Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • AGUSTUS

    Diunggah oleh

    Silviana Sandra Sari
    6 tayangan3 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan3 halaman

    AGUSTUS

    Diunggah oleh

    Silviana Sandra Sari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    BPJS Kesehatan Cab.

    BOYOLALI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2208000029054

    Provider : Wonosamodro
    Bulan Pelayanan : August 2022

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 28

    Total Tagihan : Rp. 560.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    103.00
    014900020822P000715 SRI SULASMIATI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    108.00
    014900020822P000716 NAPSIYAH 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    209.00
    014900020822P000717 SUNARTI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    189.00
    014900020822P000719 KOMSATUN 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    114.00
    014900020822P000720 KARTINI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    102.00
    014900020822P000721 SLAMET 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    215.00
    014900020822P000722 ZUHRIYAH 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    249.00
    014900020822P001059 SUKINAH 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    104.00
    014900020822P001061 KUSMIYATI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    215.00
    014900020822P001062 SUTARTI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    118.00
    014900020822P001065 TUMIYEM 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    318.00
    014900020822P001658 SITI AISAH 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    235.00
    014900020822P001659 MATENI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    110.00
    014900020822P001664 SUKINAH 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    106.00
    014900020822P001668 SUYAT SURADI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    249.00
    014900020822P001669 NURHAYATI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    273.00
    014900020822P001670 SITI NUR ROHMAWATI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    219.00
    014900020822P001672 SRIYATMI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    116.00
    014900020822P001675 WARTINI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl

    014900020822P001677 TUGIYONO 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis 92.00 mgr/dl dr. Anis Setyati Rp. 20.000

    102.00
    014900020822P001678 M.ASRORI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    129.00
    014900020822P001679 SUDARTI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    113.00
    014900020822P001681 MUSRINI 20/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    273.00
    014900020822P002086 PARSINI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    114.00
    014900020822P002087 SOLIKAH 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    118.00
    014900020822P002088 RUSIYEM 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    108.00
    014900020822P002089 ROKANI 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl
    112.00
    014900020822P002090 ROMIJAH 10/08/2022 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Anis Setyati Rp. 20.000
    mgr/dl

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/02/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai