Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000037547

Provider : Wonosamodro

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 3

Total Tagihan : Rp. 1.550.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

PROLANIS SEGAR BUGAR


22110026987 10/11/2022 Penyuluhan diet anti hipertensi anis setyati Rp. 890.000
DM
PROLANIS SEGAR BUGAR Senam anti
22110026989 10/11/2022 Senam Siti wijayanti Rp. 200.000
DM Hipertensi
PROLANIS SEGAR BUGAR Senam anti
22110026992 21/11/2022 Senam Santini Rp. 460.000
DM Hipertensi

Tanggal terima FPK, Tanggal, 7/2/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai