Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rekom Kul

    Diunggah oleh

    zaidil farodli
    6 tayangan6 halaman
    GAMBAR RESTRAIN

    Judul Asli

    rekomKul - Copy

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    GAMBAR RESTRAIN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan6 halaman

    Rekom Kul

    Diunggah oleh

    zaidil farodli
    GAMBAR RESTRAIN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    Kepada

    Yth. Bupati Probolinggo


    Melalui :
    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
    Probolinggo

    di
    Perihal : Permohonan Ijin Belajar PROBOLINGGO

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ZAIDZIL FARODLI


    N I P : 19660401 199803 1 009
    Pangkat / gol : Penata / III c
    Jabatan : Perawat Penyelia
    Alamat : Desa Condong, RT.02/RW.01, Gading, Probolinggo

    Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan


    Program Studi S1 Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan ABI
    Surabaya, Tahun Akademik 2014 / 2015, bersama ini pula kami lampirkan
    persyaratan sebagai berikut :

    1. Foto copy Ijazah terakhir


    2. Foto copy SK terakhir
    3. Foto copy DP3 terakhir
    4. Surat tidak keberatan dari pimpinan unit kerja
    5. Surat keterangan sanggup melaksanakan tugas kedinasan dengan baik
    selama mengikuti pendidikan
    6. Surat keterangan kuliah dari lembaga
    7. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali
    apabila formasi mengijinkan
    8. Daftar Riwayat Hidup

    Demikian atas kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

    Mengetahui
    Kepala Puskesmas Condong Hormat saya

    dr. HADI PURNOMO, M.MKes. ZAIDZIL FARODLI


    NIP. 19650526 199003 1 008 NIP. 19660401 199803 1 009

    SURAT PERNYATAAN
    BERSEDIA TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ZAIDZIL FARODLI


    NIP : 19660401 199803 1 009
    Pangkat / Golongan : Penata / III c
    Jabatan : Perawat Penyelia
    Unit Kerja : Puskesmas Condong
    Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Condong 186, Gading – Probolinggo.
    Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tidak akan menuntut


    penyesuaian ijazah, kecuali apabila formasi mengizinkan.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Probolinggo, 5 Januari 2015


    Yang membuat,

    ZAIDZIL FARODLI
    NIP. 19660401 199803 1 009

    PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO


    PUSKESMAS CONDONG
    Jl. Raya Condong 186 , Gading-Probolinggo

    SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN MENGIKUTI PENDIDIKAN


    DARI PIMPINAN UNIT KERJA

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : dr. HADI PURNOMO, M.MKes.


    NIP : 19650526 199003 1 008
    Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
    Jabatan : Kepala Puskesmas Condong
    Unit Kerja : Puskesmas Condong
    Alamat Unit Kerja : Jl Raya Condong 186, Gading - Probolinggo

    Dengan ini menyatakan tidak keberatan untuk mengikuti pendidikan kepada saudara :

    Nama : ZAIZIL FARODLI

    NIP : 19660401 199803 1 009


    Pangkat / Golongan : Penata / III c
    Jabatan : Perawat Penyelia
    Unit Kerja : Puskesmas Condong
    Alamat Unit Kerja : Jl Raya Condong 186, Gading – Probolinggo.
    Untuk mengikuti Pendidikan Program Studi S1 Keperawatan, Tahun Akademi 2014/2015
    selama tidak menggangu tugas kedinasan / dilaksanakan di luar jam dinas.

    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Probolinggo, 5 Januari 2015


    Pimpinan Unit Kerja

    dr. HADI PURNOMO, M.Mkes.


    NIP. 19650526 199003 1 008

    SURAT PERNYATAAN
    BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS KEDINASAN DENGAN BAIK

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ZAIDZIL FARODLI


    NIP : 19660401 199803 1 009
    Pangkat / Golongan : Penata / III c
    Jabatan : Perawat Penyelia
    Unit Kerja : Puskesmas Condong
    Alamat Unit Kerja : Jl Raya Condong 186, Gading – Probolinggo.

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya bersedia


    melaksanakan tugas kedinasan dengan baik selama mengikuti pendidikan.
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
    dipergunakan sebagainmana mestinya.

    Probolinggo, 15 Januari 2015


    Yang membuat,

    ZAIDZIL FARODLI
    NIP. 19660401 199803 1 009

    DAFTAR RIWAYAT HIDUP


    1. Nama : ZAIDZIL FARODLI
    2. Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 1 April 1966
    3. NIP : 19660401 199803 1 009
    4. Pangkat / Golongan : Penata / III c
    5. Jabatan : Perawat Penyelia
    6. Pendidikan Terahir : DIII Keperawatan
    7. Agama : Islam
    8. Riwayat Kepangkatan : a. Capeg Tahun: 1998
    b. Pengatur Muda Tk.1 / IIb Tahun: 1999
    c. Pengatur / IIc Tahun: 2002
    d. Pengatur Tk.1 / IId Tahun: 2005
    e. Penata Muda / IIIa Tahun: 2008
    f. Penata Muda Tk.1/ IIIb Tahun: 2012
    g. Penata / IIIc Tahun: 2015

    Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    Probolinggo, 15 Januari 2015


    Yang membuat,

    ZAIDZIL FARODLI
    NIP. 19660401 199803 1 009

    Anda mungkin juga menyukai