Subjective Global Assessment

Nama :
Tanggal Lahir :
Tanggal Skrining :

Skor SGA
Deskripsi Jawaban
A B C
Riwayat medis
Berat badan TB/PB=......cm
 Bb biasanya .........Kg ......tidak tahu (bila ada data
 Bb saat ini (BBA) .........Kg ......tidak tahu dikutip, bila tidak
(bila ada data dikutip, bila tidak ditimbang) diukur)
Kehilangan BB selama 6 bln 1. ( ) tidak ada
terakhir 2. ( ) bertambah/menurun <5%
BB biasanya−BBA 3. ( ) ada penurunan BB 5 – 10%
BB biasanya 4. ( ) ada penurunan >10%
5. ( ) tidak tahu (tidak diskor)
Perubahan BB selama 2 minggu 1. ( ) tidak ada
terkhir, bila klien tidak yakin 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah/diatas normal
tanyakan : 3. ( ) ada kenaikan, tapi BB normal
1. Perubahan ukuran ikat 4. ( ) BB turun
pinggang
2. Perubahan ukuran pinggang
3. Asumsi teman melihat “lebih *IMT Normal : 18,5 – 22,9Kg/m²
kurus”
Asupan Makanan 1. ( ) asupan cukup & tidak ada perubahan, kalaupun
Perubahan dalam jumlah asupan ada hanya sedikit dan atau waktu singkat
akhir-akhir ini dibandingkan 2. ( ) asupan menurun dari sebelum sakit: ringan
dengan kebiasaan 3. ( ) asupan rendah, tapi ada peningkatan
4. ( ) asupan sangat tidak cukup dan menurun: berat
dari sebelumnya
Lamanya dan derajat perubahan 1. ( ) <2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
asupan makanan 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan-sedang
3. ( ) tidak bisa makan, perubahan drastis
Gejala Gastrointestinal Jika tdk, lanjut Frekuensi Lamanya
1. Anoreksia 1.( ) tidak 1.( ) tdk pernah
2.( ) ya 2.( ) tiap hari 1.( ) >2 minggu
3.( ) 2-3x/mgg 2.( ) <2 minggu
4.( ) 1-2x/mgg
2. Mual 1.( ) tidak 1.( ) tdk pernah
2.( ) ya 2.( ) tiap hari 1.( ) >2 minggu
3.( ) 2-3x/mgg 2.( ) <2 minggu
4.( ) 1-2x/mgg
3. Muntah 1.( ) tidak 1.( ) tdk pernah
2.( ) ya 2.( ) tiap hari 1.( ) >2 minggu
3.( ) 2-3x/mgg 2.( ) <2 minggu
4.( ) 1-2x/mgg
4. Diare 1.( ) tidak 1.( ) tdk pernah
2.( ) ya 2.( ) tiap hari 1.( ) >2 minggu
3.( ) 2-3x/mgg 2.( ) <2 minggu
4.( ) 1-2x/mgg
 Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar
 Jika ada beberapa gejala >2 minggu
 Jika >1 / semua gejala setiap hari teratur >2 minggu
Kapasitas Fungsional 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan,
 Deskripsi keadaan fungsi
kekuatan/stamina tetap
tubuh :
2. ( ) aktivitas ringan,mengalami hanya sedikit
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur/penurunan
kekuatan/stamina (tahap buruk)
Penyakit dan hubungannya 1. ( ) tidak
dengan kebutuhan gizi
2. ( ) ya
 Secara umum, ada
gangguan stress 1. ( ) Rendah
metabolik ?
(mis : Hernia inguinal, infeksi, peny. Jantung
 Bila ada, katageorinya :
(stress metabolik akut) kongestif)
2. ( ) Sedang
(mis : DM + pneumonia)
3. ( ) Tinggi
(mis : ulcerative colitis + diare, kanker, peritonitis
berat)
1. Kehilangan lemak subkutan 1. ( ) tidak ada
(trisep, bisep)
2. ( ) salah satu tempat
3. ( ) kedua tempat
2. Kehilangan masa otot (tl. 1. ( ) tidak ada
Selangka, scapula/tl. Belikat, tl.
2. ( ) salah satu tempat
Rusuk, betis)
3. ( ) kedua tempat
3. Edema 1. ( ) tidak ada/sedikit
2. ( ) sedang/tungkai
3. ( ) berat (anasarka)
4. Asites 1. ( ) tidak ada
2. ( ) sedang
3. () berat
KESELURUHAN SKOR SGA
A = Gizi Bik/Normal (Skor “A” pada ≥ 50 % kategori atau ada peningkatan signifikan)
B= Gizi Kurang/Sedang (Skor “B” pada ≥ 50 % kategori)
C= Gizi Buruk (Skor “C” pada ≥ 50 % kategori, tanda - tanda fisik signifikan)