FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rostian Montu,S.Kep 1 Nama Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep
2 NIP 19880228 200901 2 001 2 NIP 19861125 201101 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tkt.I, III/B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/A
4 Jabatan Kepala Seksi Yankes Dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Kelompok 13.00 1300 Laporan 100 12 bln -
2 Melaksanakan Analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Keluarga 2.20 220 Rumusan 100 12 bln -
3 Membantu dalam kegiatan kesehatan 1.50 7 Kali 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.06 7 Tindakan 100 12 bln -
5 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.16 16 Kegiatan 100 12 bln -
6 Membimbing kader di lapangan 13.00 1300 Kali 100 12 bln -
7 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.06 6 Program 100 12 bln -
8 Melaksanakan tugas di daerah terpencil 2.00 1 Kali 100 12 bln -

Kwandang, Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rostian Montu,S.Kep Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep

19880228 200901 2 001 19861125 201101 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rostian Montu,S.Kep 1 Nama Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep
2 NIP 19880228 200901 2 001 2 NIP 19861125 201101 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tkt.I, III/B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/A
4 Jabatan Kepala Seksi Yankes Dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Kelompok 13.00 1300 Laporan 100 12 bln -
2 Melaksanakan Analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan Keluarga 2.20 220 Rumusan 100 12 bln -
3 Membantu dalam kegiatan kesehatan 1.50 6 Kali 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.06 6 Tindakan 100 12 bln -
5 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.16 16 Kegiatan 100 12 bln -
6 Membimbing kader di lapangan 13.00 1300 Kali 100 12 bln -
7 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.06 6 Program 100 12 bln -
8 Melaksanakan tugas di daerah terpencil 2.00 1 Kali 100 12 bln -

Kwandang, Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rostian Montu,S.Kep Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep

19880228 200901 2 001 19861125 201101 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
SATUAN TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual/
AK
Kual/ UNGAN
CAPAIAN
AK Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 0.01 13.00 1300 Laporan 100 12 bln - 10.00 1000 Laporan 85 12 bln - 261.00 87.00
Kelompok
Melaksanakan Analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 0.01 2.20 220 Rumusan 100 12 bln - 2.1 210 Rumusan 90 12 bln - 266.00 88.67
Keluarga

3 Membantu dalam kegiatan kesehatan 0.25 1.50 6 Kali 100 12 bln - 1.5 6 Kali 90 12 bln - 266.00 88.67

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.01 0.06 6 Tindakan 100 12 bln - 0.05 5 Tindakan 85 12 bln - 261.00 87.00

5 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.16 16 Kegiatan 100 12 bln - 0.15 15 Kegiatan 85 12 bln - 261.00 87.00

6 Membimbing kader di lapangan 0.01 13.00 1300 Kali 100 12 bln - 10.00 1000 Kali 80 12 bln - 256.00 85.33

7 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 0.06 6 Program 100 12 bln - 0.06 6 Program 85 12 bln - 261.00 87.00

8 Melaksanakan tugas di daerah terpencil 2.00 2.00 1 Kali 100 12 bln - 2.00 1 Kali 85 12 bln - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

31.98 25.86
697.67
87.21
Nilai Capaian SKP
Baik

Kwandang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Rostian Montu,S.Kep
19880228 200901 2 001
 persen persen
waktu biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 76.92308 85 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.9230769 0.0000 #VALUE! 237.92308 237.92308 237.92308

1 88.666667 0 #VALUE! 95.45455 90 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 261.4545455 0.0000 #VALUE! 261.45455 261.45455 261.45455

1 88.666667 0 #VALUE! 100 90 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
1 87 0 #VALUE! 83.33333 85 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 244.3333333 0.0000 #VALUE! 244.33333 244.33333 244.33333
1 87 0 #VALUE! 93.75 85 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.75 0.0000 #VALUE! 254.75 254.75 254.75
1 85.333333 0 #VALUE! 76.92308 80 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 232.9230769 0.0000 #VALUE! 232.92308 232.92308 232.92308
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 ### 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

7
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.21 x 60% 52.33

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

84.81
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep

b.      N I P 19861125 201101 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/A

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara

Rostian Montu,S.Kep
19880228 200901 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Rostian Montu,S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19880228 200901 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tkt.I, III/B

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Yankes Dan Rujukan

Muhammad R.Z Akase,A.Md.Kep
19861125 201101 1 002 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a YOUKE L.H.LUMATAW,SKM,M.Kes

b.      N I P 19811022 200604 2 013

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA /III C

YOUKE L.H.LUMATAW,SKM,M.Kes
19811022 200604 2 013 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB.GORONTALO UTARA