LAMPIRAN 1

FORMULIR FOOD RECALL 2 x 24 JAM

Hari / Tanggal Food Recall :

Hari Ke :

Nama: Lama Menjalani Terapi Hemodialisa:

Tanggal Lahir: ___ / ___ / _____ Kebutuhan Energi: _________(Kkal)

Jenis Kelamin: ________(L/P) Kebutuhan Protein: _________(Gr)

Usia:_______(th) Ureum Serum: ______(mg/dl)

Berat Badan Sebelum HD (BB): Kreatinin Serum: _____(mg/dl)

___________(Kg)

Berat Badan Sesudah HD (BB): Hasil Recall Energi: _______(Kkal)

___________(Kg)

Tinggi Badan (TB): _________(Cm) Hasil Recall Protein: ______(Gr)

Lama Menjalani Terapi Hemodialisa:

LAMPIRAN 1

Bahan Zat Gizi

Waktu
Nama Makanan Jenis Jumlah Energi Protein Cara Pengolahan
Makan
URT Gram (Kkal) (Gram)
Pagi

Selingan

Siang

Selingan
LAMPIRAN 1

Malam

(Responden)