Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Akreditasi Klinik
    1 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (7)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Akreditasi Klinik

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    CIBINONG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2210000025412

    Provider : KLINIK MEDIKA SEJAHTERA I


    Bulan Pelayanan : October 2022

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 17

    Total Tagihan : Rp. 170.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    150.00
    0117B2551022P001997 RITA CANDRASARI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    110.00
    0117B2551022P001998 SUMARSIH 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    135.00
    0117B2551022P001999 JONO 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    162.00
    0117B2551022P002001 ENNY SRI NURAINI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    115.00
    0117B2551022P002002 NANI RUNANI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    105.00
    0117B2551022P002003 SUMI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    149.00
    0117B2551022P002004 LILIK HANDAYANI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    130.00
    0117B2551022P002005 SULHANUDIN 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    135.00
    0117B2551022P002006 UMIJATI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl
    129.00
    0117B2551022P002007 HJ. SUAIDAH 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. SYARIFUDDIN Rp. 10.000
    mgr/dl
    101.00
    0117B2551022P002008 YANI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl

    0117B2551022P002011 SITI MASITOH 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 83.00 mgr/dl dr. Bambang priyono Rp. 10.000

    0117B2551022P002012 DESILENA SARI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 80.00 mgr/dl dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0117B2551022P002013 WIWIN WINARTI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 94.00 mgr/dl dr. Bambang priyono Rp. 10.000

    155.00
    0117B2551022P002014 MAYMUNAH 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl

    0117B2551022P002017 SITI FATIMAH 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 94.00 mgr/dl dr. Bambang priyono Rp. 10.000

    101.00
    0117B2551022P002018 MARIYANA DAMAYANTI 27/10/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang priyono Rp. 10.000
    mgr/dl

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/11/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai