ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN ULKUS DIABETIK

DI RUANGAN DAHLIA

OLEH :

1. HILARIA PAJO (21203010)

2. JOSEPH F.D FINDORO (21203022)
3. ROBERTUS Y. LAWE (21203028)
4. YULIANUS S. DIAZ (21203031)
5. VIKTORIA K. DANU (21203004)
6. YUSTINA P. MATUR (21203005)
7. ADELGONDA F. JEHARUT (21203015)
8. YOHANA SAMUL (21203030)
9. YOHANA SIMUN (21203007)
10. ALEKSANDER GUNTUR (21203020)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
2021/2021
A. Anatomi Fisiologi
1. Pankreas adalah suatu alat tubuh yang agak panjang terletak
retroperitoneal dalam abdomen bagian atas. Kepala pankreas terletak
dekat kepala duodenum, sedangkan ekornya sampai ke superior.
Duktus pankreatikus bersatu dengan duktus koleduktus dan masuk ke
duodenum, pankreas menghasilkan dua kelenjar yaitu kelenjar
endokrin dan eksokrin. Eksokrin dikenal sebagai asinus yang
terhubung dengan duktus dan bermuara di duodenum. Yang
mengsekresikan hormon insulin dan glukagon yaitu jaringan endokrin
yang dikenal dengan nama pulau Langerhans dan berada diseluruh
bagian pankreas yang mengsekresikan hormon insulin dan glukagon
(Syaifuddin, 2011)
2. Fisiologi
Pankreas memiliki fungsi pencernaan dan hormonal. Salah satu bagian
dari pankreas adalah pankreas eksokrin, mengeluarkan enzim
pencernaan. Bagian lain dari pankreas yaitu pankreas endokrin,
mengeluarkan hormon yang disebut insulin dan glukagon. Hormon-
hormon ini mengatur kadar glukosa atau gula dalam darah
(Nugrahaeni, 2020)
B. Defenisi
Diabetes Melitus merupakan kumpulan beberapa penyakit metabolik yang
ditandai dengan hiperglikemia atau tingginya kadar gula didalam darah
yang diakibatkan oleh kerusakan sekresi insulin, kinerja insulin atau
keduanya (Priscilla, 2015).
Menurut WHO Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme kronis
dengan banyak etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah

1
 disertai dengan tingginya gangguan karbohidrat, gangguan produksi
insulin dapat menyebabkan insufisiensi insulin oleh sel-sel beta
Langerhans pada kelenjar pankreas, atau sel-sel tubuh kurang responsif
terhadap insulin (Artini, 2016)

C. Klasifikasi DM
1. Diabetes Melitus Tipe 1
DM tipe 1 atau dikenal dengan insulin dependent diabetes
dikarakteristikan dengan kerusakan sel beta pankreas. Faktor yang
berkontribusi terhadap keruskan sel beta pankreas adalah faktor
genetik, imunologi, dan lingkungan, contohnya pengaruh virus.
2. Diabetes Melitus Tipe 2

Diabetes melitus tipe 2 atau non insulin dependent diabetes lebih

sering terjadi pada individu yang berusia lebih dari 30 tahun dan
obesitas. Pada DM tipe 2 meskipun terjadi gangguan sekresi
insulin, sel beta pankreas masi bisa menghasilkan insulin yang
cukup untuk mencegah pemecahan lemak.
3. Diabetes Gestational

Diabetes gestational adalah intoleransi glukosa yang terjadi selama

kehamilan. Hiperglikemia atau tingginya kadar gula darah
berkembang selama kehamilan disebabkan karena sekresi hormon
plasenta yang menyebabkan resistensi insulin.
4. Diabetes tipe lain

Diabetes ini terjadi pada beberapa orang akibat kondisi medis atau
akibat pengobatan medis yang menyebabkan kadar glukosa
didalam darah tidak normal. Beberapa kondisi dapat menyebabkan
injuri, kerusakan atau keduanya dari fungsi sel β pankreas seperti
Cushing syndrome, hipertiroid, pankreastitis, cystic fibrosis,
hemochromatosis, dan penggunaan nutrisi parental.

2
D. Etiologi
Etiologi dari Diabetes melitus tergantung dari tipe diabetes yang di derita
(Shahab, 2017) yaitu :
1. Diabetes tipe 1
Diabetes tipe 1 terjadi akibat kerusakan sel beta pankreas yang
mengakibatkan penurunan produksi insulin sehingga penderita DM
tipe satu memerlukan injeksi insulin dari luar. Faktor yang
menyebabkanrusaknya sel beta pankreas adalah faktor genetik,
imunologi, dan lingkungan seperti pengaruh virus.
2. Diabetes tipe 2
Diabetes Melitus tipe 2 terjadi karena resistensi insulin pada glukosa
dan metabolisme lemak yaitu kondisi dimana jaringan tubuh tidak
berespon terhadap insulin. Kurangnya kemampuan pankreas untuk
menghasilkan insulin dikarenakan sel beta pankreas mengalami
kelemahan. Diabetes Melitus tipe 2 juga di pengaruhi oleh obesitas.
Pada penderita tipe 2 sel beta pankreasnya masih bisa menghasilakan
atau memproduksi insulin sehingga insulin tidak mutlak diperlukan
oleh penderita diabetes tipe 2.
3. Diabetes Gestasional
Diabetes gestasional adalah intoleransi glukosa yang terjadi selama
kehamilan. Kadar gulah darah yang tinggi berkembang selama
kehamilan karena sekresi hormon plasenta yang menyebabkan
resistensi insulin.
4. Diabetes tipe lain
Diabetes ini terjadi pada beberapa orang akibat kondisi medis atau
akibat pengobatan medis yang menyebabkan kadar glukosa yang tidak
normal. Diabetes tipe lain juga dapat terjadi akibat produksi hormon
yang berlebih seperti kortisol dan adrenalin

3
 PATHWAY

Genetik , imunologi, lingkungan Usia,Obesitas, kehamilan, obat-obatan

Kerusakan sel β pankreas resistensi insulin

Defisiensi insulin absolut tolerasni glukosa trganggu

DIABETES MELITUS

Hiperglikemia
Hiperglikemia Penggunaan
Insulin tdk adekuat
glukosa oleh sel me
Penebalan
Melebihi glukosa
Pembentukkan glukosa dinding p. Darah
ambang batas dlmsel
filtrasi mnurun nonkarbohidrat
glomerolus Makro dan
Glukosa darah Mikrovaskuler
Ekskresi melalui Energi menurun terus meningkat
ginjal berlebih
Terganggunya
Pngambilan Resiko aliran darah
Diuresis
cdangan makanan Ketidakstbil
osmotik
di lemak dan otot an kadar
Penyembuhan
glukosa
POLIURIA luka menjadi
darah
Atrofi otot lama
Krusakan
Banyak BAK integritas kulit
Penurunan BB Ulkus DM
/
Kekurangan Nutrisi krang di
//
volume cairan kebutuhan tbh Resiko Nyeri
infeksi

//

4
E. Manifestasi klinis
1. Poliuria (sering BAK)
Poliuria adalah keadaaan dimana volume buang air kecil dalam 24 jam
meningkat melebihi batas normal. Poliuria timbul sebagai gejala DM
dikarenakan kadar gula dalam tubuh relatif tinggi sehingga tubuh tidak
sanggup untuk mengurainya dan berusaha untuk mengeluarkannya
melalui urin.
2. Timbul rasa haus (Polidipsia)
Poidipsia adalah rasa haus berlebihan yang timbul karena kadar
glukosa terbawa oleh urin sehingga tubuh merespon untuk
meningkatkan asupan cairan.
3. Polifagia (sering lapar)
Polifagia terjadi karena tidak cukupnya insulin yang membuat glukosa
tidak bisa masuk kedalam sel yang menyebabkan sel kekurangan
bahan bakar untuk dibentuka menjadi energi, ketika tidak energi tubuh
akan merespon untuk meningkatkan asupan makanan untuk dibentuk
menjadi energi yang akan mengakibatkan kadar glukosa akan terus
meningkat.
4. Peyusutan berat badan
Penyusutan berat badan pada pasien DM disebabkan karena tubuh
terpaksa mengambil dan membakar lemak sebagai cadangan energi.
F. Pemeriksaan diagnostik
Abnormalitas dari kadar gula darah yang tinggi merupakan dasar dari
kriteria terhadap diagnosa DM. Beberapa kriteria diagnostik terhadap DM
adalah memiliki gejalah DM di tambah dengan beberapa kriteria
diagnostik.

5
 Kriteria Diagnostik DM menurut American Diabetes Association
(Ningsi, 2019)

Pemeriksaan Pre Diabetes Diabetes Normal

diagnostik
Gulah darah sewaktu 200 mg/dl < 200 mg/dl
2 jam setelah makan 140-199 mg/dl 200 mg/dl <140 mg/dl
Puasa 100-125 mg/dl 126 mg/dl < 100 mg/dl
HbA1C 5,7 %- 6,4 % 6,5 % < 5,7 %

G. Komplikasi
1. Diabetik ketoasidosis
Akibat adanya gangguan pada sekresi hormon insulin, kerja insulin
atau keduanya pada pasien diabetes melitus Tipe II dan kerusakan pada
sel beta pulau Langerhans pada DM tipe I, pasien akan mengalami
kondisi hiperglikemia akibat penurunan uptake glukosa ke dalam sel
yang diikuti peningkatan lipolisis, glukoneogenesis di hepar dan
pemecahan protein. Yang terjadi ketika lipolisis meningkat adalah
lipolisis dapat mengakibatkan meningkatnya oksidasi asam lemak
bebas disertai pembentukan benda keton seperti (hidroksibutirat,
asetoasetat dan aseton). Benda keton akan keluar bersama dengan
urine (ketonuria) meningkatnya aseton dalam tubuh akan
menyebabkan bau napas seperti buah (aseton) (Dosen, Keperawatan,
2017).
Diabetik ketoasidosis (DKA) disebabkan oleh tidak ada insulin
atau akiat ketidakadekuatan jumlah insulin. Kekurangan insulin ini
menyebabkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.
Tiga gejala utama Diabetes Ketoasidosis adalah hiperglikemia,
dehidrasi dan kehilangan elektrolit serta asidosis.
2. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar nonketotik (HHNK)
Komplikasi yang banyak ditemukan padapasien diabetes tipe II adalah
sindrom hiperglikemik hiperosmolar nonketotik, peningkatan glukosa

6
 darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, resistansi insulin
ataupun dapat mengakibatkan hiperglikemia berat. Ketika kadar
glukosa ini meningkat maka akan melebihi ambang batas ginjal untuk
glukosa, sehingga muncul manifestasi glukosuria yang diikuti dengan
diuresis osmotik. Saat glukosa yang berlebihan dieksresikan ke dalam
urine (glukosuria), ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan, pasien Diabetes Melitus akan mengalami
dehidrasi dan kehilangan banyak elektrolit, yang mengakibatkan
pasien menjadi hipotensi dan mengalami syok.
3. Gangguan makrovaskuler dan mikrovaskuler
a. Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskuler meliputi penyakit jantung koroner,
cerebrovaskuler diseases dan penyakit pembuluh darah peripheral.
Komplikasi makrovaskuler pada diabetes merupakan hasil dari
perubahan bagian tengan pembuluh darah besar. Dinding
pembuluh darah menebal, sklerosis atau mengeras dan menjadi
tersumbat oleh plaque yang menempel pada dinding pembuluh
darah yang dapat menyebabkan terganggunya aliran darah.
Penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit pembuluh darah
peripheral merupakan komplikasi yang paling utama yang sering
terjadi pada klien dengan DM. Klien dengan DM memiliki insiden
tertinggi terhadap penyakit kardiovaskuler dengan faktor resiko
obesitas, hipertensi dan dislipidemia (tingkat kolesterol dan lemak
yang berlebihan didalam darah) dan gaya hidup. Tanda dan gejala
penyakit pembuluh darah peripheral adalah berkurangnya nadi
peripheral, kadang-kadang nyeri pada bokong, paha atau betis
selama berjalan. Penyakit sumbatan arteri peripheral yang berat
pada ekstermitas dapat meningktkan insiden gangren yang dapat
menyebabkan amputasi pada klien dengan DM (Ningsi, 2019)
b. Mikrovaskuler

7
 Penyakit mikrovaskuler pada DM, dikarakteristikan dengan
penebalan membran dasar kapiler sebagai respon terhadap
hiperglikemia kronik. Terdapat dua area yang terpengaruh oleh
kondisi ini yaitu retina (diabetik retinopati) dan ginjal (nefropati).
Patologi yang berhubungan dengan diabetik retinopati disebabkan
oleh perubahan pembuluh darah kecil di retina yang merupakan
area dari mata yang menerima gambar dan mengirim informasi
mengenai gambar pada otak.
c. Diabetik Neuropati
Diabetik neuropatik merupakan sekelompok penyakit yang
berpengaruh terhadap semua tipe saraf termasuk peripheral
(sensorimotor), autonomik dan saraf spinal. Gangguan yang tanpak
secara klinik berbeda dengan bergantung pada lokasi dan sel saraf
yang berpengaruh. Penyebab dari neuropati adalah peningkatan
kadar gulah darah dalam jangka waktu yang lama. Pengontrolan
kadar gula darah dalam dalam rentang yang normal atau mendekati
normal dapat mengurangi insiden nefropati. Patogenesis dari
nefropati dikarakteristikan dengan mekanisme vaskuler atau
metabolik atau keduannya. (Ningsi, 2019)
H. Ulkus DM
a. Pengertian
Ulkus adalah luka yang terbuka pada permukaan kulit atau selaput
lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai
infasif kuman suprofit. Adanya kuman suprofit tersebut menyebabkan
ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus
diabetikum adalah luka yang disebabkan akibat kurang kuatnya
elastisitas kulit yang disebabkan oleh gangren pada kulit dari reaksi
kadar gula sehingga menimbulkan rusaknya jaringan kulit dan
terjadinya ulkus pada penderita Diabetes Mellitus
b. Etiologi

8
 a. Faktor endogen
- Genetik, metabolik
- Angiopati diabetik
- Neuropati diabetik
b. Faktor ekstrogen
- Trauma
- Infeksi
c. Manifestasi klinis
- Pain (nyeri)
- Palanes (kepucatan)
- Paresthesia (kesemutan)
- Pulselessness (denyut nadi hilang)
- Paralilysis (lumpuh)
d. Patofisiologi
Proses terjadinya masalah ulkus diabetikum diawali adanya
hiperglikemia pada penyandang diabetes yang menyebabkan kelainan
neuropati dan kelainan pada pembuluhh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak
kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya
kerentanan terhadap infeksi menyebabakan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan
lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan ulkus diabetikum. Awal
proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang
berefek pada saraf perifer, kolagen, keratindan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar. Neuropati sensori perifer yang
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan area kalus. Selanjutnya akan terbentuk kavitas yang
membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit dan

9
 menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
menghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang tidak adekuat menimbulkan closed space infection.
Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteri
sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.
e. Derajat Ulkus DM
a. Derajat I (Pertama)
Terjadinya Ulkus Diabetikum dilantai dengan adanya tanda dan
gejala pada tubuh dan kulit seperti : lesi sudah tampak tapi terlihat
hanya lesi dalam dan tidak ada lesi terbuka adanya ulkus
superfisial pada kulit
b. Derajat II (Kedua)
Terjadinya ulkus Diabetikum ditandai dengan adanya tanda dan
gejala pada tubuh dan kulit seperti : lesi sudah tampak tapi terlihat
hanya lesi dalam dan tidak ada lesi terbuka adanya ulkus
superfisial pada kulit, luka sudah tampak pada kulit terlihat ulkus
sudah dan tampak tembusan sehingga sampai ke tendon. Terlihat
adanya pus pada sekitar pinggiran luka.
c. Derajat III (Ketiga)
Terjadinya Ulkus Diabetikum ditandai dnegan adanya tanda dan
gejala pada tubuh dan kulit sperti : lesi sudah tampak tapi terlihat
lesi lebu dalam dari derajat 2 sedikit ada lesi terbuka, adanya ulkus
superfisial pada kulit, luka sudah tampak pada kulit terlihat ulkus
sudah dalam dan tampak tembus sehingga sampai ke tendon. Pada
derajat 3 ini pus sudah lebih tampak pada pinggiran luka, dan
terlihat sudah seperti ganggren mengenai sebagian tungkai.
d. Kemajuan Derajat Ulkus
Kemajuan derajat ulkus dapat dilihat dari pertumbuhan jaringan
yang ada disekitar ulkus, dimana pertumbuhan jaringan yang

10
 terlihat dapat diamati mulai dari lapisan kulit utama (dermis)
sampai pada lapisan otot dimana ulkus terlihat.

f. Pengelolan Ulkus DM

a. Kontrol Nutrisi dan Metabolik

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan.
b. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bed rest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi setiap hari. Hal ini diperlukan
karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri,
sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama
menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
c. Obat-obatan
Pencegahan infeksi sistemik kerena luka lama yang sukar sembuh
dan penanganan pengobatan Diabetes Mellitus merupakan faktor
utama keberhasilan pengobatan serta keseluruhan.
d. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit maka tindakan pengobatan
atau pembedahan dapat dilkakukan tergantung tingkat keparahan.

///

//

//

11
/

PATHWAY ULKUS DM
DIABETES MELITUS

Hiperglikemia

Penebalan dinding
p. Darah

Makro dan
Mikrovaskuler

Terganggunya
aliran darah

Tempat pertumbuhan
Penyembuhan kuman
luka menjadi
lama Mikroorganisme
berkoloni
Ulkus DM
Terbentuk eksudat
dan beraroma tidak
Kerusakan integritas sedap
kulit/jaringan

Resiko infeksi
Nyeri akut

///

////

///

12
/

////

13
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Unit : Bedah
Autoanamnase : Ya
Kamar : Dahlia III laki
Alloanamnase : Ya
Tanggal MRS : 12 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2021

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. B
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 orang
Agama : Katolik
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Manggarai
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Kota Komba
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 65 tahun
Alamat : Kota Komba
Hubungan dengan pasien : Suami

II. DATA MEDIK

14
 Diagnosa medik
Saat masuk : ulkus DM + DM tipe 2
Saat pengkajian : ulkus DM + DM tipe 2

III. KEADAAN UMUM

A. Keadaan Sakit
Ny. B tampak sakit sedang. Keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis. Klien terpasang infus dan kateter. Ny. B mengeluh
nyeri pada kaki bagian kiri karena adanya luka diabetik. Pada luka
terdapat nanah dan bau yang menyengat, kadar gula darah meningkat
(hiperglikemia)
B. Tanda Vital
1. Kesadaran (kualitatif)
Skala koma glasgow
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
2. Tekanan darah : 120/80 mmHg
MAP : 93,3
Kesimpulan : normal
3. Suhu : 36,2 (axila)
4. Pernapasan : 19 x/menit, irama teratur
5. Nadi : 87 x/menit

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas :
2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 55 kg
4. IMT : 21, 4
Kesimpulan : Normal

15
 D. GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal, tidak ada riwayat DM

: klien 56 tahun dengan DM tipe 2

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAN
KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ia jarang pergi priksa atau kontrol
kesehatan karena lokasi puskesmas yang sangat cukup jauh, klien lebih
banyak mengkonsumsi ramuan tradisional dan tidak terlalu memahami
tentang penyakitnya.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Ny B mengatakan merasa nyeri pada kaki bagian kiri yang
mengalami ulkus DM.

16
 b) Riwayat keluhan utama :
Ny B masuk ke rumah sakit pada tanggal 12 oktober 2021, masuk
dengan keluhan merasa nyeri pada kaki bagian kiri kurang lebih
sejak 3 minggu yang lalu, tidak pernah kontrol gula darah
sebelumnya sejak terdiagnosa mengalami DM, keadaan umum
lemah.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit lain sebelumnya, klien
hanya sering merasa perih pada ulu hati tetapi tidak perna melakukan
pemeriksaan klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
4. Pemeriksaan Fisik
a) Kebersihan Rambut :
Rambut tampak berminyak, terdapat uban tidak ada ketombe,
rambut kusam
b) Kulit Kepala :
Tidak ada ketombe, tidak dapat lesi
c) Kebersihan Kulit :
Kulit tampak kotor
d) Rongga Mulut :
Tampak kotor terdapat karang gigi
e) Kebersihan Genetalia :
Terpasang kateter
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ia makan 3 sehari dengan porsi
sedang dan dihabiskan makan dengan lauk seperti tahu, tempe, atau
ikan dan sayur. Dan minum air yang banyak 6-8 gelas atau lebih.
2. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit nafsu makan klien menurun, klien merasa mual dan tidak
mampu memghabiskan makanan yang disiapkan di Rumah Sakit,
minum air sekitar 1-2 gelas saja.

17
3. Observasi :
Nasi dan lauk tidak mampu dihabiskan, klien hanya makan 1- 2
sendok
4. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Rambut :
Rambut kusam. berminyak, tidak ada ketombe
b. Hidrasi Kulit :
Kulit tampak lembab, tidak elastis
c. Palpebra/Konjungtiva :
Tampak anemis
d. Sclera :
Tidak ikteri, mata berawan
e. Hidung :
Tidak ada pelip, tidak ada gangguan penciuman
f. Rongga mulut :
Tampak kotor, karang gigi
g. Gusi :
Tidak ada pendarahan gusi
h. Gigi :
Terdapat karang gigi, tidak ada gigi palsu
i. Kemampuan mengunyah :
Kemampuan mengunyah kerasnya baik
j. Lidah :
Tidak ada sariawan , tidak ada masalah indra pengecap
k. Kelenjar geta bening :
Tidak ada pembengkakan
l. Kelenjar parotis :
Tidak ada pembengkakan
m. Abdomen
 Inpeksi : Tidak ada asites,tidak ada lesi,tidak ada kemerahan
 Auskultasi : Bising usus (+), 15 x/menit

18
  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
n. Kulit :
Tidak ada edema, tidak ikterik, tidak ada peradangan kecuali
pada kaki terdapat lesi.
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien mengatakan BAB seperti biasa 1x sehari, tidak
mengalami konstipasi, dan BAK sekitar 5x sehari tergantung
banyaknya air yang di minum
2. Keadaan sejak sakit :
Sejak sakit klien jarang BAB, BAB keras dan sedikit dan untuk BAK
klien menggunakan kateter
3. Observasi : Urin output 500 cc
4. Pemeriksaan fisik
a. Paristatik usus : 15 x / menit
b. Palpasi kandung kemi : kosong
c. Nyeri ketuk ginjal : negatif
d. Mulut uretra : tidak ada peradangan
e. Anus : Tidak ada peradangan, hemoroid
atau fistula
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit ia beraktivitas seperti biasa, klien
biasa pergi ke kebun karena klien adalah petani dan mengerjakan
perkerjaan rumah tangga tanpa adanya keluhan.
2. Keadaan sejak sakit
Ny. B megatakan sejak sakit ia tidak bisa beraktifitas seperti biasanya
karena kaki kiri mengalami ulkus DM dimana kondisi luka yang
sangat besar dan berbau tidak sedap yang mengganggu aktivitasnya,
karena klien juga merasa nyeri.

19
 3. Observasi
Kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga, termasuk berpakian , mandi,
BAB, kerapihan.
a. Aktivitas Harian
Makan :2
Masak :2
Pakaian :2
Kerapihan :2
BAB :2
BAK :2
Mobilisasi di tempat tidur : 2
b. Postur Tubuh
Gaya Jalan : Dibantu Pake kursi roda
Angota gerak yang cacat : Tidak ada, kaki kiri mengalami ulkus DM
Fiksasi : Tidak ada
Tracheastomi : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan darah : Berbaring 120/80 mmhg
b. Nadi : 87 x/menit
c. Kulit : Keringat dingin
d. jvp :
e. Perfusi pembulu kapiler kuku : < 2 detik
f. Thorax dan pernafasan
 Inspeksi
Bentuk thorax : Simetris
Ratraksi intakosta : Tidak ada retraksi
Sianosis : Tidak ada sianosis
Stridor : Tidak ada stridor
 Palpasi
Vocal Premitus : Teraba

20
 Krepitas : tidak ada krepitasi
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Vasikuler, tidak ada suara nafas tambahan
g. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi
Ictus cordis : Teraba
 Perkusi
Batas atas jantung : Ics III linea parasternalis kanan s/d kiri
Batas bawah jantung : Ics v linea parasternalis kanan s/d ics 5
axilaris
Batas kanan jantung : Ics 3-5 linea parassternalis kanan
Batas kiri jantung : Ics III linea parasternalis kiri s/d ics 5
axlaris
 Auskultasi
Bunyi jantung ll A : Dup, reguler intasitas kuat
Bunyi jantung ll B : Dup, reguler intasitas kuat
Bunyi jantung l T : Lup, reguler intasitas kuat
Bunyi jantung l M : Lup, reguler intesitas kuat
h. Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak
Kaku sendi : Tidak ada kaku sendi
Nyeri sendi : Tidak ada nyeri sendi
Fraktur : Tidak ada fraktur
Parese : Ya (kelemahan kaki kiri)
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot

21
 Kanan Kiri
Tangan 5 5
Kaki 5 4

 Refleks fisiologis : positif

 Refleks Patologi : negatif
Babinski, kiri :-
Kanan : positif
 Clubbing jari-jari : Tidak ada
 Varises tungkai : Tidak ada
i. columna vetebralis : Normal, tidak ada kelainan tulang belakang
j. inspeksi
 Palpasi : Tidak ada masalah
 Kaku kuduk : Tidak ada masalah

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit
Ny. B megatakan sebelum sakittidak mengalami masalah pada pola
tidurnya dan istirahat. Klien biasanya tidur sekita pukul 6-8 jam
sehari.
2. keadaan sejak sakit
Sejak sakit susah tidur karena nyeri pada kaki kiri yang mengalami
ulkus DM, tidur sekitar 3-4 jam.
3. Observasi
Konjungtifa anemis, wajah mengantuk (positif) dan banyak menguap
(positif)

F. POLA PERSEPSI DAN KONGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit

22
 Klien megatakan sebelum sakit tidak mengalami maslah pada indra
penglihatan , pendegara, penciuman dan lainnya
2. Keadaan sejak sakit
Semenjak sakit klien serinfg merasa nyeri pada kaki kiri yang
mengalami ulkus DM, dan indra penglihatan sedikit tergangggu ,
berkuarng penglihatan atau kurang jelas.
3. Observasi
Klien sering merintih kesakitan

Pemeriksaan Fisik

a) Penglihatan

 Kornea : Tidak berair, tidak kemerahan, tampak berawan

(katarak)
 Pupil : Isokor
 Lensa mata : Katarak
 Tekanan intra okuker (TIO) : Tidak ada tekanan intrakular
b) Pendegaran
 Pina : Tidak mengalami kelaianan
 Kanalis : tidak ada masalah /kelainan
 Membrane timpani : Tidak ada masalah/ kelainan

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit
Klien megatakan sebelum sakit sangat percaya diri dengan kondisi
dan keadaannya
2. Keadaan sejak sakit
Klien megatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan merasa
terganggu dengan kondisinya yang sekarang karena luka pada kaki
kirinya yang menimbulkan bau tidak sedap, selama di rawat klien
merasa agak baikan karena lukanya selalu dirawat.

23
 3. Observasi
Ny. B terlihat tidak banyak bicara.
a. kontak Mata : Kurang
b. Rentang perhatian : Kurang
c. Suara dan cara bicara : Terdengar jelas
d. Postur Tubuh : Tegak
Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan : Tidak di periksa
Bentuk/ postur tubuh : Tegak
Kulit : lembab, tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit
Ny. B megatakan sebelum sakit, ia memilki hubungan baik dengan
dengan tentangganya dan Ny. B adalah seorang ibu ruamha tangga
2. Kedaan Sejak sakit
Selama sakit klien lebih banyak dirumah dan jarang bertemu dengan
tentangga kecuali dengan keluarga yang sering berkunjung
kerumahnya
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUAL
1. Keadaan sebelum sakit
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, tidak ada masalah
pada organ reproduksi
2. Keadaan sejak sakit
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, tidak ada masalah
pada organ reproduksi

24
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
1. Keadaan Sebelum sakit
Klien megatakan ketika stres, klien sering cerita bercerita dengan
suaminnya atau melakukan aktivitasnya dikebun.
2. Keadaan sejak sakit
Selama sakit klien mengalami cemas dan stress karena kondisinya
kesehetannya
3. Observasi
Klien tampak sering diam.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Sebelum sakit klien selalu sering beribadah tetapi sejak klien sakit hanya
bisa berdoa dirumah dan berbaring di tempat tidur.
V. UJI SARAF KRANIAL
1. N I : Pembau (Normal)
2. N II : Penglihatan sedikit atau terkadang buram
3. N III, IV,VI : Gerakan bola mata (normal)
4. N V : Gerakan otot rahang (normal)
5. N VII : Gerakan otot wajah (normal)
6. N VIII : Pendengaran baik (normal)
7. N IX : Gerak lidah (normal)
8. N X : Jantung, usus halus, tidak ada masalah (normal)
9. N XI : Leher, otot leher, tidak ada kekakuan
10. N XII : Cita rasa, pengcap (normal).

25
VI. HASIL LABOLATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuaan Normal

13/10/2021 GDA 446 Mg % s/d 120 %
13/10/2021 gula 2 jpp 318 Mg % s/d 120 %
14/10/2021 gula puasa 314 Mg % 70 s/d 110 mg%
20/10/2021 gula puasa 104 Mg % 70 s/d 110 mg%
20/10/2021 gula 2 jpp 176 Mg % s/d 120 mg%
Urea 44,9 Mg % 10-50 mg %
Creatinin 0,7 Mg % 0,6-1,1 %
SGOT 18,7 U/1 s/d 31 u/l
SGPT 16,0 U/1 s/d 31 u/l
WBC 26,6 103 /ul 3,70-10,1
NEU 23,3 % 1,63-6,96%
2 YM 1,37 % 1,09-2,99
Movo 1,65 10 H3/ul 240-790
Eos ,125 10H3/ul 030-440
BASC ,117 10H3/ul 0,00-0,80
RBC 3,30 10H6/ul 4,06-4,69
HGB 9,65 9/dl 12,9-14,2
HCT 26,7 % 37,7-55,7
MCV 81,0 fl 81,1-96,0
MCH 29,2 pg 27,0-31,2
MCHC 36,1 9/dl 31,8-35,4
RWD 11,0 % 11,5-14,5
PCT 2,39 10H3/ul 115-366
MPV 5,71 fl 6,90-10,6

VII. TERAPI OBAT

1. Ceftriaxone
a. Klasifikasi/golongan obat : antibiotik sefalosporin
b. Dosis umum : dewasa (500-1000 mg), anak (75-100 mg/kgBB)
perhari

26
 c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 x 2gr/IV
d. Cara pemberian obat : injeksi (IV, IM)
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Ceftriaxone bekerja membunuh bakteri dengan menginhibisi sintesa
dinding sel bakteri. Ceftriaxone berperan dalam melawan berbagai
mikroorganisme terutama bakteri gram negatif
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien dengan ulkus diabetik yang telah mengalami infeksi
g. Kontraindikasi :
Individu yang memiliki riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau
golongan sefalosporin lainnya. Penggunaan harus hati-hati pada pasien
dengan riwayat alergi penicilin karena bisa terjadi reaksi silang
h. Efek samping obat
Reaksi lokal pada area injeksi, eosinofilia, trombositosis, diare dan
leukopenia

2. Metronidazole
a. Klasifikasi/golongan obat :antibiotik
b. Dosis umum : dewasa (500-750 mg per 8 jam), anak-anak (35-50 mg
per 8 jam)
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 3 x 500 mg
d. Cara pemberian obat : IV
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Cara kerja metronidazole adalah dengan berdifusi ke dalam organisme,
menghambat sintesis protein dan berinteraksi dengan DNA yang
menyebabkan hilangnya struktur DNA heliks dan kerusakan untas
DNA pada bakteri. Oleh karena itu, menyebabkan kematian sel pada
bakteri penyebab penyakit.
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien dengan ulkus diabetik yang telah mengalami infeksi. Pemberian
obat ini membantu meminimalisasi penyebaran infeksi

27
 g. Kontraindikasi :
Individu dengan hipersensitivitas metronidazole, kehamilan trimester
1, menyusui, riwayat penyakit darah , gangguan SSP
h. Efek samping obat :
Mual, sakit kepala, mulut kering, anoreksia, diare, nyeri epigastrium
dan konstipasi, dapat menyebabkan kantuk.

3. Paracetamol
a. Klasifikasi/golongan obat : antibiotik, analgesik, antipiretik
b. Dosis umum : dewasa (500-1000 mg) atau 10-15 mg/kgBB
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 3 x 1 gr IV
d. Cara pemberian obat : oral, IV
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Parasetamol bekerja secara non selektif dengan menghambat enzim
sikloogsigenase (cox-1 dan cox-2). Ketika cox-2 dihambat akan
menyebabkan menurunnya prostaglandin. Prostaglandin merupakan
mediator nyeri, demam dan antiinflamasi. Sehingga apabila
parasetamol menghambat prostaglandin menyebabkan menurunnya
rasa nyeri
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien mengalami nyeri pada daerah luka
g. Kontraindikasi :
Gangguan fungsi hati berat, hipersensitivitas
h. Efek samping obat :
Reaksi hipersensitivitas, ruam kulit, kelainan darah (trombositopenia,
leukopenia, neutropenia) dan hipotensi

4. Omeprazol
a. Klasifikasi/golongan obat : proton pump inhibitor
b. Dosis umum : 20-40 mg perhari
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 2 x 4o mg IV

28
 d. Cara pemberian obat : IV
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Menurunkan kadar asam lambung
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien merasa mual dan kurang nafsu makan
g. Kontraindikasi :
Jika reaksi terjadi alergi obat dan neonatus
h. Efek samping obat
Mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, nyeri, abdomen serta rasa
kembung

5. Vipalbumin
a. Klasifikasi/golongan obat : multivitamin
b. Dosis umum : 1-3 x 1 per hari
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 3x 1 per oral
d. Cara pemberian obat : per oral
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
meningkatkan daya tahan tubuh, kadar albumin dan hemoglobin,
mempercepat penyembuhan luka pasca operasi, menghilangkan
edema, mempercepat proses penyembuhan penyakit, sebagai nutrisi
tambahan untuk lansia, ibu hamil, anak
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Suplemen untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mambantu proses
penyembuhan luka
g. Kontraindikasi :
Pasien dengan hipersensitivitas
h. Efek samping obat
Timbul pembengkakan pada wajah dan bibir.gatal atau kemerahan
pada kulit, sesak napas jika diminum berlebihan.

6. Novarapid

29
 a. Klasifikasi/golongan obat : rapid acting insulin
b. Dosis umum : 0,5-1 u/kgbb/hari
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan 3 x 10 unit sc
d. Cara pemberian obat : injeksi sc
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat ;
Novorapid akan mulai untuk menurunkan gula darah 10-20 menit
setelah disuntikkan kedalam tubuh.
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan :
Pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dan kadar gula darah yang tinggi
g. Kontraindikasi
Alergi terhadap komponen obat, penderita kadar gula darah di bawah
normal (hipoglikemia).
h. Efek samping obat :
Kadar gula darah di bawah normal (hipoglikemia), reaksi alergi berat
yang terjadi secara tiba-tiba dan dapat menyebabkan kematian (reaksi
anafilaksis)

7. Levemir
a. Klasifikasi/golongan obat : long acting insulin
b. Dosis umum : 10 Unit atau 0,1-0,2 Unit/kg berat badan, diberikan 1
kali sehari
c. Dosis untuk pasien yang bersangkutan : 1 x 10 unit sc
d. Cara pemberian obat : injeksi sc
e. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
Penyerapan sistemik yang lambat dan pengikatan albumin yang
reversibel dapat menjelaskan durasi aksi detemir insulin yang
berkepanjangan
f. Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan
Pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dan kadar gula darah yang tinggi
g. Kontraindikasi

30
 Alergi terhadap komponen obat, penderita kadar gula darah di bawah
normal (hipoglikemia).
h. Efek samping obat
Kadar gula darah di bawah normal (hipoglikemia), reaksi alergi berat
yang terjadi secara tiba-tiba dan dapat menyebabkan kematian (reaksi
anafilaksis)

4. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

(DS dan DO) (P) (E)
1. Ds : Nyeri akut Agen cedera fisik
- Ny. B mengatakan kaki terasa
nyeri dibagian kiri yang

31
 mengalami ulkus DM
- Ny. B mengatakan sulit tidur
karena nyeri yang dirasakan
Do :
- wajah tanpak meringis
- P : Ulkus DM
- Q : Seperti di tusuk-tusuk
- R : Kaki kiri
- S:6
- T : Hilang timbul
- Tanpak merintih kesakitan
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 87 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36,2 C

2. Ds : Ny. B mengatakan luka ulkus pada Terjadinya infeksi Kerusakan jaringan

kaki bagian kiri mengeluarkan bau tidak
sedap dan terdapat pus
Do :
- Terdapat eksudat/pus
- Beraroma tidak sedap
- Leukosit meningkat 26,6 103/Ul
(3,70-10,1)
- Verban tanpak basah dan kotor
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 87 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36,2 C

3. Ds : Ny. B mengatakan lukan Kerusakan Perubahan status metabolik

disebabkan ole karena tertusuk paku integritas
berkarat ketika pergi ke kebun kurang kulit/jaringan
lebih 3 minggu yang lalu.
Do :
- Terdapat luka pada kaki kiri
(pada bagian telapak dan

32
 punggung kaki)
- Terdapat jaringan nekrotik
- Warna kulit kaki menjadi hitam
- Luka menembus hingga jaringan
otot
- Terdapat perdarahan
- Klien merintih kesakitan
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 87 x/menit
- RR : 19 x/menit
- S : 36,2 C

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik

33
 6. INTERVENSI
Nama : Ny. B
Umur : 56 tahun
Diagnosa medis : DM Tipe II dan Ulkus DM
Ruangan : Dahlia/bedah
Alamat : Kota Komba(Matim)

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui perubahan
berhubungan dengan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri secara komperhensif (PQRST) skala nyeri dan tingkat
agen cedera fisik berkurang dengan kriteria hasil kenyamanan klien
- Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal 2. Keluhan nyeri dapat juga
- Skala nyeri 3 dari ketidaknyamanan dilihat dari reaksi non verbal
- Melaporkan bahwa nyeri seperti ekspresi wajak klien
berkurang 3. Terapi non farmakologi 3. Membantu mengurangi rasa
- Menyetakan rasa nyaman (relaksasi nafas dalam, nyeri dan mengalihkan
- Wajah tanpak rileks distraksi dan kompres hangat) pikiran klien dari rasa nyeri
- Klien menyatakan dapat tidur dan kompres dapat membantu
dan istirahat dengan aman merilekskan otot-otot.
- Tanda-tanda vital dalam 4. Berikan posisi yang nyaman 4. Membantu meningkatkan
rentang normal rasa nyaman.
- TD : 120/80 mmHg 5. Kolaborasi farmakolgi 5. Meringankan atau

34
 - N : 60-100 x/menit pemberian obat-obatan : menghilangkan rasa sakit.
- S : 36,5-37, 2 C analgetik
- RR : 14-20 x/ menit

2. Infeksi berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji tanda-tanda penyebaran 1. Mengetahui tingkat
dengan kerusakan selama 3x 24 jam diharapkan klien infeksi (nyeri, pus, keparahan infeksi pada klien
jaringan tidak mengalami infeski dengan fungtiolaesa)
kriteria hasil 2. Lakukan perawatan luka 2. Menjaga luka tetep bersih dan
- Jumlah leukosit dalam rentang aseptik mencegah infeksi
normal 3. Anjurkan klien agar menaati 3. Membantu mempercepat
- Tidak adanya tanda dan gejala diet dan makan makanan peneyembuhan
infeksi (pus dan aroma tidak bergizi
sedap, edem, kemerahan) 4. Kolaborasi pemberian 4. Mencegah dan mengatasi
- Mampu mencegah infeksi antibiotik infeksi bakteri.
- TD : 120/80 mmHg
- N : 60-100 x/menit
- S : 36,5-37, 2 C
- RR : 14-20 x/ menit
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji karakteristik luka secara 1. Mengetahui kondisi luka
jaringan selama 3x24 jam diharapkan menyeluruh warna, luas dan kedalaman
berhubungan dengan - Menunjukan proses perbaikan 2. Mengatur posisi klien 2. Mengatur posisi untuk
perubahan status kulit dan jaringan mengurangi tekanan pada
metabolik - Menunjukan proses terjadinya luka
peneyembuhan luka 3. Lakukan perawatan luka secara 3. Menjaga luka tetap bersih
- Perfusi jaringan baik rutin

35
 - Tanda- tanda vital dalam 4. Anjurkan klian makan 4. Membantu mempercepat
rentang normal makanan bergizi penyembuhan luka
- TD : 120/80 mmHg 5. Pantau aktivitas dan mobilisasi 5. Membantu memenuhi
- N : 60-100 x/menit pasien kebutuhan klien
- S : 36,5-37, 2 C
- RR : 14-20 x/ menit

7. IMPLEMENTASI

Tanggal waktu Implementasi Respon pasien Tanda

tangan
15 Oktober 08.30 Mengakji TTV klien dan mengkaji karakteristik S:
2021 nyeri PQRST serta mengkaji reaksi non verbal dari - klien mengatakan masih merasa nyeri
ketidaknyamanan pada luka, skala nyeri 6, nyeri seperti
09.30 Mengkaji karakteristik luka dan tanda-tanda
tertusuk
penyebaran infeksi dan melakukan perawatan luka
- klien mengatakan sulit tidur karena

36
10.00 Mengajarkan terapi non farmakologi nyeri yang dirasakan
- Relaksasi nafas dalam - klien mengeluh nyeri saat perawatan
- Distraski dan kompres hangan/dingin untuk luka
meredahkan nyeri - keluarga mengatakan baru memahami
penyebab lamanya penyembuhan luka
10.35 Perawatan luka dengan teknik aseptik

11.00 Menjelaskan kepada keluarga penyebab munculnya O:

luka dan lamanya proses penyembuhan - wajah klien tampak meringis
12.00 Pemberian obat injeksi - skala nyeri 6
- Paracetamol 1 gram - TTV : TD :90/60, N : 100 x/menit, S ;
- Metrodinazole 500 mg (Iv) 36, RR : 20 x/menit
- Nevorapid 3x6 unit (Sc) - Adanya jaringan nekrotik pada luka
- Penyebaran infeksi pada luka meluas,
pada luka tampak adanya nanah,
- Kedalaman luka sampai ke otot dan
tulang
- Gula puasa 314 mg%

37
15/10/2021 14.00 Memantau tanda-tanda vital dan reaksi non verbal S :
dari ketidaknyamanan - klien mengatakan masih merasa nyeri
15.30 Menganjurkan klien untuk mengatur pola makan
- Klien mengeluh lemas
(diet) dan makan makananan bergizi untuk
O:
memepercepat penyembuhan luka
- TTV : TD : 100/80, N : 106, RR :18, S :
18.00 Pemberian injeksi obat
36,5
- Cefriaxone 1 gram iv
- Balutan luka bersih dan luka tertutup
- Omeprazole 40 gram iv
dengan baik
- Akral perifer hangat, CRT <3 detik

15/10/21 20.00 - Memantau TTV klien S:

- Membantu merubah posisi klien - Keluarga pasien mengatakan klien

21.00 Menganjurkan klien dan keluarga untuk kurang nafsu makan

memperhatikan pola diet yang tepat untuk masalah - Klien mengeluh nyeri pada luka

DM - Klien mengeluh tidak nyaman untuk

06.00 Pemberian injeksi obat tidur
- Cefriaxone 1 gram iv O:
- Omeprazole 40 gram iv - Setelah diberikan obat, klien dapat

38
 istirahat dengan baik

16 Oktober 08.30 Memantau TTV klien dan mengkaji karakteristik S:

2021 nyeri - keluarga klien mengatakan istirahat dan
09.30 Melakukan perawatan luka tidur klien lebih baik dari sebelumnya
10.00 Melatih kembali terapi non farmakologi
10.15 Mengajarkan keluarga cara pemberian insulin - klien mengatakan nyeri berkurang,
12.00 Pemberian obat injeksi munculnya nyeri hilang timbul, nyeri
- Paracetamol 1 gram seperti tertusuk
- Metrodinazole 500 mg (Iv) O:
- Nevorapid 3x6 unit (Sc) - skala nyeri 5
- klien dapat mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam
- klien dapat menahan nyeri saat luka
dirawat
- luka tampak pucat dan sedikit
kemerahan,
- masih adanya bau pada luka
- adanya jaringan nekrotik
- skala nyeri 5

39
 - akral perifer hangat, CRT < 3 detik

16/10/2021 14.00 Memantau tanda-tanda vital dan keluhan pasien S:

15.30 Meminta keluarga memperhatikan pola makan
- klien mengatakan masih merasa nyeri
pasien
- klien mengeluh susah beraktivitas
18.00 Pemberian injeksi obat
banyak
- Cefriaxone 1 gram iv
- Omeprazole 40 gram iv
O:
- TTV : TD : 100/80, N : 98, RR :18, S :
36,5
- Balutan luka bersih dan luka tertutup
dengan baik
- Akral perifer hangat, CRT <3 detik
- ADL dibantu keluarga
- Makan dan minum baik, tidak adanya
keluhan mual

16/10/2021 20.00 Memantau TTV klien S:

06.00 Pemberian injeksi obat
- Klien mengatakan dapat mengontrol

40
 - Cefriaxone 1 gram iv nyeri saat ingin istirahat
- Omeprazole 40 gram iv - Klien mengatakan rasa nyeri dirasakan
hanya saat sedang beraktifitas
O;
- Klien tidak banyak menggerakkan kaki
yang luka
- Mobilisasi dibantu keluarga
-

17 Oktober 08.30 Memperhatikan perubahan tanda-tanda vital dan S:

2021 perubahan skala nyeri - klien mengatakan nyeri terkontrol, nyeri
09.30 Melakukan perawatan luka dan mengeluarkan
seperti tertusuk, nyeri hilang timbul
jaringan nekrotik
- klien mengeluh nyeri saat perawatan
10.00 Mengingatkan klien dan keluarga terapi non
luka
farmakologi ketika nyeri
12.00 Pemberian obat injeksi
- Paracetamol 1 gram O:
- Metrodinazole 500 mg (Iv) - skala nyeri 5
- Nevorapid 3x6 unit (Sc) - TTV : TD :90/60, N : 100 x/menit, S ;
36, RR : 20 x/menit

41
 - Adanya jaringan nekrotik pada luka
- Tampak adanya pengeluaran nanah
pada luka
- Daerah luka tampak pucat

17/10/2021 14.00 Memantau tanda-tanda vital S : keluarga pasien mengatakan paham dengan
15.30 Selalu mengingatkan keluarga untuk
pola diet yang dianjurkan
memperhatikan pola diet pasien
O:
18.00 Pemberian injeksi obat
- Sebagian ADL dapat dilakukan sendiri
- Cefriaxone 1 gram iv
oleh klien
- Omeprazole 40 gram iv
- Pergerakan pada kaki masih terbatas
- Klien hanya menggerakan kaki bagian
kanan
- TTV
TD : 110/80 mmhg, N:100 x/menit,
RR : 18 x, S : 36
17/10/2021 20.00 Memantau TTV klien dan meminta keluarga untuk S :
merubah posisi klien dan membantu memenuhi - Klien mengatakan sebagian ADL masih
kebutuhannya. dibantu keluarga
06.00 Pemberian injeksi obat
- Klien mengatakan masih merasa kurang

42
- Cefriaxone 1 gram iv nyaman jika menggerakkan kaki yang
- Omeprazole 40 gram iv luka
- Klien mengatakan nyeri luka hilang
timbul
O:
- skala nyeri 5
- TTV : TD : 100/80, N : 98, RR :18, S :
36,5
-

43
44
 EVALUASI

No Tanggal/Jam Evaluasi Keperawatan (SOAP) Nama

Perawat
1 15/10/2021 S: Ny.B mengatakan mengatakan merasa nyeri pada kaki
11.00 bagian kiri dan luka beraroma tidak sedap
O P. ulkus DM
Q. seperti ditusuk-tusuk
R. kaki kiri
S. 6
T. hilang timbul
-luka terdapat PUS
-berbau tidak sedap
-terdapat jaringan nekrotik
-warna kulit jari kaki hitam
-nyeri saat dibersihkan
-TTV. TD.88/56MmHg
N.106x/menit
S.36,5 c
RR18x/menit
A. Masalah belum teratasi
P. -lanjutkan intervensi
-memantau skala nyeri
-ajarkan terapi nonfarmakologi
-merubah posisi
-terapi farmakologi
-perawatan luka
-pantau kondisi luka

45
2. 16/10/2021 S: Ny. B mengatakan nyeri sedikit berkurang, nyeri hebat
12.30 dirasakan hanya ketika perawatan luka-luka tidak berbau
aksudat sedikit berbau
O: Ulkus DM
Q. seperti ditusuk-tusuk
R. kaki kiri
S. 5
T. Hilang timbul
-pus mulai berkurang
-aroma berkurang
-terdapat jaringan nekrotik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-perawatan luka
-terapi non dan farmakologi
-pantau kondisi luka

46
 1. 17/10/2021 S: Ny. B mengatakan nyeri mulai berkurang.
3. O: P. ulkus DM
Q. Seperti ditusuk-tusuk
R. kaki kiri
T. hilang timbul
-produksi oksedat berkurang
-aroma luka mulai berkurang
-pendarahan berkurang
-luka tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-pemberian obat anti nyeri
-pemberian obat antibiotic
-pemberian insulin
-perawatan luka

47
48