PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

FORMULIR PENGAJUAN PERSETUJUAN KLAIM

KPM : 0101 - BANDA ACEH
TGL APPROVE : 07-10-2016

Nomor Nomor Nama Jenis Bulan Tanggal Terima Pengajuan Verifikasi Ekses Jumlah Nama Nomor Pemilik Tanggal

Nomor Register Reg Pusat Provider Pelayanan Pelayanan Berkas Kasus Biaya Kasus BIaya Klaim Diskon Jasa Tindakan Pajak dibayarkan Bank Rekening Rekening Approve

1 0101O101600010 drg RIKA MEUTIA RJTP 09-2016 05 OCT 2016 14 1.517.500 14 1.517.500 350,000 1,167,500 8,750 #VALUE! BANK MANDIRI 1580000765156 RIKA MEUTIA

drg MUKHLIS
2 0101O101600011 drg MUKHLIS NOER RJTP 09-2016 05 OCT 2016 33 5.460.000 33 5.460.000 825,000 4,635,000 20,625 #VALUE! MANDIRI 1050092008220
NOER

TOTAL 47 6,977,500 47 6,977,500 1,175,000 5,802,500 29,375 6,977,500

Keterangan :
1. Jumlah klaim yang dibayar ke provider adalah penjumlahan antara HASIL VERIFIKASI DAN EKSES
KLAIM.
2. Untuk klaim individu, Kolom Nama Provider diganti menjadi nama peserta
3. Untuk register yang tidak ada ekses klaim, kolom ekses klaim tidak diisi
4. Untuk Klaim Dokkel Kolom Ekses Klaim diganti dengan Pajak/PPH dan Kolom Jumlah Dibayarkan
adalah Jumlah Verifikasi dikurangi Pajak/PPH
Mengetahui Banda Aceh, 07-Oct-2016

Zulfan Effendy Saiful Bahri

Kepala Kly Banda Aceh Verifikator Kly Banda Aceh

pelayanan-online-v2:;