SKRINING DEWASA

Skrining NRS-2002

Nama Responden : Umur :

A. Skrining Awal
Deskripsi Jawaban

1. IMT < 20,5 a. ya b. tidak

2. Berat badan hilang dalam 3 bulan a. ya b. tidak
3. Asupan makanan turun dalam minggu a. ya b. tidak
terakhir
4. Menderita sakit berat, misalnya terapi a. ya b. tidak
intensif
Bila ada jawaban ya, lanjut skrining berikut :

A. Skrining Lanjut (Lingkari)

1. Gangguan Status Gizi 2. Kegawatan Penyakit

Jawaban Skor Jawaban Skor

1. Status Gizi Normal 0 a. Kebutuhan gizi normal 0

2. BB turun > 5% dalam 3 1 b. Fraktur pinggang *, sirosis*, 1

bulan atau asupan COPD*, Hd kronik, DM,
makan 50-<75% dari kandungan
kebutuhan normal pada
minggu sebelumnya

3. IMT 18,5 - < 20,5 atau 2 c. Bedah mayor abdomen*, 2

BB turun > 5% dalam 2 Stroke*, paru-paru berat,
bulan + gangguan leukimia
kondisi umum atau
asupan makan 25-<50%
dari kebutuhan normal
pada minggu
sebelumnya
4.
5. BMI < 18,5 atau BB 3 d. Luka Kepala*, transplantasi 3
turun > 5% dalam 1 sumsum tulang*, pasien ICU
bulan (15% dalam 3
bulan) dan asupan
makan 0 - < 25% dari
kebutuhan normal pada
minggu lalu

3. Usia lanjut 1

Total Skor (1+2+3) =

Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan membutuhkan rencana asuhan gizi
Skor < 3 = Skrining ulang 1 minggu yang akan datang
*Diberikan dukungan nutrisi langsung dengan diagnosis tersebut
Skrining NRS-2002 (MODIFIKASI)
1. Skrining Awal
No Kriteria Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah IMT < 20,5 ? √
2 Apakah pasien kehilangan BB √
dalam 3 bulan terakhir ?
3 Apakah asupan makanan pasien √
menurun 1 minggu terakhir ?
4 Apakah pasien dengan penyakit √
berat? (ICU)
Bila ada jawaban ya, lanjut skrining berikut :

2. Skrining Lanjut I
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor=0) Status gizi normal
Ringan (Skor=1) Kehilangan BB>5% dalamm 3 bulan atau asupan 50-75%
dari kebutuhan
Sedang (Skor=2) Kehilangan BB>5% dalam 2 bulan atau IMT 18,5-20,5
atau asupan 25-50% dari kebutuhan
Berat (Skor=3) Kehilanagan BB>5% dalam 1 bulan
( >15% dalam 3 bulan ) atau IMT <18,5
Atau asupan 0-25% dari kebutuhan

3. Skrining Lanjut II
Risiko Gizi Kriteria
Absen (Skor=0) Kebutuhan gizi normal
Ringan (Skor=1) Fraktur, Pasien kronik (Sirosis Hati.
COPD, HD Rutin, DM, Kanker)
Sedang (Skor=2) Bedah mayor, Stroke, Pneumonia
berat, Kanker darah
Berat (Skor=3) Cidera kepala, Transplantasi
Sumsusm, Paisen ICU

Skrining Skrining Usia > 70 Total Skor

Lanjut I Lanjut II tahun
Skor
Kesimpulan
FORM SGA
RIWAYAT MEDIS
Deskripsi Jawaban SKOR SGA
A B C
1. Berat Badan/ Perubahan BB
1)BB Biasanya (usual
weight) (kg) ………………………….kg
2)BB Awal masuk RS (kg)
………………………….kg
Kehilangan BB biasanya (usual 1. ( ) tidak ada, BB normal A
weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan BB 1. ( ) < 5% A
((BB biasanya-BB awal 2. ( ) 5-10% B
masuk)/BB biasanya ) x 100% 3. ( ) >10% C
2. Asupan Makanan
 Ada perubahan ? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
 Perubahan dan jumlah 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; A
asupan : kalaupun ada, hanya sedikit dan/atau dalam waktu
singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan daripada B
sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap berat C
daripada sebelumnya
 Lamanya dan derajat 1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan A
perubahan asupan 2. ( ) > 2 minggu, perubahan ringan sampai sedang
makanan 3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis B
C
3.Gejala Gastrointestinal
Frekuensi Lamanya
1. Anoreksia 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
2. Mual 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
3. Muntah 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
4. Diare 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) > 2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) < 2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Keterangan :
Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
Jika ada beberapa gejala < 2 minggu B
Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur> 2 minggu C
4.Kapasitas Fungsional
 Ada perubahan
kekuatan/stamina tubuh?
 Bila ada perubahan :
 Deskripsi Keadaan fungsi
tubuh :
5.Penyakit dan Hubungannya
dengan kebutuhan gizi
 Diagnosis utama :
 Diagnosis lainnya :
 Secara umum, ada
gangguan stress
metabolic ?
 Bila ada, kategorinya :
(stress metabolic akut)
1. ( ) ya
2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A
kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit B
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/ditempat tidur, penurunan C
kekuatan/stamina tahap buruk
…………………………………………………..
…………………………………………………..
1. ( ) Ya A
2. ( ) Tidak
1. ( ) Rendah/sedang (misalnya : infeksi, penyakit B
jantung kongesif) C
2. ( ) Tinggi (misalnya : ulceratif colitis +diare,
kanker)
PEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi Jawaban SKOR SGA

1. Kehilangan lemak 1. ( ) tidak ada A
subkutan (trisep, bisep) 2. ( ) Beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(pelipis, tulang selangka, 2. ( ) Beberapa tempat B
scapula/tulang belikat, 3. ( ) semua tempat C
rusuk/iga, betis, lutut)
3. Edema 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
4. Ascites 1. ( ) tak ada/sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
KESELURUHAN SKOR SGA
A= gizi baik /normal (Skor “A” pada > 50% kategori atau ada peningkatan signifikan)
B= gizi ringan-sedang (Tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”.
C=Gizi buruk (Skor “C” pada > 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan.
MST (Malnutrition Screening Tool)

1 Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak a. Tidak (skor 0)

sengaja? Jika ya, berapa banyak (kg) anda kehilangan b. Ragu (skor 2)
Berat badan?

1. 1-5 kg Skor 1
2. 6-10 kg Skor 2
3. 11-15 kg Skor 3
4. > 15 kg Skor 4
5. Ragu Skor 2

2 Apakah anda mengalami penurunan asupan makan a. Tidak (skor 0)

karena penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa b. Iya (skor 1)
mengunyah dan menelan)?

Total skor skrining MST ………………

Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 2, maka disimpulkan pasien mengalami risiko gizi
kurang.
 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

1 BMI pasien ( kg/m2)

a. > 20 (>30 obese) a. Skor 0

b. 18,5 - 20 c. Skor 1
d. < 18,5 b. Skor 2
2 Persentase penurunan berat badan secara tidak
sengaja (3-6 bulan yang lalu)

a. <5% Skor 0
b. 5-10% Skor 1
c. >10% Skor 2
3 Pasien menderita penyakit berat dan /atau tidak Skor 2
mendapatkan asupan makanan > 5 hari

Total skor skrining MUST ………………

Skor total 0 menunjukkan pasien beresiko rendah, skor 1 menunjukkan pasien

dengan risiko sedang dan skor > 2 menunjukkan pasien dengan risiko tinggi

Catatan :

Untuk orang obesitas yang perlu dilakukan adalah :

 Mencatat persentase dari obesitas
 Melakukan kontrol rutin sebelum melakukan treatment untuk obesitas (BAPEN, 2003).
SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)

1 Apakah terjadi penurunan BB yang tidak diinginkan ? Jika ya :

>6 kg dalam 6 bulan terakhir
> 3 kg dalam 1 bulan terakhir a. Tidak
4 (skor
0)
b. Skor 3
c. Skor 2

2 Apakah terjadi penurunan nafsu makan dalam 1 bulan terakhir ? a. Tidak

(skor
0)
b. Ya
(skor
1)

3 Apakah anda mengkonsumsi suplemen/makanan parenteral/tube a. Tidak

feeding dalam 1 bulan terakhir? (skor
0)
b. Ya
(skor
1)

Total skor SNAQ ……

……..

 Pasien yang mendapat skor 0 atau 1 artinya memiliki status gizi baik dan tidak perlu
diberikan intervensi
 Pasien yang mendapat skor 2 artinya termasuk dalam kategori malnutrisi sedang dan
perlu mendapat intervensi
 Pasien yang mendapat skor 3 termasuk dalam kategori malnutrisi yang parah dan
perlu mendapatkan intervensi gizi dan tritmen dari ahli gizi.
Simple Nutrition Screening Tool (SNST)

No Variabel Pertanyaan Skor

1 Kondisi pasien Apakah pasien terlihat kurus ? Ya =1
sekarang
Tidak = 0

2 Penurunan berat Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ? Ya =1

badan
Tidak = 0
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat Ya =1
badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir) ?
Tidak = 0

3. Penurunan asupan Apakah Anda mengalami penurunan asupan Ya =1

makanan makan selama 1 minggu terakhir ?
Tidak = 0

4. Riwayat Penyakit Apakah Anda merasa lemah, loyo dan tidak Ya =1

bertenaga ?
Tidak = 0
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya =1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau
jenis makanan yang anda makan ? Tidak = 0

Tidak berisiko malnutrisi jika skor 0-2 dan dikatakan berisiko malnutrisi jika skor 3-6.
SKRINING LANSIA

Mini Nutritional Assesment (MNA)

Skrining Gizi

Nama : BB : TB :

Jenis Kelamin : Usia : Tanggal :

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan
penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan
menelan?
0= penurunan nafsu makan tingkat berat
1=penurunan nafsu makan tingkat sedang
2=tidak kehilangan penurunan nafsu makan

B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0= penurunan berat badan > 3 kg (6,6 lbs)
1= penurunan berat badan tidak diketahui
2= penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3= tidak terjadi penurunan berat badan

C. Mobilitas
0= hanya diatas kasur atau di kursi roda
1= dapat beranjak dari kasur/kursi, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2= mampu beraktivitas normal

D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir ?

0 = ya 2=tidak

E. Masalah neuropsikologis
0 = Demensia tingkat berat atau depresi
1 = Demensia tingkat sedang
2 = Tidak ada masalah pskilogis

F1. Body Mass Index (BMI)

0 = BMI<19
1 = BMI 19 - < 21
2 = BMI 21 - < 23
3 = BMI > 23

Jika data BMI tidak tersedia, pertanyaan poin F1 dapat diganti dengan pertanyaan F2. Jangan
 mengisi jawaban poin F2 jika pertanyaan untuk F1 sudah komplit.

F2. Lingkar betis dalam (cm)

0 = lingkar betis < 31 cm
3 = lingkar betis > 31 cm

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

12-14 poin = Status gizi normal
8-11 poin = Berisiko malnutrisi
0-7 poin = Malnutrisi
Untuk asesmen lebih mendalam, lanjutkan dengan pertanyaan G-R
Asesmen Gizi

G. Hidup mandiri (tidak sedang dalam perawatan dirumah atau di rumah sakit)
1=Ya
0=tidak

H. Konsumsi > 3 resep obat dalam satu hari

0=Ya
1=tidak

I. Ada luka tekan atau ulkus pada kulit

0=Ya
1=tidak

J. Berapa kali pasien makan dalam sehari?

0= 1 kali
2= 2 kali
3= 3 kali

K. Konsumsi bahan makanan spesifik untuk asupan protein

 < 1 porsi makanan sumber protein atau produksi susu ya tidak
(susu, keju, yoghurt) dalam sehari
 > 2 porsi kacang-kacangan atau telur dalam seminggu ya tidak
 Daging, ikan, atau unggas setiap hari ya tidak

0,0 = jika 0 atau 1 jawaban ya

0,5 = jika 2 jawaban ya
1,0 = jika 3 jawaban ya

L. Konsumsi > 2 porsi sayur atau buah setiap hari

1=Ya
0=tidak

M. Berapa banyak cairan (air putih, jus, kopi, the, susu) yang dikonsumsi per hari?
0,0 = < 3 cangkir
0,5 = 3-5 cangkir
1,0 = > 5 cangkir

N. Cara pemberian makan

 0=tidak dapat makan tanpa bantuan orang lain
1=makan sendiri dengan beberapa kesulitan
2=makan sendiri tanpa kesulitan

O. Pandangan terhadap status gizi pribadi

0=Menganggap dirinya mengalami malnutrisi
1=tidak pasti terhadap status gizinya
2=menganggap dirinya tidak memiliki masalah gizi

P. JIka dibandingkan dengan orang lain pada tingkat umur yang sama, bagaimana pendapat
pasien terhadap status kesehatannya?
0,0 = tidak cukup baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = cukup baik
2,0 = lebih baik

Q. Lingkar Lengan Atas dalam (cm)

0,0 = LILA < 21
0,5 = LILA 21-22
1,0 = LILA > 22

R. Lingkar betis dalam (cm)

0 = lingkar betis < 31 cm
1 = lingkar betis > 31 cm

Asesmen (maksimal 16 poin =

Skor skrining =
Total asesmen (maksimal 30 poin) =

Skor indikator malnutrisi :

24-30 poin : Status gizi normal

17-23,5 poin : Berisiko malnutrisi

< 17 poin : Malnutrisi

Malnutrition Risk Screening Tool – Hospital (MRST-H)

Catatan :
Terdapat 5 pertanyaan dalam MRST-H. Tujuan skrining ini adalah untuk menyaring usia
lanjut ketika awal masuk rumah sakit untuk menjalani rawat inap (dalam jangka waktu 72
jam) untuk mengidentifikasi orang-orang yang berisiko malnutrisi.
Langkah 1 - Lingkari pada jawaban yang benar pada masing-masing pertanyaan (ya
atau tidak)
Langkah 2 - Jumlahkan total skor dari semua pertanyaan

No Pertanyaan Malnutrisi

Ya Tidak

1 Apakah anda tergantung pada seseorang untuk sumber 1 0

pendapatan anda?

2 Apakah anda mampu makan atau makan sendiri? 1 0

3 Apakah anda kehilangan berat badan yang tidak 3 0

disengaja pada satu bulan terakhir atau 6 bulan terakhir?
(> 5% dalam 1 bulan terakhir atau > 10% dalam 6 bulan
terakhir)?

BB biasanya = ……kg BB Saat ini =……kg

% kehilangan BB = {BB biasanya – BB saat ini} x 100

BB Biasanya
4 Lingkar Lengan Atas (LILA) dalam cm 2 0
0 = LILA > 23.0 (laki-laki), 22.0 (wanita)
2 = LILA < 23.0 (laki-laki), 22.0 (wanita)

5 Lingkar Betis dalam cm 1 0

0 = Lingkar betis > 30.0 (laki-laki), 27.3 (wanita)
1 = Lingkar betis < 30.1 (laki-laki), 27.3 (wanita)

Total Skor =
Interpretasi :
- Total skor > 5 = seseorang dikategorikan memiliki risiko tinggi malnutrisi

Dikerjakan oleh : …………………………………………..

Tanda tangan : …………………………………………..

Silahkan untuk menghubungi ahli gizi untuk pengkajian gizi dan intervensi dalam jangka
waktu 24 jam jika pasien risiko tinggi malnutrisi
SKRINING ANAK

STRONGKIDS
No Parameter Skor :
1. Apakah pasien tampak kurus? 0
a. Tidak 1
b. Ya
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada/penilaian subjektif dari
orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun : BB naik selama 3 bulan
terakhir )

a. Tidak 0
a. Ya 1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?

Diare > 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hr dalam seminggu terakhir 0

Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 1

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malntrisi? (lihat tabel dibawah ini)
a. Tidak 0
a. Ya 2
TOTAL SKOR : 4
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietesien (diisi oleh dietesien)
diberitahukan ke Dokter (Coret salah satu)

Ya, pukul……………………. Tidak

Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 mgg)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Suspect) PJB menyebabkan kesulitan makan
 (Suspect) Infeksi HIV (misal : bibir sumbing)
 (Suspect) Kanker  Trauma
 Penyakit hati kronik  Kelainan metabolic bawaan (inborn
 Penyakit Ginjal Kronik error metabolism)
 TB Paru  retardasi mental
 Luka Bakar luas  keterlambatan perkembangan
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan  Rencana/paskaoperasi mayor (misal :
dokter )…………… laparatomi, toraktomi)
  Terpasang stoma
INTERPRETASI :
0 = Risiko Rendah
1-3 = Risiko sedang
4-5 = Risiko Berat
PYMS (Paediatric Yorkhil Malnutrion Score)
Skrining Awal
Step 1 Apakah BMI/U berada dibawah standar acuan Tidak 0

Ya 2

Step 2 Apakah akhir-akhir ini anak mengalami Tidak 0

penurunan berat badan?

Ya 1
Kehilangan BB yang
tidak diharapkan
Baju terasa longgar
Penambahan BB yang
rendah (jika< 2 tahun)
Step 3 Apakah satu minggu terakhir anak mengalami Tidak 0
penurunan asupan makan Asupan makan seperti
biasa
Ya 1
Mengalami
penurunan asupan
makan untuk 1
minggu terakhir
Ya
Tidak ada asupan
(atau asupan sangat 2
sedikit) untuk 1 minggu
terakhir
Step 4 Akankah kebutuhan gizi anak dipengaruhi oleh Tidak 0
kondisi anak untuk kurang lebih 1 minggu
kedepan
Ya 1
 Untuk 1 minggu
ke depan :
 Mengalami
penurunan asupan
dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kebutuhan
dan/atau
 Mengalami
peningkatan
kehilangan
 Ya 2
Tidak ada asupan (atau
asupan sangat sedikit )
untuk satu minggu ke
depan

Step 5 Jumlah skor keseluruhan (total dari step 1 Total skor PYMS
hingga step 4)

Skor 1 = Malnutrisi tingkat sedang

Skor ≥ 2 = Malnutrisi tingkat berat
NRS (Nutritional Risk Screening)

Variabel Skor Pengertian

1 Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2 Kemampuan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
untuk makan muntah
1 Ada masalah makan , sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3. Faktor Stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, Inflamantory
Bowel Dissease atau penyakit
gastrointestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat,
penyakit malignancy
4. Persentil BB 0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB

Kesimpulan:
Skor NRS adalah
Skor 0-3 tidak berisiko malnutrisi;
skor 4-5 berisiko sedang dan
skor > 7 menunjukkan risiko tinggi.