Form Skrining dan Asesmen Gizi

FORMULIR SGA

Tanggal : Nama Responden :

Riwayat Medis
Deskripsi Jawaban Skor SGA
A B C
1. BeratBadan/Perubahan BB
 BB kering 6 bulan yang lalu ……………. kg
 BB kering saat ini ……………. Kg
Kehilangan BB selama HD 1. ( ) tidak ada, BB normal A
2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan 1. ( ) < 5% A
BB sebelum–BB sesudah x 100% 2. ( ) 5-10% B
BB sebelum 3. ( ) > 10% C
2. Asupan Makanan
 Ada perubahan? 1. ( ) ya
2. ( ) tidak

 Perubahan dari jumlah asupan :
1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; A
kalaupun ada, hanya sedikit dan atau
dalam waktu singkat.
2. ( ) asupan menurun tapi tahap ringan dari B
pada sebelum sakit.
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap C
berat dari sebelumnya.

 Lamanya dan derajat perubahan 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan A

asupan makanan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai B

sedang
3. ( ) tidak bisa makan perubahan drastis C

3. Gejala Gastrointestinal: Frekuensi Lamanya

1. anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) > 2
2. ( ) tidak pernah mgg
2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2
3. ( ) 2-3x/mgg mgg
4. ( ) 1-2x/mgg

2. mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak
2. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari 1. ( ) > 2
3. ( ) 2-3x/mgg mgg
4. ( ) 1-2x/mgg 2. ( ) < 2
mgg
3. muntah 1. ( ) ya 1. ( ) tidak

1
 Form Skrining dan Asesmen Gizi

2. ( ) tidak pernah
2. ( ) tiap hari
1. ( ) ya 3. ( ) 2-3x/mgg
4. diare 2. ( ) tidak 4. ( ) 1-2x/mgg 1. ( ) > 2
1. ( ) tidak mgg
pernah 2. ( ) < 2
2. ( ) tiap hari mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
1. ( ) > 2
mgg

2. ( ) < 2
mgg

Keterangan: - Jika tidak ada gangguan A

- Jika ada beberapa gangguan > 2 minggu B
- Jika semua gangguan setiap hari > 2 minggu C

Deskripsi Jawaban
A B C
4. Kapasitas Fungsional
 Ada perubahan fungsi 1. ( ) ya
tubuh? 2. ( )t
3. idak
 Bila ada perubahan:
1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
 Deskripsi keadaan fungsi A

tubuh: 1. ( ) aktivitas normal B

2. ( ) aktivitas ringan C
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur
5. Penyakit dan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi
 Diagnosis Utama: …………………………………….
 Secara umum ada 1. ( ) ya
gangguan? 2. ( ) tidak A
1. ( ) rendah/sedang (mis: infeksi, trauma, B
 Bila ada, kategorinya: keganasan)

(stres metabolik akut) 2. ( ) tinggi (mis: ulcerative colitis=diare) C

Pemeriksaan Fisik
1. Kehilangan lemak subkutan 1. ( ) tidak ada A
(trisep, bisep); 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C

2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A

(pelipis, tulang selangka, 2. ( ) beberapa tempat B
scapula/tulang belikat, tulang 3. ( ) semua tempat C
rususk/iga, betis, lutut)
3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B

2
 Form Skrining dan Asesmen Gizi

3. ( ) berat C

4. Acites (khusus pasien 1. ( ) tak ada/sedikit A

hemodialisis, berhubungan 2. ( ) sedang B
dengan malnutrisi) 3. ( ) berat C
Keseluruhan Rating SGA
A = gizi baik/normal (Rating “A” pada hampir semua kategori atau ada peningkatan signifikan)
B = gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”)
C = gizi buruk (Rating “C” pada hampir semua kategori, tanda-tanda fisik signifikan)