1.

NRS (Nutritional Risk Screening)

No Variabel Skor Pengertian
1. Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
2 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
3 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang,
dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah
berat dan atau diare >2 kali sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor, inflamantory
bowel dissease atau penyakit gastrointestinal
3 Patah tulang, luka bakar, sepsis berat, penyakit
malignancy
4. Persentil BB 0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 <79% BB/TB

No Variabel Skor Pengertian

1. Nafsu makan 2 Nafsu makan menurun
2. Kemampuan untuk makan 1 Nafsu makan menurun dan sering muntah
3. Faktor stress 0
4. Persentil BB

Penjelasan Skrinig NRS :

Nutritional Risk Screening adalah Langkah pertama dalam pengobatan penyakit yang berhubungan
dengan gizi. Oleh karena itu, harus dilakukan sudah pada masuk dan diulang secara teratur (Misalnya
seminggu sekali) selama tinggal di rumah sakit. NRS didasarkan pada interpretasi yang tersedia uji
klinis. * Menunjukkan bahwa secara langsung mendukung kategorisasi pasien dengan diagnosis itu.
Diagnosa ditampilkan dalam huruf miring didasarkan pada prototipe yang diberikan di bawah ini.
Risiko gizi didefinisikan oleh status gizi sekarang dan risiko penurunan status ini, karena persyaratan
meningkat disebabkan oleh metabolisme stres pada kondisi klinis.
 Sebuah rencana perawatan gizi diindikasikan pada semua pasien yang (1) sangat kurang (skor = 3),
atau (2) sakit parah (skor = 3), atau (3) cukup gizi + agak sakit (skor 2 +1), atau (4) agak kurang gizi +
cukup sakit (skor 1 + 2).

Prototipe untuk keparahan penyakit

Skor = 1: pasien dengan penyakit kronis, dirawat di rumah sakit akibat komplikasi. Pasien lemah
tetapi bisa bangkit dari tempat tidur. Kebutuhan protein meningkat, tetapi dapat ditutupi dengan diet
oral atau suplemen.

Skor = 2: pasien berada di tempat tidur karena sakit, misalnya setelah operasi besar perut. Kebutuhan
protein meningkat secara substansial, tetapi dapat tertutup, meskipun makanan buatan diperlukan
dalam banyak kasus.

Skor = 3: pasien dalam perawatan intensif . Protein dibantu meningkat dan tidak dapat ditutupi
bahkan oleh makanan buatan. Kerusakan protein dan kehilangan nitrogen dapat secara signifikan
dilemahkan.

Kesimpulan Skrining NRS :

 2. SGA
RIWAYAT MEDIS
Deskripsi Jawaban SKOR SGA
A B C
Berat Badan/ Perubahan
BB
BB biasanya (usual weight)
(kg) ................................kg
BB awal masuk RS (kg) ................................kg
Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal B
4. ( ) turun C
Persentase kehilangan (BB 1. ( ) <5% A
biasanya-BB awal masuk) / 2. ( ) 5-10% B
BB biasanya) x 100% 3. ( ) >10% C
Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan; kalaupun A
jumlah asupan: ada, hanya sedikit dan atau dalam waktu singkat
 2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan daripada B
sebelum sakit
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun tahap berat C
daripada sebelumnya
- Lamanya dan 1) ( ) <2 minggu, sedikit atau tanpa perubahan A
derajat perubahan 2) ( ) >2 minggu, perubahan ringan sampai sedang B
asupan makanan 3) ( ) tak bisa makan, perubahan drastis C

A. Gejala Gastrointensial

Frekuensi Lamanya
Anoreksi 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Mual 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. Tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Muntah 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Diare 1. ( ) Ya 1. ( ) tidak pernah 1. ( ) >2 mgg
2. ( ) Tidak 2. ( ) tiap hari 2. ( ) <2 mgg
3. ( ) 2-3x/mgg
4. ( ) 1-2x/mgg
Keterangan:
Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C

B. Kapasitas Fungsional

- ada perubahan 1. ( ) Ya
kekuatan / stamina 2. ( ) Tidak ada perubahan (tetap)
tubuh? 3. ( ) meningkat
- Bila ada perubahan: 4. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, kekuatan/stamina A
fungsi tubuh: tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit penurunan B
(tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/ditempat tidur, penurunan C
kekuatan/stamina tahap buruk

RIWAYAT MEDIS
Deskripsi Jawaban SKOR SGA
A B C
Penyakit dan
hubungannya dengan
kebutuhan gizi
- Diagnosis utama: .................................
 - Diagnosis lainnya: .................................
- Secara umum, adaskor 1. ( ) Ya A
gangguan stress 2. ( ) Tidak
metabolic?
- Bila ada, kategorinya: 1. ( ) rendah/sedang (misalnya : infeksi penyakit jantung B
(stress metabolic akut) kongesif)
2. ( ) tinggi (misalnya : ulceratif colitis + diare, kanker) C

PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Jawaban SKOR SGA
A B C
1. Kehilangan lemak subkutan 1. ( ) tidak ada A
(trisep, bisep) 2. ( ) beberapa tempat B
3. ( ) semua tempat C
2. Kehilangan massa otot 1. ( ) tidak ada A
(pelipis, tulang selangka, 2. ( ) beberapa tempat B
scapula/tulang belikat, rusuk/ 3. ( ) semua tempat C
iga, betis, lutut)
3. Edema 1. ( ) tak ada / sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
4. Ascites 1. ( ) tak ada / sedikit A
2. ( ) sedang B
3. ( ) berat C
KESELURUHAN SKOR SGA

A = Gizi baik / normal

Penjelasan Penggunaan Skrining SGA :

Secara ringkas, semua instrumen skrining nutrisi, selain Rapid Screen, akurat dalam mengidentifikasi
malnutrisi menggunakan SGA sehingga direkomendasikan untuk digunakan pada pasien rawat inap
usia lanjut. SGA hanya dapat mengidentifikasi kasus malnutrisi saja, SGA akan lebih cocok pada
seting akut untuk mengidentifikasi malnutrisi yang sudah ada untuk memprioritaskan perawatan
dalam rentang waktu pendek selama masa rawat inap. SGA adalah penilaian komprehensif yang
digunakan oleh profesional (seperti ahli gizi, dokter, perawat terlatih, atau asisten peneliti) untuk
mendiagnosis malnutrisi dan menginisiasi intervensi nutrisi.

Hasil Kesimpulan :