NASKAH

KERJASAMA

PRODI DIII KEPERAWATAN

PRODI DIII KEBIDANAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
DIV KEBIDANAN

STIKES HAFSHAWATY
PESANTREN ZAINUL HASAN PROBOLINGGO

dengan

RUMAH SAKIT ELIZABETH

SITUBONDO
 NASKAH KERJA SAMA
STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
PROBOLINGGO
Nomor : ...... / STIKES-HPZH / MoU/ .... / 20....
DENGAN
RUMAH SAKIT ELIZABETH SITUBONDO
Nomor : ..........................................................

TENTANG
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DIBIDANG KESEHATAN /
KEPERAWATAN DAN LAHAN PRAKTIK
===========================================================================
Pada hari ....... tanggal .......... bulan ............ tahun Dua Ribu ................... ( ..... - .... – 20..... ) kami
yang bertanda tangan dibawah ini,
1. N a m a : Dr. H. Nur Hamim, SKM, S.Kep.Ns.,M.Kes.
NIK : 197103062002 11 003
Jabatan : Ketua STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo
berdasarkan Keputusan Yayasan Hafshsawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Nomor : SK 215/
YH-PZH/ SK/ VIII/ 2018 Tanggal 08 Juli 2018. dari dan oleh karena itu bertindak dan atas nama
STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong, untuk selanjutnya disebut sebaga PIHAK
PERTAMA.
2. N a m a : drg. Frida Yuni Erlianti
NIP : .................................................
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas, untuk selanjutnya selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak telah bersepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam rangka peningkatan
pengetahuan dan keterampilan Keperawatan, yang mendasar pada :

1. Undang-Undang RI. No. 36 tahun 2009 tentang Pemerintahan Daerah.

2. Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.
Paraf
Pihak I
Pihak II

1
3. Peraturan Pemerintah No. 60 tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi.
4. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
5. Peraturan Pemerintah No. 60 tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi.
6. Undang-Undang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
7. Keputusan bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Menteri Kesehatan.
No. : 017a/U/1998 dan No. : 108/Menkes/SKB/II/1998 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Diploma di Bidang Kesehatan yang diselenggarakan oleh Masyarakat.
8. Keputusan Presiden Republik Indonesia No. : 37 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan ;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/ SK/ X/ 2001 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan
10. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.1 Tahun 2002 Tentang Pedoman Organisasi RSUD
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur No.23 Tahun 2002 Tentang Organisasi dan Tata
KerjaRumah Sakit Jawa Timur
12. Ijin Penyelenggaraan Operasional STIKES Hafshawaty Zainul Hasan Genggong Probolinggo
SK Mendiknas RI Nomor : 234/D/O/2008. Tanggal 22 Desember 2008 ;
13. Ijin Penyelenggaraan Operasional Program Studi Ners Nomor 265/ E/O/2014
14. Ijin Penyelenggaraan Operasional Akademi Keperawatan Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
Probolinggo Nomor : 201/D/O/2002. Tanggal 04 September 2002 ;
15. Ijin Penyelenggaraan Operasional Akademi Kebidanan Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
Probolinggo Nomor : 234/D/O/2007. Tanggal 30 Nopember 2007 ;
16. Akreditasi Lam PTKes Program Studi S1 Keperawatan No.0364/ LAM-PtKes/Akr/ Sar/ VI /
2017. Tanggal 23 Juni 2017
17. Akreditasi Lam PTKes Program Studi Profesi Ners No.0365/ LAM-PtKes/Akr/ Pro/ VI /2016.
Tanggal 23 Juni 2017
18. Akreditasi Lam PTKes Program Studi DIV Bidan Pendidik No.0135/ LAM-PtKes/Akr/ Dip/ XI /
2015. Tanggal 08 Nopember 2015
Paraf
Pihak I
Pihak II

2
19. Akreditasi Lam PTKes Program Studi DIII Keperawatan No.0831/ LAM-PtKes/Akr/ Dip/ X /
2016. Tanggal 02 Oktober 2016
20. Akrakreditasi LAM-PTKes Program Studi DIII Kebidanan No. 0720 /LAM -PTKes/ Akr/ Dip/ VII /
2016 Tanggal 31 Juli 2016
21. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 106/ KPT /
I /2018 Tentang Izin Penyatuan Akademi Keperawatan Hafshawaty Zainul Hasan Di Kabupaten
Probolinggo dan Akademi Kebidanan Hafshawaty Zainul Hasan ke Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Pesantren Zainul Hasan Di Kabupaten Probolinggo yang diselenggaran oleh Yayasan
Hafshawaty ;

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Naskah yang dimaksud dengan :
1. STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo beralamat di area pendidikan Haf-sha
Pesantren Zainul Hasan Genggong Pajarakan Probolinggo Telp/ Fax (0335) 844839, 845896
2. Rumah Sakit Elizabeth Situbondo Jl. WR. Supratman No.2 Situbondo Jawa Timur Telepon : ( 0338 )
671174
3. Ketua STIKES adalah Pimpinan Tertinggi STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo
yang terdiri dari Program Studi S1 Keperawatan, Program Profesi Ners,DIV Kebidanan, DIII
Keperawatan dan DIII Kebidanan.
4. Rumah Sakit Elizaeth Situbondo adalah Pimpinan Rumah Sakit yang berwenang dan bertanggung
jawab atas segala pengelolaan Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Elizaeth Situbondo
5. Civitas Akademika STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo meliputi : Tenaga
Kependidikan dan Dosen, Peserta didik pada Program Studi S1 Keperawatan, Program Profesi
Ners, DIV Kebidanan, DIII Keperawatan dan DIII Kebidanan.

Paraf
Pihak I
Pihak II

3
6. Pembimbing praktik Clinical Instructure (CI) adalah tenaga yang bertanggung jawab memberikan
bimbingan dan pengalaman praktek klinik keperawatan pada peserta didik praktik dengan
persyaratan sebagai berikut :
a. Persyaratan administrasi :
Pembimbing klinik harus diangkat dengan Surat Keputusan Ketua STIKES Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.
b. Persyaratan Civitas Akademika meliputi :
- Tenaga Kependidikan dan Dosen
- Mahasiswa meliputi :
1. Program Studi S1 Keperawatan
2. Program Studi Profesi Ners,
3. DIV Kebidanan
4. Program Studi DIII Keperawatan
5. Program Studi DIII Kebidanan

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Meningkatkan pelayanan kesehatan berupa :

1. Meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan peserta didik praktik dalam memberikan
pelayanan Keperawatan ,Kebidanan dan Profesi Ners.
2. Meningkatkan mutu pelayanan Keperawatan, kebidanan dan Profesi Ners.
3. Meningkatkan penyelenggaraan Pendidikan Keperawatan, Kebidanan, Profesi Ners dan DIV
Kebidanan yang berorientasi pada IPTEK dan IMTAQ serta masyarakat.
4. Mengembangkan Ilmu Keperawatan, Kebidanan, Profesi Ners.
5. Untuk meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan antar PARA PIHAK yang saling
mengisi dan menguntungkan.
Paraf
Pihak I
Pihak II
6. Meningkatkan kerjasama dibidang penelitian dan pengabdian STIKES Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan Probolinggo

4
 Pasal 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kegiatan Praktek meliputi Pelatihan, Pendidikan, Pelayanan, Penelitian dan Pengabdian kepada
masyarakat di Rumah Sakit Rumah Sakit Elizaeth Situbondo bagi civitas akademika STIKES
Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.

BAB III
WEWENANG
Pasal 4
Wewenang PIHAK PERTAMA:
1. Mengajukan permohonan dan dilampiri proposal rencana kegiatan yang meliputi Praktek,
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat kepada PIHAK KEDUA.
2. Mengikutsertakan peserta didik praktik dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan
pembimbingan dari clinical instruktur.
3. Menetapkan persyaratan (requirement), metode penelitian, kurikulum praktik klinik Keperawatan,
kebidanan, Profesi ners dan DIV Kebidanan sebagai dasar dan pedoman bagi PIHAK KEDUA,
sebagaimana yang tercantum di dalam kerangka acuan praktik klinik Keperawatan, kebidanan,
Profesi Ners di Rumah Sakit.
Wewenang PIHAK KEDUA.
1. Memberikan ijin kepada PIHAK PERTAMA untuk memanfaatkan sarana pelayanan baik
SDM maupun fasilitas pelayanan tertentu di Rumah Sakit yang dapat digunakan untuk
kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang meliputi Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian Masyarakat sesuai aturan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.
Paraf
Pihak I
Pihak II

2. Menentukan instalasi, unit atau ruangan yang dijadikan lahan pendidikan, penelitian dan
pengabdian masyarakat atau sesuai dengan kapasitas rumah sakit, dan berdasarkan kompetensi
yang hendak dicapai oleh PIHAK PERTAMA.

5
3. Menetapkan Tenaga Rumah Sakit untuk menjadi Clinical Instruktur bagi peserta didik praktik pada
praktik klinik keperawatan, Profesi ners di Rumah Sakit
4. Berwenang mengatur jadwal praktik atau menunda praktik peserta didik praktik dengan terlebih
dahulu berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA.
5. Melakukan Orientasi terhadap Peserta Didik yang akan melaksanakan praktik klinik dan penelitian
dan pengabdian masyarakat.
6. Melakukan Koordinasi dengan institusi pendidikan mengenai pelaksanaan praktik klinik dan
penelitian dan pengabdian masyarakat.
7. Memberikan teguran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan bila perlu
mengembalikan peserta didik kepada PIHAK PERTAMA, bila peserta didik yang bersangkutan
telah melanggar ketentuan/ peraturan/tata tertib di Rumah Sakit Rumah Sakit Elizaeth Situbondo

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5
Hak PIHAK PERTAMA
1. Mengatur pengiriman peserta didik praktik yang akan praktik keperawatan di Rumah Sakit
sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit
2. Memanfaatkan sarana pelayanan baik SDM maupun fasilitas pelayanan di Rumah Sakit untuk
kepentingan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakats sesuai aturan yang berlaku di
rumah Sakit
3. Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik praktik selama praktik di Rumah Sakit
Hak PIHAK KEDUA
1. Mengatur waktu dan jumlah peserta didik praktik yang dapat melaksanakan praktik klinik
keperawatan di Rumah Sakit
Paraf
Pihak I
Pihak II
2. Melakukan pembekalan, pengarahan dan orientasi sekaligus seleksi kepada peserta didik melalui
uji tulis, ketrampilan serta wawancara sebelum mengawali Praktik Klinik di Rumah Sakit Rumah
Sakit Elizaeth Situbondo

6
3. Menghentikan sementara kegiatan peserta didik praktik jika terjadi perilaku peserta didik praktik
yang merugikan pasian dan atau pelayanan di Rumah Sakit.
4. Mengembalikan peserta didik praktik kepada PIHAK PERTAMA bila yang bersangkutan melanggar
disiplin dan peraturan tata tertib Rumah Sakit.
5. Menentukan ruangan tempat praktek,pasien dikelas mana pasien dirawat untuk diambil kasus .
6. Memberikan evaluasi kemampuan khusus yang melaksanakan tri dharma perguruan tinggi
7. Menerima biaya praktik dari masing – masing peserta didik sesuai dengan ketentuan terlampir
yang berlaku di Rumah Sakit Rumah Sakit Elizaeth Situbondo sebagai tempat Praktik lapangan
bagi peserta didik praktik.
Pasal 6

Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Mematuhi semua ketentuan dan Prosedur praktik klinik Keperawatan Yang bersifat tehnis
maupun adminitratif, yang berlaku di Rumah Sakit
2. Mempersiapkan dan membekali peserta didik praktik klinik keperawatan di Rumah sakit, baik
pengetahuan, ketrampilan maupun sikap.
3. Ikut berperan serta dalam pengembangan SDM Rumah Sakit melalui jalur pendidikan,
palatihan CI, memberikan informasi Pendidikan dan Lain-lain sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
4. Menyediakan dan memelihara alat pendidikan yang diperlukan peserta didik praktik di Rumah
Sakit
5. Mengganti setiap kerusakan sarana dan prasarana yang ada di Rumah Sakit yang diakibatkan
oleh kegiatan praktik oleh peserta didik praktik
6. Mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi di Rumah Sakit
7. Menginformasikan hasil studi kasus yang dilaksanakan peserta didik dan meminta persetujuan
dari PIHAK KEDUA untuk dipublikasikan
Paraf
Pihak I
Pihak II

8. Menyusun jadwal praktik klinik peserta didik di Rumah Sakit bersama Bidang Pendidikan dan
Penelitian dan pengadian masyarakat Rumah Sakit

7
Kewajiban PIHAK KEDUA:
1. Menyediakan sarana Kegiatan yang berhubungan dengan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian
di Rumah Sakit sesuai kesepakatan bersama dan kemampuan Rumah Sakit.
2. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik klinik kepada peserta didik praktik di Rumah Sakit.
3. Memberikan laporan pencapaian kompetensi peserta didik praktik selama praktik di Rumah Sakit
kepada PIHAK PERTAMA
4. Menugaskan kepada tenaga kesehatan Rumah Sakit yang ditunjuk sebagai pembimbing praktik
untuk memberikan bimbingan dan pengalaman praktik.
5. Bertanggung jawab terhadap Civitas akademika pada saat proses kegiatan di lahan praktik.
6. Membebaskan segala biaya, selama civitas melaksanakan kegiatan Tri Dharma di Rumah Sakit

BAB VI
BIAYA PELAKSANAAN
Pasal 7
Peserta didik yang bisa praktik pada pihak pertama adalah sebagai berikut :
a. Program Studi S1 Keperawatan
b. Program Studi Profesi Ners,
c. DIV Kebidanan
d. Program Studi DIII Keperawatan
e. Program Studi DIII Kebidanan

BAB VI
BIAYA PELAKSANAAN
Pasal 8
Pembiayaan Praktik
1. Segala biaya yang timbul akibat kerjasama ini menjadi tanggungan PIHAK KESATU sesuai
ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA.
Paraf
Pihak I
Pihak II

2. Apabila ada perubahan Peraturan Rumah Sakit tentang Biaya Pemanfaatan Rumah Sakit
maka Pembiayaan Praktik mengikuti aturan yang lama .

8
3. PIHAK PERTAMA membayar praktik klinik lapangan dan bimbingan pada PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelum selesainya kegiatan praktik klinik lapangan

BAB VII
JANGKA WAKTU DAN ATURAN PERUBAHAN
Pasal 9

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak ditanda tanganinya naskah kerjasama
ini.
2. Bila dipandang perlu dan atas kesepakatan bersama, persetujuan ini dapat diperbaharui kembali
dan disahkan untuk selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir.
3. Kedua belah pihak saling berkoordinasi apabila perjanjian ini akan diperpanjang/ diberhentikan
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian diperpanjang atau diberhentikan.

KORESPONDENSI DAN KOMUNIKASI

Pasal 10

1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu pihak yang lainnya
dalam perjanjian ini akan dianggap telah diserahkan apabila tanda penerimaan yang sah dari pihak
yang menerima pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib di alamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Rumah Sakit Elizaeth Situbondo

Alamat : Jl.. WR. Supratman No.2 Situbondo
Telp : 0338 - 671174
Fax : 0338 - 678061
Up : ............................................
email : prm@rselizabeth.co.id.

Paraf
Pihak I
Pihak II

PIHAK DUA : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo

9
 Alamat : Area Pendidikan Haf-Sha Pesantren Zainul Hasan Pajarakan
Probolinggo 67281
Telp : 0335 - 845896
Fax : 0335 - 845896
Up : Achmad Junaedi, S.Ag.,M.Pd.I
Kabag. Kemitraan
email : ahmatjunaedi2014@gmail.com

Pasal 11
ATURAN PERUBAHAN
1. Pelaksanaan, Perubahan dan penyempurnaan naskah perjanjian selalu disesuaikan dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku
2. Perubahan dan penyempurnaan naskah kerjasama dapat dilaksanakan dengan persetujuan kedua
belah pihak
3. Apabila perjanjian ini akan diperpanjang/ diberhentikan selambat-lambatnya 3 (tiga)bulan sebelum
perjanjian diperpanjang, untuk saling berkoordinasi antar kedua belah pihak .
Pasal 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam melaksanakan perjanjian kerjasama ini sedapat mungkin
akan diselesaiokan oleh kedua belah pihak secara musyawarah
2. Apabila dalam penyelesaian tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka kedua belah
pihakakan menyelesaikan melalui jalur hukum.
3. Tempat kedudukan penyelesaian dimaksud dalam pasal 10 ayat 2 diatas adalah Pengadilan
Negeri Kabupaten Situbondo

Paraf
Pihak I
Pihak II

BAB VIII

10
 KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12
1. Hal-hal lain yang perlu dan belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur oleh
Kedua belah Pihak yang merupakan penyempurnaan/ Pengembangan sebagai Adendum dan
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini serta mengikat kedua belah
pihak
2. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini diparaf oleh kedua belah pihak
pada sudut kanan bawah.
3. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) rangkap dengan dibubuhkan materai secukupnya
dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum
Yang sama

Ditandatangani di : Situbondo
Pada tanggal : ................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Rumah Sakit Elizabeth STIKES Hafshawaty Pesantren
Situbondo Zainul Hasan Probolinggo

drg. Frida Yuni Erlianti Dr. H. Nur Hamim,

SKM.,S.Kep.Ns.,M.Kes.
Kepala Rumah Sakit Ketua STIKES
M

Paraf
Pihak I
Pihak II

11