4.1.

3 Percobaan 3

Kuesioner PG-SGA

Nama Pasien : MOH FAUZAN ALI

Informasi Identitas Pasien

1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1) 2. Asupan makanan

Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 69 kg (biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
Tinggi badan saya sekitar 159 cm ini:
✔tidak berubah (0)
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar….… lebih dari biasanya (0)
kg Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 71 kurang dari biasanya (1)
kg
Saat ini yang saya makan,
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
makanan yang kurang padat (2)
berkurang (1)
hanya cairan (3)
 tidak berubah(0) hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
✔bertambah(0 ) Kotak 0 1 hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena (0)
0 Kotak 2

3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut 4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √ ✔Normal tanpa ada keterbatasan (0)
untuk masalah yang dirasakan) Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
✔Tidak ada masalah dalam makan (0) dapatberaktivitas normal (1)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan aktivitas,
(3) namun berada di tempat tidur atau kursi kurang dari
Mual (1) setengah hari (2)
Muntah (3) Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
Diare (3) menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
Mulut kering (1) atau kursi (3)
Bau makanan yang mengganggu (1) Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
Merasa cepat kenyang (1) meninggalkantempat tidur(3)
 Lemas (1)
Kotak 4
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar 0
(1)
Ada masalah dalam menelan (2) Kotak A
Ada nyeri, jika ada dimana (3) ………………… 0
Jumlah skor kotak 1 – 4
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi

Kotak 0 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
Stadium penyakit primer (lingkari jika
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % diketahui atau sesuai) I II III IV V
 Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1 2

Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)
0

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)
0

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka

Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap 3 aspek dari komposisi tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Lipatan
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada kulit triseps
pemeriksaan 0 1+
akan digolongkan pada 2+ 3+ dari Edema sakral
tingkat
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap poin penilaian daripada defisit lemak
Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+ Asites
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara
Penilaian klinis
defisit untuk menilai
lemak 0 tingkat
1+ 2+ dari 3+
defisit (atau
Penilaian stat
adanya kelebihan cairan). menyeluruh

Simpanan Lemak
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA
Nama Pasien : ATIKA AGUSTINA WULANDARI
1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1)
Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 45 kg
Tinggi badan saya sekitar 161 cm
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar….…
kg Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar
25.kg
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya
berkurang (1)
✔ tidak berubah(0)
bertambah(0 ) 0 hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena (0)
Kotak 1
3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
✔Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3)
Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
 Lemas (1)
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar
(1)
Informasi Identitas Pasien
2. Asupan makanan
Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
(biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
ini:
✔tidak berubah (0)
lebih dari biasanya (0)
kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
✔makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
makanan yang kurang padat (2)
hanya cairan (3)
hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
1 Kotak 2
4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0)
Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
dapatberaktivitas normal (1)
Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan aktivitas,
namun berada di tempat tidur atau kursi kurang dari
setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
atau kursi (3)
Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
meninggalkantempat tidur(3)
0
Kotak 4
Ada masalah dalam menelan (2) Kotak A
Ada nyeri, jika ada dimana (3) …………………
Masalah lain** (1)…………………………….. Jumlah skor kotak 1 – 4
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi

Kotak 0 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
Stadium penyakit primer (lingkari jika
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % diketahui atau sesuai) I II III IV V
Lainnya………………………………..
 Nilai untuk lembar kerja 1 Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)
(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap 3 aspek dari komposisi tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Lipatan
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada kulit triseps
pemeriksaan 0 1+
akan digolongkan pada 2+ 3+ dari Edema sakral
tingkat
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap poin penilaian daripada defisit lemak
Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+ Asites
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara
Penilaian klinis
defisit untuk menilai
lemak 0 tingkat
1+ 2+ dari 3+
defisit (atau
Penilaian stat
adanya kelebihan cairan). menyeluruh
Simpanan Lemak

Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+

Status Otot Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
Pelipis (otot temporal) 0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
Klavikula (pektoralis dan 0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
deltoid) poin Defisit berat nilai = 3 poin
Bahu (deltoid) 0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
Otot interrosea 0 1+ 2+ 3+
D
Skapula (lattisimus dorsi, 0 1+ 2+ 3+
trapezius, deltoid)

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+
 Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+
menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam >5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam 1 bulan (atau >10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus) BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang
 Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi

Kuesioner PG-SGA

Nama Pasien : FENISIA

Informasi Identitas Pasien

1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1) 2. Asupan makanan

Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 36,3 kg (biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
Tinggi badan saya sekitar 154 cm ini:

✔tidak berubah (0)

Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 38 kg
lebih dari biasanya (0)
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 39 kg kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
✔berkurang (1) makanan yang kurang padat (2)
hanya cairan (3)
 tidak berubah(0) hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena
bertambah(0 ) 1 (0)
Kotak 1 Kotak 2

3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
✔Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3) Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
 Lemas (1)
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar
(1)
Ada masalah dalam menelan (2)
Ada nyeri, jika ada dimana (3) …………………
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi
3. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir,
saya menilaiaktivitas saya secara umum sebagai
keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0)
Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
dapatberaktivitas normal (1)
Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan
aktivitas, namun berada di tempat tidur atau kursi
kurang dari setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di
tempat tidur atau kursi (3)
Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
meninggalkantempat tidur(3)
Kotak 4
Kotak A
Jumlah skor kotak 1 – 4 1

Kotak 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
Stadium penyakit primer (lingkari jika
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % diketahui atau sesuai) I II III IV V
Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1

Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)
(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone
 equivalents/ hari) equivalents/hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap 3 aspek dari komposisi tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan akan digolongkan pada tingkat dari
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap poin penilaian daripada defisit lemak
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klinis untuk menilai tingkat dari defisit (atau
adanya kelebihan cairan).

Simpanan Lemak

Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+

Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA

Nama Pasien : NUR AENUN TSABITAH

Informasi Identitas Pasien

1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1) 2. Asupan makanan

Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 78kg (biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
Tinggi badan saya sekitar 161,9cm ini:

Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 78kg ✔ tidak berubah (0)
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 78kg lebih dari biasanya (0)
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya kurang dari biasanya (1)
berkurang (1)
Saat ini yang saya makan,
✔ tidak berubah(0)
makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
bertambah(0 ) Kotak 0 1 makanan yang kurang padat (2)

hanya cairan (3)

hanya suplemen bernutrisi (3)

sangat sedikit (4)

hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena (0)

0 Kotak 2

3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut 4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir,
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup saya menilaiaktivitas saya secara umum sebagai
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √ keadaan :
untuk masalah yang dirasakan) ✔Normal tanpa ada keterbatasan (0)
✔Tidak ada masalah dalam makan (0) Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan dapatberaktivitas normal (1)
(3) Mual (1) Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan
Muntah (3) aktivitas, namun berada di tempat tidur atau kursi
Diare (3) kurang dari setengah hari (2)
Mulut kering (1) Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
Bau makanan yang mengganggu (1) menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di
Merasa cepat kenyang (1) tempat tidur atau kursi (3)
 Lemas (1) Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
Konstipasi (sulit buang air besar) (1) meninggalkantempat tidur(3)
Ada luka di mulut (2)
Kotak 4
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar
(1)
Ada masalah dalam menelan (2)
Ada nyeri, jika ada dimana (3) ………………… Kotak A
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada Jumlah skor kotak 1 – 4
gigi

Kotak 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
 1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % Stadium penyakit primer (lingkari jika
diketahui atau sesuai) I II III IV V
Lainnya………………………………..
Nilai untuk lembar kerja 1

Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik adanya kelebihan cairan).

Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap 3 aspek dari komposisi tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Simpanan
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada Lemakakan digolongkan pada tingkat dari Status Cairan
pemeriksaan
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap poin penilaian daripada defisit lemak
Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan
Lipatansecara klinis untuk menilai
kulit triseps 0 tingkat
1+ 2+ dari 3+
defisit (atau
Edema sakral
Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA
Nama Pasien : NESYA TIARA
1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1)
Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 48,5kg
Tinggi badan saya sekitar 159,2cm
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 49 kg
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar50 kg
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya
✔berkurang (1)
 tidak berubah(0)
bertambah(0 ) 1 makanan yang kurang padat (2)
Kotak 1
3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3) Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
Informasi Identitas Pasien
2. Asupan makanan
Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
(biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
ini:
✔tidak berubah (0)
lebih dari biasanya (0)
kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
hanya cairan (3)
hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena
(0)
Kotak 2
4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0) Saya
dalam kondsii tidak normal, tapi cukup dapatberaktivitas
normal (1) Merasa tidak dapt melakukan
kebanyakan aktivitas, namun berada di tempat tidur atau
kursi kurang dari setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
atau kursi (3) Banyak waktu terbaring
di tempat tidur, jarang meninggalkantempat tidur(3)
 Lemas (1) Kotak 4
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar Kotak A
(1)
Ada masalah dalam menelan (2) Jumlah skor kotak 1 – 4
Ada nyeri, jika ada dimana (3) …………………
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi

Kotak 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
 Stadium penyakit primer (lingkari jika
diketahui atau sesuai) I II III IV V
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1 Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klini
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap adanya
3 aspek
kelebihan
dari komposisi
cairan). tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan akan digolongkan pada tingkat dari
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap Simpanan Lemakdaripada defisit lemak
poin penilaian Status Cairan
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka
Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA

Nama Pasien : GITA SUKMANINGTYAS

Informasi Identitas Pasien

1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1) 2. Asupan makanan

Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 49,5kg (biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
Tinggi badan saya sekitar 157,6cm ini:

Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 53 kg tidak berubah (0)
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 56 kg lebih dari biasanya (0)
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya ✔kurang dari biasanya (1)
✔berkurang (1)
Saat ini yang saya makan,
 tidak berubah(0)
✔makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
bertambah(0 ) Kotak 1 1 makanan yang kurang padat (2)

hanya cairan (3)

hanya suplemen bernutrisi (3)

sangat sedikit (4)

hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena

(0)
2 Kotak 2

3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah 4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir,
berikut yang membuat saya tidak dapat saya menilaiaktivitas saya secara umum sebagai
makan secara cukup selama dua minggu keadaan :
terakhirini (berikan tanda √ untuk masalah Normal tanpa ada keterbatasan (0)
yang dirasakan) Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
Tidak ada masalah dalam makan (0) dapatberaktivitas normal (1)
VTidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin ✔Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan
makan (3) aktivitas, namun berada di tempat tidur atau kursi
✔Mual (1) kurang dari setengah hari (2)
✔Muntah (3) Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
Diare (3) menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di
Mulut kering (1) tempat tidur atau kursi (3)
 Bau makanan yang mengganggu (1) Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
✔Merasa cepat kenyang (1) meninggalkantempat tidur(3)
 Lemas (1) 2
Kotak 4
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau
hambar (1) Kotak A
Ada masalah dalam menelan (2)
Jumlah skor kotak 1 – 4 12
Ada nyeri, jika ada dimana (3)
………………… Masalah lain** (1)
……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan,
masalah pada gigi

Kotak 7 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

 3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)
……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
Stadium penyakit primer (lingkari jika
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % diketahui atau sesuai) I II III IV V
Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1

Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)
(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan a
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap
defisitnya.
3 aspekDefisit
dari komposisi
otot lebih
tubuh
berpengaruh
lemak, otot,terhadap
dan status
poin
cairan.
penilaian d
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klinis untuk menilai tingkat dari defisit (atau
adanya kelebihan cairan).

Simpanan Lemak

Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+

Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA
Nama Pasien : GEBRIELA CAROLINA RUNGKA
1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1)
Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 103,15kg
Tinggi badan saya sekitar 167,2cm
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 104kg
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 105
kg
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya
✔berkurang (1)
 tidak berubah(0)
bertambah(0 )
Kotak 1
3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
✔Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3) Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
Informasi Identitas Pasien
2. Asupan makanan
Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
(biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
ini:
tidak berubah (0)
lebih dari biasanya (0)
kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
✔makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
makanan yang kurang padat (2)
hanya cairan (3)
hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena
(0)
1 Kotak 2
4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0)
✔Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
dapatberaktivitas normal (1)
Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan aktivitas,
namun berada di tempat tidur atau kursi kurang dari
setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
 Lemas (1) atau kursi (3) Banyak waktu terbaring
Konstipasi (sulit buang air besar) (1) di tempat tidur, jarang meninggalkantempat tidur(3)
Ada luka di mulut (2)
Kotak 4 1
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar
(1)
Ada masalah dalam menelan (2)
Ada nyeri, jika ada dimana (3) ………………… Kotak A
Masalah lain** (1)……………………………..
Jumlah skor kotak 1 – 4 2
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi

Kotak 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
 Stadium penyakit primer (lingkari jika
diketahui atau sesuai) I II III IV V
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1 Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klini
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap adanya
3 aspek
kelebihan
dari komposisi
cairan). tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan akan digolongkan pada tingkat dari
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap Simpanan Lemakdaripada defisit lemak
poin penilaian Status Cairan
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka
Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA
Nama Pasien : MERY AUREL
1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1)
Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 46,30kg
Tinggi badan saya sekitar 154,5 cm
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 42 kg
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 40 kg
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya
berkurang (1)
 tidak berubah(0)
✔bertambah(0 ) Kotak 0 1
3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3) Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
Informasi Identitas Pasien
2. Asupan makanan
Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang
normal (biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan
terakhir ini:
tidak berubah (0)
✔lebih dari biasanya (0)
kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
makanan yang kurang padat (2)
hanya cairan (3)
hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena
(0)
0 Kotak 2
4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0)
Saya dalam kondsii tidak normal, tapi cukup
dapatberaktivitas normal (1)
Merasa tidak dapt melakukan kebanyakan aktivitas,
namun berada di tempat tidur atau kursi kurang dari
setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
 Lemas (1) atau kursi (3)
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang
Ada luka di mulut (2)
meninggalkantempat tidur(3)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar
(1) Kotak 4 0
Ada masalah dalam menelan (2)
Ada nyeri, jika ada dimana (3) …………………
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
Kotak A
gigi 0
Jumlah skor kotak 1 – 4
Kotak 0 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
 Stadium penyakit primer (lingkari jika
diketahui atau sesuai) I II III IV V
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1 Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klini
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap adanya
3 aspek
kelebihan
dari komposisi
cairan). tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan akan digolongkan pada tingkat dari
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap Simpanan Lemakdaripada defisit lemak
poin penilaian Status Cairan
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka
Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
 perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan PG-SGA) PG-SGA)
asupan yang adekuat

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi
 Kuesioner PG-SGA
Nama Pasien : RIZKIYAH AULIAH
1. Berat Badan (lihat lembar kerja 1)
Secara ringkas keadaan berat badan saya baru-baru
ini : Berat badan saya sekarang ini sekitar 47, 55kg
Tinggi badan saya sekitar 150,3 cm
Satu bulan yang lalu berat badan saya sekitar 47 kg
Enam bulan yang lalu berat badan saya sekitar 47 kg
Selama dua minggu terakhir ini berat badan saya
berkurang (1)
✔tidak berubah(0)
bertambah(0 )
Kotak 1
3. Gejala : Saya mengalami masalah masalah berikut
yang membuat saya tidak dapat makan secara cukup
selama dua minggu terakhirini (berikan tanda √
untuk masalah yang dirasakan)
Tidak ada masalah dalam makan (0)
Tidak ada nafsu makan, merasa tidak ingin makan
(3) Mual (1)
Muntah (3)
Diare (3)
Mulut kering (1)
Bau makanan yang mengganggu (1)
Merasa cepat kenyang (1)
Informasi Identitas Pasien
2. Asupan makanan
Apabila dibandingkan dengan asupan makanan yang normal
(biasanya), menurut saya asupan selama satu bulan terakhir
ini:
✔tidak berubah (0)
lebih dari biasanya (0)
kurang dari biasanya (1)
Saat ini yang saya makan,
makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
makanan yang kurang padat (2)
hanya cairan (3)
hanya suplemen bernutrisi (3)
sangat sedikit (4)
hanya dari selang makanan atau hanya nutrisi intravena
(0)
0 Kotak 2
4. Aktivitas dan Fungsi: Selama satu bulan terakhir, saya
menilaiaktivitas saya secara umum sebagai keadaan :
Normal tanpa ada keterbatasan (0) Saya
dalam kondsii tidak normal, tapi cukup dapatberaktivitas
normal (1) Merasa tidak dapt melakukan
kebanyakan aktivitas, namun berada di tempat tidur atau
kursi kurang dari setengah hari (2)
Dapat melakukan aktivitas-aktivitas kecil dan
menghabiskanbanyak waktu dalam satu hari di tempat tidur
atau kursi (3) Banyak waktu terbaring
di tempat tidur, jarang meninggalkantempat tidur(3)
 Lemas (1) Kotak 4 0
Konstipasi (sulit buang air besar) (1)
Ada luka di mulut (2)
Jika makan, rasa makanan terasa aneh atau hambar Kotak A
(1)
Ada masalah dalam menelan (2) Jumlah skor kotak 1 – 4 0
Ada nyeri, jika ada dimana (3) …………………
Masalah lain** (1)……………………………..
**contoh : depresi, masalah keuangan, masalah pada
gigi

Kotak 0 3

Sisa dari lembar survei ini akan dilengkapi oleh dokter, perawat, atau terapis. Terima kasih.

LEMBAR KERJA UNTUK SKORING PG-SGA

Kotak PG-SGA 1-4 didesain untuk dilengkapi oleh pasien. Penilaian angka dari PG-SGA ditetapkan melalui 1)
poin dalam tanda kurung pada kotak 1-4; 2) lembar kerja di bawah ini untuk yang tidak ditandai dengan poin
kurung. Penilaian untuk kotak 1 dan 3 merupakan tambahan dari setiap kotak dan penilaian untuk kotak 2 dan 4
berdasarkan nilai tertinggi dari tiap item yang ditandai oleh pasien.

Lembar Kerja 1-Penilaian Penurunan Berat Lembar Kerja 2-Kriteria Penilaian Kondisi Pasien
Badan Untuk penilaian digunakan data berat badan Penilaian diperoleh dengan menjumlahkan masing-masing
1 bulan terakhir. Apabila tidak ada data berat badan poin untuk kondisi di bawah ini yang berhubungan dengan
1 bulan terakhir, dapat digunakan data berat badan 6 kondisi pasien.
bulan terakhir. Gunakan poin poin di bawah ini
untuk menilai perubahan berat badan dan berikan Kategori Poin
poin tambahan jika pasien telah berhasil mengurangi
Kanker 1
berat badannya selama 2 minggu terakhir.
Jumlahkan seluruh poin pada kotak 1 PG-SGA. AIDS 1

Penurunan Poin Penurunan Pulmonary atau cardiac cachexia 1

BB dala 1 BB dalam 6
bulan bulan Adanya dikubitus, luka terbuka atau fistula 1

10 % atau lebih 4 20 % atau lebih Adanya trauma 1

5 – 9,9 % 3 10 – 19,9 % Usia >65 tahun 1

3- 4,9 % 2 6 – 9,9 % Diagnosis lain yang relevan (spesifik)

……………………………………
2 – 2,9 % 1 2 – 5,9 %
 Stadium penyakit primer (lingkari jika
diketahui atau sesuai) I II III IV V
1 – 1,9 % 0 0 – 1,9 % Lainnya………………………………..

Nilai untuk lembar kerja 1 Nilai untuk lembar kerja 2 = (Kotak B)

(masukkan dalam kotak B)

Lembar kerja 3-penilaian stress metabolik

Penilaian untuk stress metabolic ditentukan berdasarkan jumlah varibael yang diketahui meningkatkan kebutuhan
akan protein dan kalori. Penilaian ini bersifat tambahan, sehingga pasien yang mengalami demam >38,80C 3 poin)
dan mengonsumsi 10 mg prednisone secara kronik (2 poin) akan mendapatkan tambahan nilai pada bagian ini
sebanyak 5 poin.

Stress Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3)

Demam Tidak Demam >37,2 dan <38,3oC ≥38,3 dan <38,8oC ≥38,8oC

Durasi Demam Tidak demam < 72 jam (3 hari) 72 jam (3 hari) >72 jam (3 hari)

Kortikosteroid Tidak Dosis rendah (<10 Dosis sedang (>10 Dosis tinggi (>30
Kortikosteroid mg prednisone dan <30 mg mg prednisone
equivalents/hari) prednisone equivalents/hari)
equivalents/ hari)

Nilai untuk lembar kerja 3 = (Kotak C)

(masukkan dalam kotak C)

Lembar Kerja 4-Pemeriksaan Fisik pada kategori ini bukan bersifat tambahan tetapi digunakan secara klini
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif terhadap adanya
3 aspek
kelebihan
dari komposisi
cairan). tubuh lemak, otot, dan status cairan.
Karena penilaian ini bersifat subjektif, setiap aspek pada pemeriksaan akan digolongkan pada tingkat dari
defisitnya. Defisit otot lebih berpengaruh terhadap Simpanan Lemakdaripada defisit lemak
poin penilaian Status Cairan
kategori : 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = defisit sedang, 3+ = defisit berat. Penilaian terhadap defisit
Lapisan lemak orbita 0 1+ 2+ 3+ Edema tungka
Lipatan kulit triseps 0 1+ 2+ 3+

Lemak di bawah rusuk 0 1+ 2+ 3+

Penilaian defisit lemak 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh
 Status Otot
Pelipis (otot temporal)
Klavikula (pektoralis dan
deltoid)
Bahu (deltoid)
Otot interrosea
Skapula (lattisimus dorsi,
trapezius, deltoid)
Penilaian untuk pemeriksaan fisik ditentukan dari
keseluruhan penilaian subjektif dari totak deficit tubuh.
0 1+ 2+ 3+ Tidak ada defisit nilai = 0
poin Defisit ringan nilai = 1
0 1+ 2+ 3+ poin Defisit sedang nilai = 2
poin Defisit berat nilai = 3 poin
0 1+ 2+ 3+ Nilai untuk lembar kerja 4 (Kotak D)
= (masukkan dalam kotak
0 1+ 2+ 3+
D
0 1+ 2+ 3+

Paha (Kuadrisep) 0 1+ 2+ 3+

Betis (Gastroknemius) 0 1+ 2+ 3+

Penilaian status otot 0 1+ 2+ 3+

menyeluruh

Skor Total PG-SGA (Skor total angka dari

A+B+C+D di atas) (Rujukan untuk rekomendasi
triage di bawah)

Lembar Kerja 5-Kategori Penilaian Menyeluruh PG-SGA

Tingkat A Tingkat B Tingkat C

Kategori Nutrisi baik Malnutrisi sedang atau Malnutrisi berat

suspek malnutrisi

Berat Tidak ada penurunan BB ~5% BB berkurang dalam
ATAU terdapat 1 bulan (atau 10% dalam
penambahan BB yang 6 bulan) ATAU BB tidak
bukan cairan stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)
>5% BB berkurang dalam
1 bulan (atau >10% dalam
6 bulan) ATAU BB tidak
stabil atau penambahan
BB (contoh : penurunan
BB terus-menerus)

Asupan Gizi Tidak ada deficit atau Penurunan asupan yang Penurunan asupan yang
perbaikan secara nyata berat
signifikan

Gejala Dampak Gizi Tidak ada ATAU Memperlihatkan gejala Memperlihatkan gejala
perbaikan secara dampak nutrisi (kotak 3 dampak nutrisi (kotak 3
signifikan memungkinkan
 asupan yang adekuat PG-SGA) PG-SGA)

Fungsional Tidak ada deficit ATAU Defisit fungsional sedang Defisit fungsional berat
perbaikan secara ATAU menunjukkan ATAU menunjukkan
signifikan kemunduran kemunduran signifikan

Pemeriksaan Fisik Tidak ada deficit ATAU Kehilangan lemak Tanda-tanda malnutrisi
defisit kronik tetapi subkutan dan/atau massa jelas (seperti : kehilangan
terdapat perbaikan klinis otot dan/atau tonus otot jaringan subkutan yang
pada saat palpasi dalam berat, adanya edema)
skala ringan sampai
sedang

Kategori Penilaian Umum PG-SGA (Tingkat A, B, atau C)

Rekomendasi Triage Nutrisi:

Jumlah skor digunakan untuk menentukan nutrisi spesifik termasuk edukasi pada pasien dan keluarga, penanganan
gejala termasuk intervensi farmakologi, dan intervensi nutrisi yang tepat (makanan, suplemen bernutrisi, enteral,
atau triage parenteral). Lini depan intervensi nutrisi termasuk penanganan gejala secara optimal. nutrisi.
0-1 Tidak dibutuhkan intervensi untuk saat ini. Penilaian kembali/re-assesment secara rutin dan reguler selama
perawatan.
2-3 Edukasi pada pasien dan keluarga oleh ahli gizi, perawat, atau klinisi lain dengan intervensi farmakologi
berdasarkan indikasi gejala yang dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai.
4-8 Dibutuhkan intervensi oleh ahli gizi, dengan kerja sama perawat atau dokter berdasarkan indikasi gejala yang
dapat dinilai pada survei (kotak 3) dan data laboratorium.
≥ 9 Mengindikasikan kebutuhan segera akan penanganan gejala dan/atau pilihan intervensi