REKAPAN REIMBURSMENT MICARE INDIVIDU JULI 2021

No. claim_no claim_date indate st_claim member_no member_name nm_cus amount_claim sumpaid sumexcess diag keterangan
KLAIM RAWAT FARHAN MUSLIM
1 R21070501073807 7/5/2021 11:09 6/18/2021 403 1501622271755 FARHAN MUSLIM PT PEGADAIAN (PERSERO) 455000 455000 0 FEVER
biaya ajuan laboratorium 18 juni 2021
pada KKI: dr FIRMAN JULIZAL

KLAIM RAWAT JALAN FARHAN MUSLIM

2 R21070501073952 7/5/2021 11:18 6/21/2021 403 1501622271755 FARHAN MUSLIM PT PEGADAIAN (PERSERO) 60000 60000 0 GEA
dr Firman Julizal dan obat Cefixime , Pedialyte

KLAIM RAWAT JALAN FARHAN MUSLIM

3 R21070501073978 7/5/2021 11:23 7/5/2021 403 1501622271755 FARHAN MUSLIM PT PEGADAIAN (PERSERO) 85000 85000 0 DEMAM BERDARAH DENGUE
dr Firman Julizal dan laboratorium

KLAIM RAWAT JALAN DARA NARULITA

4 R21070501074001 7/5/2021 11:45 6/2/2021 403 1101473064280 DARA NARULITA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 724000 651600 72400 COVID 19 pada KKI: dr BAHAGIA
anamnesa: demam, batuk, penciuman turun, lemas
hasil swab antigen 2 juni 2021: positif

5 R21070501074109 7/5/2021 11:59 6/8/2021 403 1111424899781 TUAH RIZKIYAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 110000 99000 11000 VIRAL WART MULTIPLE KLAIM RAWAT JALAN TUAH RIZKIYAH
6 R21070501074169 7/5/2021 12:09 6/29/2021 403 1111424899781 TUAH RIZKIYAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 853000 767700 85300 VIRAL WART MULTIPLE KLAIM RAWAT JALAN TUAH RIZKIYAH
7 R21070701079217 7/7/2021 15:09 4/8/2021 403 1101424465874 SYARIFAH MARHAMAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 2583200 2324880 258320 HAMIL 18-19 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN SYARIFAH MARHAMAH
8 R21070701079230 7/7/2021 15:16 4/9/2021 403 1101424465874 SYARIFAH MARHAMAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 828000 745200 82800 HAMIL 22-23 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN SYARIFAH MARHAMAH
KLAIM RAWAT JALAN ADE YUNITA (Remark FIS : Reject no
9 R21070801080649 7/8/2021 11:02 6/17/2021 403 1511622377028 ADE YUNITA PT PEGADAIAN (PERSERO) 176000 176000 0 ISK rekening tidak valid dengan keterangan Account Not Found -
Please Make Sure Account Number is Correct setelah di cek
manual di permatae. Mohon koreksi)

KLAIM RAWAT JALAN ARIEF SUHADA SUHAIMI (Remark FIS :

Reject no rekening tidak valid dengan keterangan Account Not
Found - Please Make Sure Account Number is Correct setelah di
10 R21070801080704 7/8/2021 11:12 6/17/2021 403 1501622271749 ARIEF SUHADA SUHAIMI PT PEGADAIAN (PERSERO) 114000 114000 0 ISK cek manual di permatae. Mohon koreksi) (Remark FIS : Reject
rekening bank tidak valid dengan keterangan Error Message: MW -
38019#MW - 38019 - Account Not Found - Please Make Sure
Account Number is Correct setelah di cek di permatae. Mohon
koreksi)

11 R21070801080748 7/8/2021 11:17 7/6/2021 403 1101473064280 DARA NARULITA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 315000 35000 KALKULUS KLAIM RAWAT GIGI DARA NARULITA

12 R21070801080755 7/8/2021 11:20 7/5/2021 403 1111576835259 YULISTRI PT. PERMODALAN NASIONAL 400000 400000 0 PULPITIS GIGI 26 & 46 KLAIM RAWAT GIGI YULISTRI
MADANI (PERSERO)

KLAIM KACAMATA ZAHRATUL AURASYITA (Remark FIS : Reject

rekening bank tidak valid dengan keterangan Error Message: MW -
13 R21070801080768 7/8/2021 11:22 7/4/2021 403 1151576840451 ZAHRATUL AURASYITA PT. PERMODALAN NASIONAL 600000 600000 0 MYOPIA
MADANI (PERSERO) 38019#MW - 38019 - Account Not Found - Please Make Sure
Account Number is Correct setelah cek di permatae. Mohon
koreksi)

KLAIM KACAMATA M IKSAN GUSTI (Remark FIS : Reject rekening

PT. PERMODALAN NASIONAL bank tidak valid dengan keterangan Error Message: MW -
14 R21070801080778 7/8/2021 11:25 7/4/2021 403 1101576831755 M IKSAN GUSTI 1200000 1200000 0 PRESBYOPIA 38019#MW - 38019 - Account Not Found - Please Make Sure
MADANI (PERSERO) Account Number is Correct setelah cek di permatae. Mohon
koreksi)

KLAIM RAWAT JALAN PUTRI HAYATI

PT. PERMODALAN NASIONAL Nama dokter pada KKI Dr SYARIFAH ROHAYA SpM (Remark FIS :
15 R21070801080790 7/8/2021 11:29 6/9/2021 403 1111576835506 PUTRI HAYATI 100000 100000 0 MYOPIA
MADANI (PERSERO) Reject no rekening tidak valid dengan keterangan Account Not
Found - Please Make Sure Account Number is Correct setelah di
cek manual di permatae. Mohon koreksi)

KLAIM KACAMATA PUTRI HAYATI (Remark FIS : Reject no rekening

16 R21070801080807 7/8/2021 11:35 6/10/2021 403 1111576835506 PUTRI HAYATI PT. PERMODALAN NASIONAL 1200000 1200000 0 MYOPIA tidak valid dengan keterangan Account Not Found - Please Make
MADANI (PERSERO) Sure Account Number is Correct setelah di cek manual di
permatae. Mohon koreksi)

KLAIM RAWAT JALAN ZAIRIADI

PT. PERMODALAN NASIONAL Nama dokter pada KKI Dr SYARIFAH ROHAYA SpM (Remark FIS :
17 R21070801080824 7/8/2021 11:38 6/9/2021 403 1101576830078 ZAIRIADI 100000 100000 0 MYOPIA
MADANI (PERSERO) Reject no rekening tidak valid dengan keterangan Account Not
Found - Please Make Sure Account Number is Correct setelah di
cek manual di permatae. Mohon koreksi)
 KLAIM KACAMATA ZAIRIADI (Remark FIS : Reject no rekening tidak
PT. PERMODALAN NASIONAL valid dengan keterangan Account Not Found - Please Make Sure
18 R21070801080836 7/8/2021 11:51 6/10/2021 403 1101576830078 ZAIRIADI MADANI (PERSERO) 1250000 1250000 0 MYOPIA Account Number is Correct setelah di cek manual di permatae.
Mohon koreksi)

19 R21070801080905 7/8/2021 11:56 6/26/2021 403 1101576830667 NELLY ARITONANG PT. PERMODALAN NASIONAL 500000 500000 0 HAMIL 7-8 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN NELLY ARITONANG
MADANI (PERSERO)

PT. PERMODALAN NASIONAL Klaim Tidak Eligible: Dari hasil penelusuran, DR. EKA TOBING, SP.
20 R21070801080950 7/8/2021 12:15 5/29/2021 401 1101576830667 NELLY ARITONANG 500000 0 0 HAMIL 5 MINGGU
MADANI (PERSERO) OG tidak terdaftar dalam KKI dan dipencariian google tidak ada

KLAIM RAWAT JALAN MAYSITASARI PARDEDE

PT. PERMODALAN NASIONAL
21 R21070801080959 7/8/2021 12:20 6/17/2021 403 1111623294064 MAYSITASARI PARDEDE MADANI (PERSERO) 700000 700000 0 PEMERIKSAAN KEHAMILAN DR BONAR SINAGA SPOG
hamil G1P0A0 dan obat CALCI, FOLDA

KLAIM RAWAT JALAN MUHAMMAD IHSAN ARSYAD (Remark FIS :

22 R21070801080978 7/8/2021 12:22 6/4/2021 403 1551622383784 MUHAMMAD IHSAN ARSYAD PT PEGADAIAN (PERSERO) 470000 470000 0 KONSTIPASI KRONIS
Reject no rekening tidak valid)
23 R21070801081075 7/8/2021 13:08 6/25/2021 403 1101424906324 SRI PUSPITA SARI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 700000 630000 70000 PULPITIS REVERSIBLE GIGI 37, 47 & 48 KLAIM RAWAT GIGI SRI PUSPITA SARI
KLAIM RAWAT GIGI FAIZA AZIZA
NEKROSIS PULPA GIGI 51 + ABCES
24 R21070801081082 7/8/2021 13:12 6/30/2021 403 1141424475609 FAIZA AZIZA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 450000 405000 45000
PERIAPIKAL GIGI 84 pada KKI: drg. TAUFIQI HIDAYATULLAH
pencabutan gigi 51 dan perawatan endodontik gigi 84
25 R21070801081118 7/8/2021 13:21 6/28/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 120000 108000 12000 LOW BACK PAIN KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
26 R21070801081121 7/8/2021 13:24 6/30/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 120000 108000 12000 LOW BACK PAIN KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
27 R21070801081128 7/8/2021 13:26 7/2/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 120000 108000 12000 LOW BACK PAIN KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
28 R21070801081132 7/8/2021 13:30 7/5/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 120000 108000 12000 LOW BACK PAIN KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
29 R21071401091792 7/14/2021 10:36 6/22/2021 403 1101424918232 RAFIKA PERMATASARI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 450000 405000 45000 CARIES DENTIS Sudah Revisi nominal ajuan : total kwitansi Rp 450.000
KLAIM RAWAT JALAN MUHAMMAD ADAM ALFARIZQI
MUHAMMAD ADAM
30 R21071401091808 7/14/2021 10:39 7/3/2021 403 1141620274916 PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 930000 930000 0 IMUNISASI DPT II
ALFARIZQI imunisasi DPT II
pada KKI: dr DARNIFAYANTI SpA

KLAIM RAWAT JALAN ADAM NABHAN ATHALLAH

31 R21071401091851 7/14/2021 10:55 7/3/2021 403 1141622163783 ADAM NABHAN ATHALLAH PT MANDIRI TUNAS FINANCE 165000 165000 0 RHINITIS ALERGI + KONJUNGTIVITIS
dr BAKHTIAR SPA
obat tremenza, ambroxol, cetirizine, cendo fenicol

32 R21071401091869 7/14/2021 10:57 7/7/2021 403 1141424479803 MUHAMMAD KEYSHA AL PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 590000 531000 59000 GINGIVITIS KRONIS Sudah diubah biaya ajuan pada amount register sesuai kwitansi Rp
YASSAR 590.000

KLAIM RAWAT JALAN ALBY DAYYAN ULHAQ

33 R21071401091879 7/14/2021 10:59 7/10/2021 403 1141621396092 ALBY DAYYAN ULHAQ PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 900000 810000 90000 IMUNISASI HEXA
Nama dokter pada KKI Dr IRASILVIA SpA
vaksin infarix hexaxim
34 R21071401091888 7/14/2021 11:02 7/7/2021 403 1141621396092 ALBY DAYYAN ULHAQ PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 100000 90000 10000 DERMATITIS KONTAK ALERGI KLAIM RAWAT JALAN ALBY DAYYAN ULHAQ
35 R21071401091905 7/14/2021 11:06 7/14/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
36 R21071401091924 7/14/2021 11:10 7/7/2021 403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
Terlampir tempat pelayanan Salam Optical Banda Aceh dan
37 R21071401091943 7/14/2021 11:12 7/3/2021 403 1101617901486 RIZA ZAMZAMI PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 1500000 1500000 0 PRESBYOPIA lembar validasi keabsahan pembelian, keberadaan optik dan bukti
fisik optik
38 R21071401091946 7/14/2021 11:15 7/5/2021 403 1101617901486 RIZA ZAMZAMI PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 600000 600000 0 NEKROSIS PULPA GIGI 16 KLAIM RAWAT GIGI RIZA ZAMZAMI
39 R21071401091961 7/14/2021 11:19 6/28/2021 403 1101617901486 RIZA ZAMZAMI PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 300000 300000 0 NEKROSIS PULPA GIGI 16 KLAIM RAWAT JALAN RIZA ZAMZAMI
KLAIM RAWAT GIGI RIZA ZAMZAMI
40 R21071401091999 7/14/2021 11:38 6/30/2021 403 1101617901486 RIZA ZAMZAMI PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 400000 400000 0 NEKROSIS PULPA GIGI 15
Ajuan biaya penambalan gigi 15

KLAIM RAWAT JALAN AGUNG PRAKASA

41 R21071401092093 7/14/2021 11:51 7/8/2021 403 1101586923638 AGUNG PRAKASA PT TATA BARA UTAMA 1700000 1700000 0 GINGIVITIS + PULPITIS REVERSIBLE + rincian yang sebenarnya scalling Rp. 600.000 , RK Klas IV Rp.
NEKROSIS PULPA 36 650.000 dan EXO Rp. 450.000 totalnya Rp. 1.700.000, peserta
menyalin kembali rincian agar pada saat di scan rinciannya jelas
terbaca

42 R21071901100300 7/19/2021 10:21 7/13/2021 403 1111576835259 YULISTRI PT. PERMODALAN NASIONAL 150000 150000 0 NEKROSIS PULPA GIGI 46 KLAIM RAWAT GIGI YULISTRI
MADANI (PERSERO)

43 R21071901100319 7/19/2021 10:23 6/7/2021 303 1151576838949 M REVAN AS SAUQI PT. PERMODALAN NASIONAL 100000 0 0 MYOPIA Batas Manfaat Habis: Benefit Plafon Rawat Jalan Peserta Sudah
MADANI (PERSERO) Habis.

44 R21071901100329 7/19/2021 10:25 6/11/2021
45 R21071901100349 7/19/2021 10:29 7/6/2021
46 R21071901100359 7/19/2021 10:32 7/5/2021
47 R21071901100445 7/19/2021 10:49 7/8/2021
48 R21071901100476 7/19/2021 10:55 7/15/2021
49 R21071901100509 7/19/2021 11:04 7/13/2021
50 R21071901100559 7/19/2021 11:08 6/30/2021
51 R21071901100583 7/19/2021 11:14 7/14/2021
52 R21071901100601 7/19/2021 11:17 7/6/2021
53 R21071901101351 7/19/2021 15:36 7/2/2021
54 R21071901101359 7/19/2021 15:38 7/2/2021
55 R21072101102392 7/21/2021 8:36 7/10/2021
56 R21072101102400 7/21/2021 9:19 7/15/2021
57 R21072701114641 7/27/2021 13:41 7/12/2021
58 R21072701114665 7/27/2021 13:45 7/14/2021
59 R21072701114678 7/27/2021 13:47 7/16/2021
60 R21072701114684 7/27/2021 13:50 7/19/2021
61 R21072701114690 7/27/2021 13:52 7/19/2021
62 R21072701114706 7/27/2021 14:01 6/7/2021
63 R21072701114730 7/27/2021 14:03 7/13/2021
64 R21072701114741 7/27/2021 14:06 7/13/2021
65 R21072701114745 7/27/2021 14:08 7/5/2021
Alamat : Jl. Gudang Baru No.86, Lhokseumawe, Banda Sakti, Kota
Lhokseumawe, Aceh Terlampir lembar validasi keberadaan optik,
403 1151576838949 M REVAN AS SAUQI PT. PERMODALAN NASIONAL 1200000 625000 575000 MYOPIA keabsahan pembelian dan bukti fisik optik
MADANI (PERSERO)
kacamata , optik +
KLAIM RAWAT JALAN NURUL FADHLIATI
PT. PERMODALAN NASIONAL
403 1111576833855 NURUL FADHLIATI MADANI (PERSERO) 435000 435000 0 HAMIL 21 MINGGU Gravida 21 minggu
dokter pada KKI: dr CUT SHEIRA ELNITA SpoG
PT. PERMODALAN NASIONAL KLAIM RAWAT JALAN ZIAN NOVITA FIA
403 1111624257990 ZIAN NOVITA FIA 750000 750000 0 HAMIL 14-15 MINGGU
MADANI (PERSERO) G2p0A1 uk 14-15 minggu
403 1101617901464 KARTIKA SARI PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 1000000 1000000 0 GINGIVITIS + PULPITIS GIGI 21 KLAIM RAWAT GIGI KARTIKA SARI
403 1101424918323 ELI KARTIKA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 95000 85500 9500 KERATITIS KLAIM RAWAT JALAN ELI KARTIKA
KLAIM RAWAT GIGI NADIA SHAFIRA
403 1141424466990 NADIA SHAFIRA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 200000 180000 20000 CARIES DENTIS GIGI 46
pada KKI: drg. M. SYARIF
penambalan gigi 46
KLAIM RAWAT JALAN FARHAN MUSLIM
403 1501622271755 FARHAN MUSLIM PT PEGADAIAN (PERSERO) 280000 280000 0 DEMAM THYPOID pada KKI atas nama dr.AKBAR SIREGAR,SpPD
obat pharmaton dan rantin
Ajuan pemeriksaan pada 30 Juni 2021
403 1151620721041 NAYYARA ARUNIKA RAZIQ PT. INTI BRUNEL TEKNINDO 280000 280000 0 IMUNISASI DPT2, HiB, POLIO, Hep B KLAIM RAWAT JALAN NAYYARA ARUNIKA RAZIQ
403 1141424903476 MUHAMMAD ABYAN PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 6000000 1500000 4500000 KEHILANGAN GIGI 11 & 21 KARENA KLAIM RAWAT GIGI MUHAMMAD ABYAN
TRAUMA
KLAIM RAWAT JALAN GRACE ANASTASSIA PASARIBU
PT. PERMODALAN NASIONAL pada KKI atas nama dr.FLORA MINDO PANJAITAN,SpA
403 1141620184469 GRACE ANASTASSIA PASARIBU 650000 400000 250000 RHINOFARINGITIS AKUT obat respimer, intrizin, alco dan cefspan
MADANI (PERSERO) tidak menjamin biaya obat respimer sebesar Rp 250.000 tidak
teregister pada BPOM
Ajuan pemeriksaan pada 02 Juli 2021
PT. PERMODALAN NASIONAL
403 1141620184469 GRACE ANASTASSIA PASARIBU MADANI (PERSERO) 630000 630000 0 MEASLES KLAIM RAWAT JALAN GRACE ANASTASSIA PASARIBU
KLAIM RAWAT GIGI ULFA IKHWAZAHMI
403 1111589198347 ULFA IKHWAZAHMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 200000 180000 20000 IMPAKSI GIGI 48 pada KKI atas nama drg.FAKHRURRAZI,SpBM
buka jahitan gigi 48
Ajuan pemeriksaan pada 10 Juli 2021
NEKROSIS PULPA GIGI 84 + hIPOPLASIA
403 1141424475609 FAIZA AZIZA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 400000 360000 40000 KLAIM RAWAT GIGI FAIZA AZIZA
ENAMEL GIGI 24
403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI biaya akupuntur
KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS
dr.PUTRI ADE MEURATANA,SpAk
terapi akupunktur 14 Juli 2021
KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS
dr.PUTRI ADE MEURATANA,SpAk
terapi akupunktur 16 Juli 2021
KLAIM RAWAT JALAN KANDILA NAJMI
403 1111424898811 KANDILA NAJMI PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 250000 100000 SINDROM PIRIFORMIS dr.PUTRI ADE MEURATANA,SpAk
terapi akupunktur 19 Juli 2021
403 1111448356085 SARAH NADIA PT MANDIRI TUNAS FINANCE 680000 680000 0 HAMIL 19-20 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN SARAH NADIA
403 1111624257991 NILAM SUHARTINI SAFDILAY PT. PERMODALAN NASIONAL 257000 247000 10000 HAMIL 32 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN NILAM SUHARTINI SAFDILAY
MADANI (PERSERO)
403 1141576840310 AISHA MAGHFIRAH ZULFA PT. PERMODALAN NASIONAL 390000 390000 0 BRONCHITIS ASMATIKUS KLAIM RAWAT JALAN AISHA MAGHFIRAH ZULFA
MADANI (PERSERO)
KLAIM RAWAT JALAN HILYA ZHIA ZULFA
403 1151576840311 HILYA ZHIA ZULFA PT. PERMODALAN NASIONAL 327000 327000 0 BRONCHITIS ASMATICUS
MADANI (PERSERO)
SUKARDI SpA
PT. PERMODALAN NASIONAL
403 1101576828910 IQBAL 220000 220000 0 TENSION TYPE HEADACHE KLAIM RAWAT JALAN IQBAL
MADANI (PERSERO)
 KLAIM RAWAT JALAN NURUL AIDA
PT. PERMODALAN NASIONAL
66 R21072701114748 7/27/2021 14:11 7/5/2021 403 1111581055994 NURUL AIDA MADANI (PERSERO) 381000 381000 0 HAMIL 28 MINGGU gravida uk 28 minggu
dr LIZA MAROSA SpOG

Menurut pengakuan peserta Usia kehamilan baru 6 minggu belum

pernah kontrol kehamilan ke dokter hanya melalui alat test
Kehamilan

PT. PERMODALAN NASIONAL pada KKI atas nama dr.AHMAD PARWIS,SpOG

67 R21072701114757 7/27/2021 14:13 7/1/2021
403 1111576836233 LIA APRILIANI 1500000 1500000 0 ABORTUS INKOMPLIT
MADANI (PERSERO) anamnesa: perdarahan jalan lahir
diagnosa: abortus inkomplit
tindakan: kuretase
obat lostacef, mefentan dan myotonic
Ajuan pemeriksaan pada 01-02 Juli 2021

KLAIM RAWAT JALAN LIA APRILIANI

68 R21072701114769 7/27/2021 14:28 7/9/2021 403 1111576836233 LIA APRILIANI PT. PERMODALAN NASIONAL 250000 15000 235000 PELVIC INFLAMMATORY DISEASE pada KKI: dr. AHMAD PARWIS, Sp,OG
MADANI (PERSERO)
tidak dijamin Rp 235.000 (belum melampirkan surat
rujukan/pengantar pemeriksaan USG)

69 R21072701114819 7/27/2021 14:33 7/6/2021 403 1101576831399 SUSI RINAWATI BR SILITONGA PT. PERMODALAN NASIONAL 696000 696000 0 PRIMIGRAVIDA 5 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN SUSI RINAWATI BR SILITONGA. Biaya untuk
MADANI (PERSERO) pemeriksaan kehamilan
70 R21072701114833 7/27/2021 14:52 7/10/2021 403 1101544178364 DESY FITRIANA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 475000 427500 47500 RHINOSFARINGITIS KLAIM RAWAT JALAN DESY FITRIANA
71 R21072701114890 7/27/2021 14:58 7/9/2021 403 1101544178364 DESY FITRIANA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 756000 680400 75600 HAMIL 24 MINGGU KLAIM RAWAT JALAN DESY FITRIANA
72 R21072701114916 7/27/2021 15:03 7/24/2021 403 1141610518810 AAZEEN KAYYISA HAKIM PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 350000 315000 35000 IMUNISASI INFLUENZA KLAIM RAWAT JALAN AAZEEN KAYYISA HAKIM
KLAIM RAWAT JALAN BILQIS MINERVA LIYA
73 R21072701114932 7/27/2021 15:07 7/26/2021 403 1141543476519 BILQIS MINERVA LIYA PT MANDIRI UTAMA FINANCE 318000 318000 0 OTITIS MEDIA
dr ERYANANDA SpTHT

KLAIM RAWAT JALAN FENNY NURLITA

74 R21072801117187 7/28/2021 16:37 7/26/2021 403 1111424899523 FENNY NURLITA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 298000 268200 29800 OTITIS EKSTERNA
dr RUSLY ALI SpTHT

KLAIM RAWAT JALAN ALESHA AZZAHRA

75 R21072801117199 7/28/2021 16:40 7/22/2021 403 1141581569734 ALESHA AZZAHRA PT. PERMODALAN NASIONAL 335000 335000 0 ISPA
MADANI (PERSERO)
dr SYAFRUDDIN HARIS SpA
PT. PERMODALAN NASIONAL
76 R21072801117206 7/28/2021 16:43 7/22/2021 403 1151581569735 MUHAMMAD UWAIS UTOMO 323000 323000 0 ISPA KLAIM RAWAT JALAN MUHAMMAD UWAIS UTOMO
MADANI (PERSERO)
PT. PERMODALAN NASIONAL
77 R21072801117214 7/28/2021 16:46 7/26/2021 403 1151581569735 MUHAMMAD UWAIS UTOMO 326000 326000 0 VIRAL INFECTION KLAIM RAWAT JALAN MUHAMMAD UWAIS UTOMO
MADANI (PERSERO)
KLAIM RAWAT JALAN FARALIKA
78 R21072801117221 7/28/2021 16:48 7/22/2021 403 1101424465148 FARALIKA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 150000 135000 15000 CYSTITIS
dr JUFRIADY ISMY SpU

KLAIM RAWAT JALAN FARALIKA

79 R21072801117225 7/28/2021 16:50 7/23/2021 403 1101424465148 FARALIKA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 270000 243000 27000 CYSTITIS
pembelian obat VESICARE

KLAIM RAWAT JALAN HAMZAH RAMBE

dr ZURRIYANI SPPD
80 R21072801117229 7/28/2021 16:53 7/27/2021 403 1101429272403 HAMZAH RAMBE PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 870000 783000 87000 COLIC ABDOMEN
obat SIKSTOP 90, norsec, nucef

usg abdomen

Yang terlampir di berkas adalah kwitansi konsultasi dengan dokter

pada tanggal 26 Juli 2021
81 R21072801117241 7/28/2021 16:55 7/26/2021 403 1101429272403 HAMZAH RAMBE PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 100000 90000 10000 COLIC ABDOMEN
dr ZURRIYANI SPPD

KLAIM RAWAT JALAN ISYRAA SULVITANA

82 R21072801117300 7/28/2021 17:20 7/26/2021 403 1101424910578 ISYRAA SULVITANA PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 300000 270000 30000 POST SC 2X BSC post sc tgl 2021-04-23 (lebih 40 hari)
OXYNEO

KLAIM RAWAT JALAN DAHNIAR ABDULLAH

83 R21072801117307 7/28/2021 17:22 7/23/2021 403 1101424900106 DAHNIAR ABDULLAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 860000 774000 86000 OA KNEE (D) dr. MUHAMMAD ARIEF FAISAL SpOT
pasca operasi
lab

84 R21072801117315 7/28/2021 17:25 7/23/2021 403 1101424900106 DAHNIAR ABDULLAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 1488000 1339200 148800 DYSPEPSIA KLAIM RAWAT JALAN DAHNIAR ABDULLAH
85 R21072801117339 7/28/2021 17:31 7/22/2021 403 1101424900106 DAHNIAR ABDULLAH PT BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk 335000 301500 33500 DYSPEPSIA KLAIM RAWAT JALAN DAHNIAR ABDULLAH

KLAIM RAWAT JALAN WAHYU MAULANA

PT. PERMODALAN NASIONAL
86 R21072801117368 7/28/2021 17:34 7/24/2021 401 1101616055524 WAHYU MAULANA 267000 166667 100333 VITAMIN prove vit D, Proxidan , becom
MADANI (PERSERO)
excess : Memotong 10% dari plafon vitamin yang ada

KLAIM RAWAT JALAN RACHMA MULIANI

PT. PERMODALAN NASIONAL
87 R21072801117378 7/28/2021 17:37 7/14/2021 403 1111576836139 RACHMA MULIANI MADANI (PERSERO) 150000 150000 0 ATRALGIA dr IMRAN SPS

KLAIM RAWAT JALAN RACHMA MULIANI

88 R21072801117395 7/28/2021 17:43 7/19/2021 403 1111576836139 RACHMA MULIANI PT. PERMODALAN NASIONAL 330000 330000 0 FIBROMYALGIA
MADANI (PERSERO) dr IMRAN SPS
obat KETESSE , Myobat

PT. PERMODALAN NASIONAL

89 R21072801117400 7/28/2021 17:45 7/23/2021 403 1141576841412 MUHAMMAD DAFFA ZAVIER 45000 45000 0 COMMON COLD KLAIM RAWAT JALAN ABDULLAH
MADANI (PERSERO)
PT. PERMODALAN NASIONAL KLAIM KACAMATA FADLURRAHMAT. Pembelian bingkai dan lensa
90 R21072801117403 7/28/2021 17:47 7/17/2021 403 1101576830379 FADLURRAHMAT 1800000 1250000 550000 MYOPIA
MADANI (PERSERO) kacamata di OPTIK MALAWE
PT. PERMODALAN NASIONAL KLAIM KACAMATA MUHAMMAD ASYIDIN.
91 R21072801117409 7/28/2021 17:50 7/21/2021 403 1101576830356 MUHAMMAD ASYIDIN 1250000 1250000 0 MYOPIA
MADANI (PERSERO) Pembelian bingkai dan lensa kacamata di OPTIK MALAWE
92 R21072901118348 7/29/2021 10:19 7/16/2021 403 1501622276945 RIZKA ADRIANI PT PEGADAIAN (PERSERO) 1436000 1436000 0 SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS KLAIM RAWAT JALAN RIZKA ADRIANI
KLAIM RAWAT JALAN RIZKA ADRIANI
93 R21073001121842 7/30/2021 16:49 7/17/2021 403 1501622276945 RIZKA ADRIANI PT PEGADAIAN (PERSERO) 315000 315000 0 SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSIS r EVA MUSDALITA SPPD
Methotrexate
54941200

kasus : 93 54,941,200