SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN

KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU KIE

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AFIFAH, S.ST

NIP : 196312041984062001

Pangkat/ Golongan : pembina Tingkat I Gol IV b

Jabatan : KARU KB IGD

Instansi : RSAM

Menyatakan bahwa :

Nama : NELHAYATI

NIP : 19661120198812 2 002

Pangkat/ Golongan : Penata TK I/ IIId

Jabatan : PELAKSANA KB IGD

Instansi : RSAM

Selama aktif sebagai PNS yang ditugaskan di KB IGD telah melaksanakan komunikasi
Efektif atau (KIE) kepada pasien yang dirawat.

Adapun kegiatan yang dilakukan :

No Kegiatan Bukti Kegiatan Tandatangan

1 Melaksanakan Penyusunan Satuan Loogbook dan MR
Acara Penyuluhan KIE Pasien
2 Menyajikan Atau Melaksanakan Loogbook dan MR
Kegiatan Pasien
3 Melakukan Evaluasi Loogbook dan MR
Pasien
4 Melaksanakan Analisa Hasil Rencana Loogbook dan MR
Tindak Lanjut Pasien

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, Juli 2017

Kepala KB IGD

AFIFAH S.ST
 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN

KOMUNIKASI VERBAL DAN NON VERBAL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AFIFAH, S.ST

NIP : 196312041984062001

Pangkat/ Golongan : pembina Tingkat I Gol IV b

Jabatan : KARU KB IGD

Instansi : RSAM

Menyatakan bahwa :

Nama : NELHAYATI

NIP : 19661120198812 2 002

Pangkat/ Golongan : Penata TK I/ IIId

Jabatan : PELAKSANA KB IGD

Instansi : RSAM

Selama aktif sebagai PNS yang ditugaskan di KB IGD telah melaksanakan komunikasi
Verbal dan Non Verbal kepada pasien yang dirawat.

Adapun kegiatan yang dilakukan :

No Kegiatan Bukti Kegiatan Tandatangan

1 Melaksanakan Penyusunan Satuan Loogbook dan MR
Acara Penyuluhan KIE Pasien
2 Menyajikan Atau Melaksanakan Loogbook dan MR
Kegiatan Pasien
3 Melakukan Evaluasi Loogbook dan MR
Pasien
4 Melaksanakan Analisa Hasil Rencana Loogbook dan MR
Tindak Lanjut Pasien

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, Juli 2017

Kepala KB IGD

AFIFAH S.ST
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanagn dibawah ini :

Nama : NELHAYATI

NIP : 196611201988122 002

Pangkat/Golongan : PENATA TK I/ IIId

Unit Organisasi : RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Sehubung dengan mengikuti program izin belajar RPL pada Prodi Kebidanan Belakang Balok, maka
selama mengikuti perkuliahan tersebut tugas sehari-hari saya tidak akan terganggu di KB IGD RSUD Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan seperlunya. Atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Diketahui,

Kepala Instalansi Ibu dan Anak Yang Menyatakan

Dr. Zeino Fridsto, SPOG Nelhayati

NIP. NIP. 19731213 200212 2 002 NIP. 196611201988122 002
 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :ARMEN SOFYAN
NIP : 256605060162
Pangkat/Golongan : PENATA/C III
Alamat : Pasar Dama, Pakan Kamis Tilkam

Dengan ini menyatakan memberi izin kepada istri saya :

Nama : NELHAYATI
NIP : 196611201988122 002
Pangkat/Golongan : PENATA TK I/ IIId
Alamat : Pasar Dama, Pakan Kamis Tilkam

Mengikuti program pendidikan RPL D.III Kebidanan pada tahun ajaran 2017/2018 di Poltekes
Belakang Balok Bukittinggi. Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan.

Bukittinggi, Juli 2017

ARMEN SOFYAN
 KB IGD

RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

ANALISA STAF

Analisa ini dibuat untuk melengkapi permohonan izin belajar :

Nama : NELHAYATI

NIP : 196611201988122 002

Pangkat/Golongan : PENATA TK I/ IIId

Pendidikan terakhir : D1

Tempat tugas : KB IGD

Unit Organisasi : RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Ketenagaan diruangan KB IGD :

1. D4 : 3 orang
2. D3 : 10 orang
3. D1 : 1 orang
4. ADM :-

Kesimpulan yang bersangkutan mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan pendidikan
program RPL D.III Prodi Kebidanan Belakang Balok tahun ajaran 2017/2018. Atas permohonan yang
bersangkutan tersebut diatas dari ruangan tidak keberatan dengan catatan selama yang bersangkutan
menjalankan pendidikan tersebut tidak mengganggu kegiatan dan pelayanan di KB IGD. Semoga
permohonan izin belajar yang bersangkutan dikabulkan, namun pertimbangan dan keputusan selanjutnya
kami serahkan kepada atasan yang berwenang.

Diketahui,

Kepala Instalansi Ibu dan Anak Kepala Ruangan KB IGD

Dr. Zeino Fridsto, SPOG AFIFAH, S.ST

NIP. 19731213 200212 2 002 NIP. 19631204 198406 2 001