Subyek Seksi yang Dipilih Pasien INFORMASI ID PASIEN

Penilaian Global (PG-SGA)

Sejarah (Kotak 1-4 dirancang untuk diselesaikan
oleh pasien.)
1. Berat Badan (lihat Lembar Kerja 1) 2. Asupan Makanan: Dibandingkan dengan asupan normal saya, saya akan menilai tingkat
Sebagai ringkasan dari berat badan saya saat ini dan baru-baru ini: asupan makanan saya selama bulan lalu sebagai:

Saat ini saya memiliki berat sekitar ______pound tidak berubah (0)

Saya sekitar _________ kaki _________ tinggi lebih dari biasanya (0)
Satu bulan yang lalu saya berat sekitar _________ pound kurang dari biasanya (1)
Enam bulan yang lalu saya beratnya sekitar _________ pound Saya sekarang mengambil :
Selama dua minggu terakhir berat badan saya memiliki: makanan normal tapi kurang dari jumlah normal (1)
menurun (1) tidak berubah (0) meningkat (0) sedikit makanan padat (2)
hanya cairan (3)
kotak 1 hanya suplemen nutrisi (3)
sangat sedikit apapun (4)
hanya pemberian susu tabung atau hanya nutrisi dengan vena (0)
kotak 2
3. Gejala: Saya mengalami masalah berikut yang mencegah saya 4. Kegiatan dan Fungsi: Selama bulan lalu, sayabiasanya akan menilai aktivitas saya
Makan cukup selama dua minggu terakhir (periksa semua yang berlaku): sebagai:
normal tanpa batasan (0)
tidak ada masalah makan (0)
Bukan diri saya yang normal, tapi bisa bangun dan dengan aktivitas cukup normal (1)
tidak nafsu makan, hanya tidak merasa seperti makan (3)
tidak melakukan terlalu banyakhal, tetapi di tempat tidur atau kursi kurang dari setengah
mual (1)
sembelit (1) muntah (3) hari (2)
Luka mulut (2) diare (3) mampu melakukan sedikit aktivitas dan menghabiskan sebagian besar waktunya di
Hal-hal yang terasa lucu atau tidak enak (1) mulut kering (1) tempat tidur atau kursi (3)
masalah menelan (2) bau mengganggu saya (1) cukup banyak waktu terbaring di tempat tidur, jarang keluar dari tempat tidur (3)
rasa sakit/nyeri; dimana? (3)___ merasa cepat kenyang (1)
lainnya ** (1) ____________ kelelahan (1)
** Contoh: depresi, uang, atau masalah gigi
kotak 4
Kotak 3

Skor Tambahan dari Kotak 1-4 A

Skor Tambahan dari Kotak 1-4 (lihat sisi 1) A A

5. Lembar kerja 2 - Penyakit dan kaitannya dengan kebutuhan gizi

Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment Semua diagnosis yang relevan (sebutkan)_____________________________
Stadium penyakit primer (lingkaran jika diketahui atau sesuai) I II III IV Lainnya-
(PG-SGA) _____________________________

Satu poin masing-masing:

Lembar kerja 1 - Skor Kehilangan Berat Badan
Kanker AIDS Paru atau Jantung Cachexia
Untuk menentukan skor, gunakan data berat badan 1 bulan jika tersedia. Gunakan
data 6 bulan hanya jika tidak ada data berat badan 1 bulan. Gunakan poin di
Adanya dekubitus, luka terbuka, atau fistula Adanya trauma
bawah untuk skor perubahan berat badan dan tambahkan satu poin ekstra jika
Usia lebih dari 65 tahun Insufisiensi ginjal kronik
pasien telah kehilangan berat badan selama 2 minggu terakhir.
Skor numerik dari Lembar Kerja 2 B
Kehilangan Berat Badan Poin Kehilangan Berat Badan Dalam
Dalam 1 Bulan 6 Bulan
10% atau lebih 4 20% atau lebih
5-9,9% 3 10 -19,9%
3-4,9% 2 6 - 9,9%
2-2,9% 1 2 - 5,9%
0-1,9% 0 0 - 1,9%

Skor numerik dari Lembar Kerja 1

Stres Tidak ada (0) Rendah (1) Sedang (2) Tinggi (3) 6. Lembar Kerja 3 - Permintaan Metabolik
Demam Tidak demam > 99 dan <101 ≥101 dan <102 ≥102 Skor untuk stres metabolik ditentukan oleh sejumlah
Demam berdurasi Tidak demam <72 jam 72 jam > 72 jam variabel yang diketahui dapat meningkatkan
Kortikosteroid Tidak ada Dosis rendah Dosis rendah Steroid dosis tinggi kebutuhan protein dan kalori. Skor itu aditif sehingga
kortikosteroid (<10mg (≥10 dan <30mg (≥30mg prednison pasien yang mengalami demam> 102 derajat (3 poin)
prednison prednison setara / hari) dan berada pada prednison 10 mg secara kronis (2
setara / hari) setara / hari) poin) akan memiliki nilai aditif 5 poin untuk bagian ini.

Skor numerikdari
Lembar Kerja 3 C
7. Lembar Kerja 4 - Ujian Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup evaluasi subyektif dari 3 aspek komposisi tubuh: status lemak, otot, & cairan. Karena ini subjektif, setiap aspek ujian dinilai untuk tingkat
defisit. Defisit otot berdampak pada skor titik
lebih dari defisit lemak. Definisi kategori: 0 = tidak ada defisit, 1+ = defisit ringan, 2+ = sedang 3+ = berat

Status otot: Status cairan :

Pelipis (otot temporal) 0 1+ 2+ 3+ edema pergelangan kaki 0 1+ 2+ 3+
klavikula (pectoralis & deltoids) 0 1+ 2+ 3+ edema sacral 0 1+ 2+ 3+
bahu (deltoids) 0 1+ 2+ 3+ asites 0 1+ 2+ 3+
ototinteroseus 0 1+ 2+ 3+ Penilaian status cairan global 0 1+ 2+ 3+
tulangbelikat (latissimus dorsi,trapezius,deltoids) 0 1+ 2+ 3+
paha (paha depan) 0 1+ 2+ 3+
betis (gastrocnemius) 0 1+ 2+ 3+
Penilaianstatus otot global 0 1+ 2+ 3+

Timbunanlemak :
bantalan lemak orbital 0 1+ 2+ 3+
trisep lipatan kulit 0 1+ 2+ 3+
lemak di atas tulang rusuk bawah 0 1+ 2+ 3+
Penilaian defisit lemak global 0 1+ 2+ 3+

Skor numerik dari Lembar Kerja 4 D

Total nilai PG-SGA
(Skor numerik total A + B + C + D di atas)
(Lihat rekomendasi triase di bawah ini)
Peringkat PG-SGA global (A, B, atau C) =

Tanda Tangan Klinis RD RN PA MD DO Lainnya TANGGAL

Lembar kerja 5 - Kategori Penilaian Global PG-SGA Triase Nutrisi Rekomendasi: Skor tambahan digunakan untuk menentukan
Bagian A Bagian B Bagian C intervensi nutrisi spesifik termasuk pendidikan pasien & keluarga,
Kategori Baik gizi Tidak Cukup kekurangan gizi Sangat kekurangan gizi
perumusan gejala termasuk intervensi farmakologis, dan intervensi nutrisi
Berat kehilangan berat badan <5% kehilangan berat yang sesuai (makanan, suplemen gizi, enteral, atau parenteral triase).
ATAU kenaikan berat badan dalam 1 bulan > 5% wt kerugian dalam 1 Intervensi nutrisi lini pertama meliputi manajemen gejala yang optimal.
badan baru-baru ini bulan
(atau 10% di 6 mos)
(atau> 10% di 6 mos)
Triase berdasarkan skor PG-SGA point
ATAU Progresif 0-1 Tidak ada intervensi yang dibutuhkan saat ini. Penilaian ulang
kehilangan berat badan ATAU Progresif secara rutin dan teratur selama perawatan.
2-3 Pendidikan pasien dan keluarga oleh ahli diet, perawat, atau dokter
kehilangan berat badan
lain dengan intervensi farmakologis sepertiyang ditunjukkan oleh
Asupan Tidak ada defisit ATAU Penurunan pasti asupan Defisit berat asupan survei gejala (Kotak 3) dan nilai laboratorium yang sesuai.
nutrisi Perbaikan baru-baru ini 4-8 Memerlukan intervensi oleh ahli diet, bersama dengan perawat atau
dokter seperti yang ditunjukkan oleh gejala (Kotak 3).
Dampak Non OR Peningkatan Hadir gejala dampak gizi Hadir gejala dampak gizi (PG- ≥9 Menunjukkan kebutuhan kritis akan pilihan intervensi gejala dan /
Gizi yang signifikan baru- (PG-SGA Box 3) SGA Box 3) atau gizi yang lebih baik.
Gejala baru ini memungkinkan
asupan yang memadai

Berfungsi Tidak ada defisit atau Defisit fungsional sedang Defisit fungsional yang parah
perbaikan terbaru atau kemerosotan baru- ATAU kemerosotan signifikan
baru ini baru-baru ini

Kehilang Tidak ada defisit ATAU Bukti ringan sampai Tanda-tanda malnutrisi yang
an Ujian Kronis kekurangan tapi sedang massa otot / SQ jelas (mis., Otot kehilangan
Fisik jaringan, otot perbaikan lemak / nada pada berat, jaringan SQ,
baru-baru ini palpasi peningkatan otot pada palpasi
kemungkinan edema