MAJELIS DIKTI LITBANG PP MUHAMMADIYAH

STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO

S1 Administrasi Rumah Sakit (TERAKREDITASI)
D-III Perekam dan Informasi Kesehatan (TERAKREDITASI)
SK MENDIKBUD NO 410/E/O/2014

Kampus : Jl. Ahmad Yani No 14 Bojonegoro

Website: www.stikesmuhbojonegoro.ac.id Email stikesmuhbjngr@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No./I.AU/U/2017

Bersama ini kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa :
1. Institusi kami tidak sedang dalam proses pengajuan perubahan bentuk perguruan tinggi

2. Institusi kami tidak sedang dalam proses perubahan badan hukum nirlaba/yayasan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana terdapat kekeliruan
dalam pernyataan kami, maka kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan.

Bojonegoro, 5 Juni 2017

Hormat kami,
Ketua Stikes Muhammadiyah Bojonegoro

(Ns.Sudalhar,M.Kep)
NBM.891 561

Bersama ini kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa kami tidakmenyelenggarakan program yang bertentangan dengan kebijakan Ditjen Dikti
seperti hal-hal berikut:
 1. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program kelas jauh

2. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan menerbitkan ijazah palsu

3. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program tanpa ijin;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana terdapat kekeliruan
dalam pernyataan kami, maka kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan.

Bojonegoro, 5 Juni 2017

Hormat kami,
Ketua Stikes Muhammadiyah Bojonegoro

(Ns.Sudalhar,M.Kep)
NBM.891 561

Bersama ini kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal
berikut:
4. Badan Hukum (Yayasan) kami tidak sedang mengalami tuntutan hukum;

5. Perguruan Tinggi kami tidak sedang mengalami tuntutan hukum;

6. Pimpinan Perguruan Tinggi kami (Ketua Majelis Wali Amanah/Yayasan; Rektor/Ketua/Direktur)

tidak sedang mengalami tuntutan hukum;

7. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program tanpa ijin;

8. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program walaupun ijinnya sudah habis
masa berlakunya dan belum mengajukan untuk perpanjangan ijin;

9. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan melaksanakan program yang akreditasinya sudah
habis masa berlakunya dan belum mengajukan untuk permintaan akreditasi kembali;
 10. Institusi kami tidak sedang dan tidak akan menyelenggaran program studi yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, khususnya penyelenggaraan program studi tanpa tersedianya
akademik atmosfir yang memadai;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana terdapat kekeliruan dalam
pernyataan kami, maka kami bersedia untuk mempertanggung.

________ , __ - __ - 2016

Hormat kami,
Ketua Stikes Muhammadiyah Bojonegoro

(Ns.Sudalhar,M.Kep)
NBM.891 561