PT.

NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : 01-SURKP-NSM-11204/18.001
TENTANG
KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit Elizabeth Situbondo harus menjaga mutu

pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien;
b. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjamin
terciptanya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan
pasien yang berorientasi pada mutu paripurna (Total Quality
Management) dan peningkatan mutu berkelanjutan (Continous
Quality Improvement);
c. Bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut dalam butir adan b,
perlu ditetapkan dalam satu surat keputusan.
MENGINGAT : 1. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
4. Anggaran Dasar PT Nusantara Sebelas Medika sesuai Akte Nomor 16
tanggal 19 Desember 2012 yang dibuat oleh Ratnasari Herwanti, SH,
Notaris di Gresik yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri
Hukum dan Hak Asazi Manusia RI Nomor AHU-05499.AH.01.01 tahun
2013 tanggal 11-02-2013;
5. Surat Keputusan Direksi PT Nusantara Sebelas Medika No.XX-SURKP-
NSM/17.009 tanggal 24 Februari 2017 tentang pemindahan drg.
Frida Yuni Erlianti sebagai Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH TENTANG KAMUS
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS ELIZABETH;
KEDUA : Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Elizabeth
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Indikator Area Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Elizabeth dilaksanakan oleh Kepala
Bagian Pelayanan Rumah Sakit Elizabeth;
KEEMPAT : Berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikian Surat Keputusan ini untuk ditetapkan pelaksanaannya.

Ditetapkan : Situbondo
Pada Tanggal : 04 Januari 2018

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH

Drg Frida Yuni Erlianti

Kepala Rumah Sakit Elizabeth
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
ELIZABETH
NOMOR : 01-SURKP-NSM-
11204/18.001
TENTANG
KAMUS INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

ISKP.
1
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO PENGUKURAN/ ANGKA KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SPO GELANG

INDIKATOR IDENTITAS PASIEN

1 DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2 TUJUAN Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi
pasien serta meningkatkan ketelitian dan kecocokan dengan
individu yang mendapat layanan.

3 DEFINISI Gelang identitas pasien adalah suatu penanda yang diberikan

OPERASIONAL kepada pasien yang rawat inap dan hemodialisa sebagai identifikasi
pasien yang terdiri minimal 2 identitas.
Pemasangan gelang identitas adalah kepatuhan dalam
pemasangan gelang identitas yang diberikan pada pasien IGD yang
baru masuk.
4 DASAR PEMIKIRAN Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesardi dalam suatu pelayanan kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko
paling serius terhadap keselamatan pasien. IGD adalah tempat
kontak pertama kali dalam pelayanan kesehatan,untuk
itu identifikasi yang benar akan mencegah terjadinya kesalahan
dan menjaga keselamatan pasien.

5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI Metode dengan observasi dan cek dokumen pemasangan gelang
PENGUMPULAN
DATA

7 PERIODE ANALISA Triwulan

 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

8 NUMERATOR Jumlah pasien baru yang tidak terpasang gelang identitas pasien
dengan benar(gelang identitas) dalam periode waktu tertentu

9 DENOMINATOR Jumlah pasien baru yang dirawat di IGD dalam periode waktu yang
sama.

10 SUMBER DATA
Kriteria inklusi Semua pasien baru yang dirawat di IGD
Kriteria eksklusi -

11 STANDAR 0%

12 PJ PENGUMPULDATA Ka Instalasi Gawat Darurat

13 FORMAT CHECK LIST ANGKA KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SPO
PENCATATAN GELANG IDENTITAS PASIEN

PASIEN
JENISGELANG
NAMA TGL DIPASANG
NO TGL NO.RM IDENTIFIKASI KET
PASIEN MRS GELANG
PASIEN
(YA/TDK)
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

ISKP.2
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

PENGUKURAN/
NO ANGKA KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP SPO SBAR
INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2 TUJUAN Menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
dengan prosedur pelaporan dengan SPO SBAR

3 DEFINISI Melakukan verifikasi terhadap akurasi instruksi verbal dengan cara

OPERASIONAL catat, baca kembali, dan konfirmasi ulang dengan tekhnik SBAR dan
TbaK.
Dilakukan pada saat serah terima pasien dan saat petugas melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP. Selanjutnya perawat mencatat instruksi
dalam form terintegrasi, perawat penerima perintah membubuhi paraf
dan nama terang. DPJP memberi paraf sebagai konfirmasi pada visite
berikutnya.
4 DASAR Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah problem
PEMIKIRAN komunikasi. Komunikasi yang paling rentan mengalami kesalahan
adalah pemberian instruksi yang dilakukan secara verbal dan atau
melalui telepon karena itu perlu dilakukan standarisasi teknik
berkomunikasi saat instruksi verbal/telepon diberikan dengan
menggunakan teknik SBAR-TbaK.
Komunikasi verbal antara dokter, perawat dan tenaga kesehatan yang
lain mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan
pasien selama dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian
informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh
pengirim dan penerima pesan.

5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik
PENGUMPULAN
DATA

7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pelaporan yang menggunakan teknik SBAR-TbaK saat

melakukan instruksi verbal/pertelepon dalam periode waktu tertentu
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

9 DENOMINATOR Jumlah pelaporan yang melakukan instruksi verbal/pertelepon dalam

waktu yang sama

10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik

Kriteria inklusi Semua petugas kesehatan yang melakukan instruksi verbal/pertelepon
Kriteria eksklusi
-
11 STANDAR 100 %
12 PJ PENGUMPUL Ka Unit Rawat Inap, Ka Unit Kebidanan dan Kandungan dan Ketua Tim
DATA PMKP-KPRS

13 FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST ANGKA KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP SPO SBAR
BULAN: UNIT: RUANG:

DilakukanProsedur
Tanggal Nama Perihal PelaporandngTBaK
No No RM Ket
Audit Pasien Pelaporan (CekDokumen)
(Ya/Tidak)
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

ISKP.3
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

PENGUKURAN/
NO KEJADIAN TIDAK ADANYA LABEL HIGH ALERT – LASA DI OBAT
INDIKATOR
1. DIMENSIMUTU Keselamatan Pasien
2. TUJUAN Meningkatkan keamanan penggunaan obat High allert dan LASA

3. DEFINISI Rumah Sakit memiliki daftar obat HIGH ALERT – LASA.

OPERASIONAL Pemasangan label HIGH ALERT – LASA dilakukan pada semua obat
dalam daftar tersebut.
4. DASAR PEMIKIRAN Obat HIGH ALERT – LASA yang tidak terdapat label padanya dapat
menimbulkan insiden keselamatan pasien antara lain kesalahan
pemberian obat
5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Concurent
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah obat HIGH ALERT – LASA yang tidak terdapat label pada
kurun waktu tertentu
9. DENOMINATOR Jumlah seluruh obat HIGH ALERT – LASA baik yang terdapat label
ataupun tidak berlabel pada kurun waktu yang sama

10. SUMBER DATA Pengamatan langsung

Kriteria inklusi Semua obat dalam daftar obat HIGH ALERT – LASA

Kriteria eksklusi

11. TIPEINDIKATOR □Struktur ●Proses □Outcome □Proses dan outcome

12. STANDAR 0%

13. PJ PENGUMPUL Ka Unit Farmasi

DATA
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

14. FORMAT CHECK LIST INDIKATOR MUTU

PENCATATAN KEJADIAN TIDAK ADANYA LABEL HIGH ALERT – LASA DI OBAT
BULAN : TAHUN : RUANGAN :

Tgl Obat High Alert - LASA Keterangan

No
Survey
Label Tidak ada Label
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

ISKP.4
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

NO PENGUKURAN/ KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI SEBELUM DILAKUKAN

INDIKATOR TINDAKAN OPERASI
1. DIMENSI MUTU Keselamatan
2. TUJUAN Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar,
dan pasien yang benar

3. DEFINISI Penandaan lokasi sebelum dilakukan operasi untuk memastikan lokasi

OPERASIONAL yang akan dilakukan operasi dan menghindari kesalahan posisi/lokasi
4. DASAR Penandaan lokasi sebelum operasi akan meminimalkan resiko insiden
PEMIKIRAN salah tempat operasi

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA

6. METODOLOGI Observasi dan cek dokumen site marking

PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi operasi/site marking

dengan benar sebelum pasien dilakukan operasi pada periode waktu
tertentu.
9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang seharusnya dilakukan site marking sebelum
dilakukan tindakan operasi pada periode waktu yang sama

10. SUMBER DATA

Kriteria inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -

11. STANDAR 100 %

12. PJ PENGUMPUL Ka Unit Kamar Operasi dan Sterilisasi

DATA
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

14. FORMAT
PENCATATAN CHECK LIST KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
SEBELUM DILAKUKAN TINDAKAN

BULAN : UNIT : RUANG:

Lokasisite
mark Lokasi
Jenis Dilakukan digam site
Nama No bardlm mark-
No Tgl Tindakan SiteMark Ket
Pasien RM
Operasi (Ya/Tidak) formyg ing
ada
(ya/tdk)
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

ISKP.5.
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

PENGUKURAN/
NO ANGKA KEPATUHAN FIVE MOMENT OLEH PERAWAT RAWAT INAP
INDIKATOR
1. DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2. TUJUAN Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit

3. DEFINISI Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas
OPERASIONAL kesehatan yang dilakukan untuk menghilangkan atau mengurangi
mikroba yang ada pada kulit, sehingga tidak menimbulkan
kontaminasi silang dengan membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui
6 langkah cuci tangan

4. DASAR PEMIKIRAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf
dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan
jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi dan MRSA.
6 langkah cuci tangan dapat membersihkan 4 sisi dan 1 ujung dari
tangan.

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA

6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA

7. PERIODE ANALISA Triwulan

8. NUMERATOR Jumlah perawat rawat inap yang melakukan cuci tangan 5 momen
pada periode waktu tertentu

9. DENOMINATOR Jumlah semua perawat rawat inap yang diobservasi pada periode
waktu yang sama
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

10. SUMBERDATA Semua petugas wajib melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi

11. STANDAR 100 %

12. PJ PENGUMPUL DATA IPCN/ PPI
13. FORMAT PENCATATAN

Ruang / Unit :…………………………..

No Profesi petugas Enam langkah cuci tangan
0 1 2
1
2
3
4
9

dst
TOTAL
Kepatuhan 6langkah (%) Jumlah petugasyang dapat melakukan dengan benardibagidengan
jumlah seluruh petugasyang diobservasi

Keterangan :
0=tidak bisa melakukan 1=melakukan tapi salah 2=melakukan dengan benar
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

ISKP.6
PENGURANGAN RISIKO JATUH

NO PENGUKURAN/ KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA STIKER KUNING PADA GELANG

INDIKATOR IDENTITAS PASIEN
1. DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien

2. TUJUAN Mencegah terjadinya pasien mengalami KTD/insiden pasien jatuh

3. DEFINISI Stiker kuning adalah suatu penanda yang diberikan kepada pasien
OPERASIONAL yang rawat inap yang didapatkan dari hasil pengkajian risiko jatuh
dengan diberikan stiker penanda warna kuning

4. DASAR PEMIKIRAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang

berisiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah pemasangan penanda risiko jatuh
berwarna kuning sebagai tanda perhatian/alert terhadap orang
yang memakai penanda warna kuning. Pasien yang jatuh akan
dapat menimbulkan cedera, perlukaan bahkan dapat menjadi
kejadian sentinel

5. FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6. METODOLOGI Survey
PENGUMPULAN
DATA
7. PERIODE ANALISA Tri wulan

8. NUMERATOR Jumlah pasien yang terpasang stiker kuning pada periode waktu
tertentu

9. DENOMINATOR Jumlah pasien yang berpotensi/berisiko jatuh pada periode waktu

yang sama

10. SUMBER DATA

Kriteria inklusi Semua pasien yang dirawat yang berisiko jatuh
Kriteria eksklusi -

11. STANDAR 0%

12. PJ PENGUMPUL DATA Ka IGD, Ka Unit Rawat Inap, Ka Unit Rawat Jalan,Ka Unit ICU, Kepala
Unit Kebidanan dan Kandungan, Kepala Unit Hemodialisa
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ”ELIZABETH”
Jl. WR. Supratman No. 2 SITUBONDO 68312
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061

14 FORMATPENCATATA CHECK LIST KEJADIAN TIDAK TERPASANGNYA GELANG

N PENANDA`RISIKO JATUH(KUNING)

BULAN : UNIT : RUANG :

Pasien
Pasien
dipasang
Tanggal Nama berisiko
No NoRM gelang Ket
Survey Pasien jatuh
kuning
(ya/Tidak)
(ya/tidak)

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

Drg Frida Yuni Erlianti

Kepala Rumah Sakit Elizabeth