BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2212000027573

Provider : Wonosamodro
Bulan Pelayanan : December 2022

Pelayanan : Promotif

Total Data : 32

Total Tagihan : Rp. 640.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

126.00
014900021222P001564 SUKINAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
184.00
014900021222P001565 ROMIJAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
208.00
014900021222P001566 SUNARTI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
108.00
014900021222P001567 KARTINI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
254.00
014900021222P001568 WAGIYEM 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
272.00
014900021222P001569 SITI ROHYUNI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
119.00
014900021222P001570 SUTARTI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
128.00
014900021222P001571 KOMSATUN 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
203.00
014900021222P001572 ZUHRIYAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
286.00
014900021222P001573 RUSIYEM 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
103.00
014900021222P001574 MONAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
116.00
014900021222P001575 TUMIYEM 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

312.00
014900021222P001576 SUTIAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
208.00
014900021222P001577 SUWARDI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
268.00
014900021222P001578 SUMINAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
119.00
014900021222P001579 RUMINAH 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl

014900021222P001580 YATINI 09/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 96.00 mgr/dl dr. Anis Setyati Rp. 20.000

014900021222P001986 SUTINI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 88.00 mgr/dl dr. Anis Setyati Rp. 20.000

125.00
014900021222P001987 MATENI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
118.00
014900021222P001988 IMROTUN 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
206.00
014900021222P001989 SURATINEM 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
238.00
014900021222P001990 MUSRINI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl

014900021222P001991 SUWARNI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 88.00 mgr/dl dr. Anis Setyati Rp. 20.000

216.00
014900021222P001992 WARTINI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
102.00
014900021222P001993 SUYAT SURADI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
119.00
014900021222P001994 SUKINAH 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
274.00
014900021222P001996 SRIYATMI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
215.00
014900021222P001997 MARIYEM 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
107.00
014900021222P001998 PUNIYEM AL PUJIASTUTI 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl
305.00
014900021222P001999 HARTI WAHYUNINGSIH 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl

014900021222P002000 TUGIYONO 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 93.00 mgr/dl dr. Anis Setyati Rp. 20.000

116.00
014900021222P002001 SITI ROCHATUN 19/12/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
mgr/dl

Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/02/2023

Verifikator Pengaju Klaim