Sebutkan jenis rokok/tembakau yang biasa dihisap : (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN h) ISIKAN DENGAN 1 = YA
ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 TIDAK TAHU
a. Rokok kretek dengan filter c. Rokok putih e. Cerutu
b. Rokok kretek tanpa filter d. Rokok linting f. Lainnya …………
10 Apakah biasa merokok di dalam rumah ketika bersama ART lain? 1. Ya 2. Tidak
11 Berapa umur ketika berhenti/tidak merokok sama sekali ? ……………….tahun
PERILAKU KONSUMSI ALKOHOL
12 Apakah dalam 12 bulan terakhir mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol?
1 = Ya 2 = Tidak
13 Apakah dalam 1 bulan terakhir pernah mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol
1 = Ya 2 = Tidak
14 Dalam 1 bulan terakhir seberapa sering minum minuman beralkohol (BACAKAN PILIHAN JAWABAN
1. 5 hari atau lebih tiap minggu 3. 1 – 3 hari tiap bulan
2. 1 – 4 hari tiap minggu 4. < 1x tiap bulan
AKTIVITAS FISIK
15 Apakah biasa melakukan aktifitas fisik, yang dilakukan terus-menerus paling 1. Ya
sedikit selama 10 menit setiap kali melakukannya? 2. Tidak
16 Biasanya berapa hari dalam seminggu, melakukan aktifitas fisik tersebut? .......................... hari
17 Biasanya pada hari ketikan melakukan aktifitas fisik, berapa total waktu yang ………………… jam
Digunakan untuk melakukan seluruh kegiatan tersebut ? ..................... menit
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)
PERILAKU KONSUMSI GIZI SEIMBANG
Apakah anggota keluarga mengkonsumsi makanan berikut ini? (BACAKAN DAN BERIKAN TANDA √ JIKA JAWABAN IYA)
FREKUENSI
Jenis Bahan Makanan Tidak
Setiap hari 1x/minggu Jarang
pernah
Karbohidrat
a. Nasi
b. Jagung
c. Kentang
d. Singkong
e. Roti
f. Ubi
g. Lainnya
Protein
a. Ikan
b. Telur
c. Daging ayam
d. Daging Sapi
e. Cumi, kerang, dan lainnya
f. Lainnya
Sayuran
a. Bayam

7
 b. Kangkung
c. Daun singkong
d. Sawi putih
e. Sawi hijau
f. Kacang panjang
g. Wortel
h. Nangka
i. Buncis
j. Toge
k. Labu
l. Lainnya
Buah
a. Apel
b. Anggur
c. Jambu biji
d. Jeruk
e. Salak
f. Rambutan
g. Semangka
h. Pepaya
i. Mangga
j. Buah pir
k. Alpokat
l. Pisang
m. Lainnya

E. AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Berapa jarak yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat (Rumah Sakit, Puskemas, Pustu, Dokter
1 praktek, Bidan praktek, Posyandu, Polindes)?
< 1 km
1 - 2 km
> 2 km
Berapa waktu yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan tersebut?
2 < 15 menit
15 – 30 menit
> 30 menit
Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan kesehatan (Puskesmas/Posyandu/ dalam 1 tahun terakhir?
3 Ya
Tidak, lanjut ke pertanyaan no. 5
Jika YA, jenis pelayanan apa saja yang diterima: (BACAKAN POINT a sampai dengan k)
4 a. Pengobatan/pemeriksaan di dokter umum
b. Pengobatan/pemeriksaan di dokter gigi
c. Pemeriksaan kehamilan
d. Persalinan
e. Pemeriksaan ibu nifas
f. Penimbangan
g. Penyuluhan
h. Imunisasi
i. Suplemen gizi (Vit. A, Fe, dll)
j. Pemberian makanan tambahan
k. Lainnya ……………………………………………………………
Jika TIDAK memanfaatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas, apa alasan utamanya?
5 a. Letak tempat pelayanan kesehatan jauh
b. Tidak ada tempat pelayanan kesehatan
c. Pelayanan yang diberikan tidak lengkap
d. Lainnya …………………………………………………………...
Apakah Bpk/Ibu memiliki asuransi/jaminan kesehatan?
6 Ya
Tidak, lanjut ke pertanyaan no. 8

8
 Jika YA, asuransi kesehatan apa yang Bpk/Ibu miliki?
7 a. BPJS Penerima Bantuan Iuran (PBI)
b. BPJS PNS/TNI/Polri
c. BPJS mandiri
d. Asuransi kesehatan swasta
Jika TIDAK, mengapa tidak memiliki asuransi/jaminan kesehatan?
8 a. Tidak bersedia jadi peserta asuransi/jaminan kesehatan
b. Tidak mengetahui tentang asuransi/jaminan kesehatan
c. Tidak bisa membayar iuran peserta mandiri
d. Lainnya …………………………………………………………...
Jika sakit, apakah Bpk/Ibu menggunakan pengobatan tradisional?
9 Ya, yaitu ………………………………………
Tidak
PHBS DI SEKOLAH
Tempat
Tempat Tidak Kantin Dokter
Sekolah SAB Jamban Cuci UKS Kesimpulan
Sampah Merokok Sekolah Kecil
Tangan
SD
SLTP
SMA
SMK
Jumlah
Persen (%)
Catatan: Persentasi diperoleh dari jumlah indikator yang tersedia di sekolah : dengan 8 indikator x 100%