SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

Perihal * : 0 Proses Kredensial

Proses Re-Kredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Proses Pengurangan Kewenangan Klinis

Kepada Yth
Ketua Komite Keperawatan RSUD Kota Bogor
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Ruangan :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagai Tenaga Keperawatan RSUD Kota
Bogor.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Bogor, 2021
Pemohon

(____________________)

*ceklis salah satu

Berkas yang dilampirkan :

1. Ijazah
2. STR
3. SIPP / SIPB
4. Sertifikat Pelatihan
5. Sertifikat Kompetensi
6. Format Rincian Kewenangan Klinik yang sudah diisi
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PERAWAT PK I

DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS TA TK

1 Menetapkan Penerapan
Asuhan keperawatan

1.1 Melakukan pengkajian

1.2 Menetapkan Diagnosa

keperawatan (resiko,
actual, potensial)
1.3 Melakukan perencanaan
keperawatan
1.4 Melakukan Evaluasi
Asuhan Keperawatan
2 Menerapkan Prinsip Infeksi
Nosokomial

2.1. Melakukan hand hygiene

dengan baik dan benar

2.2. Melakukan teknik

pengguanaan APD
dengan baik dan benar

2.3. Pencegahan infeksi

plebitis

2.4. Pencegahan infeksi ISK

2.5. Pencegahan IDO

2.6. Pembuangan limbah

medis

3 Memenuhi Kebutuhan
Oksigenasi

3.1 Memberikan oksigen

nasal
3.2 Memberikan oksigen
masker sederhana
4 Memenuhi Kebutuhan
Cairan, Elektrolit Dan
Nutrisi

4.1 Memasang infuse

5 Melakukan Perawatan Luka

5.1. Memasang kasur

dekubitus
 DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS TA TK

5.2. Mengganti balutan luka

6 Mengukur Tanda-Tanda
Vital

6.1. Mengukur suhu badan

6.2. Menghitung pernafasan

6.3. Mengukur tekanan

darah

6.4. Menghitung denyut nadi

7 Memberikan obat secara

aman dan tepat

7.1. Memberikan obat per

oral
7.2. Memberikan obat per IV
langsung
7.3. Memberikan obat per iv
tidak langsung / bolus
7.4. Memberikan obat per
drip
7.5. Memberikan obat per sc

7.6. Memberikan obat per

im
7.7. Melakukan skin test

7.8. Memberikan obat tetes

hidung
7.9. Memberikan obat kulit

7.10. Memberikan obat supp

per vaginal
7.11. Memberikan obat supp
per rectal
7.12. Memberikan obat
inhalasi
8 Mengelola pemberian darah
dan produk darah secara
aman

8.1. Melakukan tranfusi

darah
 DISETUJUI DITOLAK
NO KEWENANGAN KLINIS DIMINTA KET
M DS TA TK

9 Mendokumentasikan
Asuhan Keperawatan

10 Menerapkan Prinsip Etika

Dalam Keperawatan

11 Melakukan Kemampuan
Komunikasi Interpersonal
Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan
11.1. Melakukan Greeting

11.2. Memperkenalkan Diri

11.3. Memberikan Penjelasan

kepada pasien

12 Menciptakan dan
Memelihara Lingkungan
Keperawatan Secara Aman
melalui Jaminan Mutu dan
Manajemen Resiko
12.1. Memasang siderail atau
pagar TT (Tempat Tidur)

12.2. Melakukan fiksasi pada

pasien tidak sadar

12.3. Memonitor area fiksasi

agar tidak terjadi iritasi

Keterangan :

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tidak Ada Alat
TK : Tidak Ada Kompetensi

Bogor, 2021
Pemohon

(____________________)