PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISIS

RS BHAYANGKARA LUMAJANG

1. Kepatuhan identifikasi pasien

INDIKATOR : AREA KLINIS
a) Judul indikator Kepatuhan identifikasi pasien
b) Definisi operasional Kepatuhan identifikasi pasien adalah
Penentuan identitas pasien sejak awal
pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang
diterima pasien, yang meliputi :

 Ketepatan penulisan identitas

( nama, tanggal lahir, alamat, nomor
RM)
 Ketepatan penulisan gelang identitas

Ketepatan prosedur konfirmasi identitas

pasien (antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
c) Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien
karena ketidaktepatan identifikasi,
menggambarkan kinerja unit kerja.
d) Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi,
keselamatan pasien
e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS
alasan pemilihan
indikator
f) Numerator Jumlah seluruh pasien yang diidentifikasi
yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
g) Denominator Jumlah seluruh pasien tindakan operasi
dalam 1 bulan
h) Formula pengukuran Jumlah seluruh pasien yang diidentifikasi
yang dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan : jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam satu
bulan) x 100%
i) Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
j) Cakupan datanya Instalasi Hemodialisis
k) Frekwensi analisa 1 bulan
data
l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari
 data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data Rekam Medik
n) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat Koordinasi
2. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisis
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN

a) Judul indicator Keterlambatan waktu tindakan

hemodialisa
Ketidak tepatan waktu tentang tindakan
b) Definisi operasional hd adalah ketidak tepatan pasien HD
terhadapap waktu dan jadwal yang
ditentukan.
Tergambarnya kepatuhan waktu
c) Tujuan
tindakan HD

d) Dimensi mutu Keselamatan

Jumlah kunjungan pasien HD yang tidak
e) Numerator
hadir sesuai waktu dan jadwal.
f) Denominator Jumlah kunjungan semua pasien HD
g) Formula pengukuran N/D x 100% = ….. %
h) Metodologi Laporan Bulanan
pengumpulan data

i) Cakupan datanya Instalasi Hemodialisis

j) Frekwensi analisa 1 bulan,

data

k) Periode analisis 3 bulan

l) Sumber data Rekam medis

m) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep

pengumpul data

n) Publikasi data Rapat Koordinasi

o) Target 0%
3. Insiden kesalahan setting program hemodialisis
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator Insiden kesalahan setting program

hemodialisis
Kejadian kesalahan setting program
b) Definisi operasional adalah kejadian kesalahan setting
program yang tidak sesuai dengan
advis dokter.
Tergambarnya proses setting program
c) Tujuan
mesin HD sebelum digunakan tindakan
dan untuk memastikan setting program
tepat sesuai advis dokter.

d) Dimensi mutu Keselamatan

Jumlah insiden kesalahan setting
e) Numerator
program
f) Denominator Jumlah semua tindakan HD
g) Formula pengukuran N/D x 100% = ….. %
h) Metodologi Laporan Bulanan
pengumpulan data

i) Cakupan datanya Instalasi Hemodialisis

j) Frekwensi analisa 1 bulan,

data

k) Periode analisis 3 bulan

l) Sumber data Rekam medis

m) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep

pengumpul data

n) Publikasi data Rapat Koordinasi

o) Target 0%
4. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
hemodialisis
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator Insiden ketidak tepatan insersi vena dan

arteri pada pasien hemodialisis
Insiden ketidak tepatan insersi vena dan
b) Definisi operasional arteri pada pasien HD adalah kejadian
kegagalan dalam melakukan insersi
pada vena dan arteri yang
mengakibatkan kerusakan akses.
Tergambarnya pelayanandialisis yang
c) Tujuan
aman dan nyaman bagi pasien.

d) Dimensi mutu Keselamatan pasien

Jumlah insiden ketidak tepatan insersi
e) Numerator
vena dan arteri pada pasien HD
f) Denominator Jumlah semua tindakan HD
g) Formula pengukuran N/D x 100% = ….. %
h) Metodologi Laporan Bulanan
pengumpulan data

i) Cakupan datanya Instalasi Hemodialisis

j) Frekwensi analisa 1 bulan,

data

k) Periode analisis 3 bulan

l) Sumber data Rekam medis dan laporan keselamatan

pasien.

m) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep

pengumpul data

n) Publikasi data Rapat Koordinasi

o) Target 0%
5. Ketidaktepatan identifikasi pasien
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator ketidaktepatan identifikasi pasien

b) Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah

kesalahan penentuan identitas pasien sejak
awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar terhadap semua pelayanan yang
diterima pasien, yang meliputi :

 Ketidaktepatan penulisan identitas

( nama, tanggal lahir, alamat, nomor
RM)
 Ketidaktepatan penulisan gelang
identitas
 Ketidaktepatan prosedur konfirmasi
identitas pasien (antara lain konfirmasi
dengan pertanyaan terbuka)
c) Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien
karena ketidaktepatan identifikasi

d) Dimensi mutu Keselamatan

e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS

alasan pemilihan 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
indicator 11 Tahun 2017
f) Numerator Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi
pasien
g) Denominator -

h) Formula pengukuran Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi

pasien
i) Metodologi Retrospective
pengumpulan data
j) Cakupan datanya Seluruh unit-unit pelayanan di RS

k) Frekwensi analisa data Bulanan

l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari waktu

data ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data 1. Sensus harian
2. Survey tim KPRS
3. Laporan Insiden keselamatan pasien
n) Penanggung jawab
Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat koordinasi
6. Kepatuhan cuci tangan
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator Kepatuhan Cuci tangan

b) Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan
petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6
langkah dan lima momen.

Insiden ketidakpatuhan cuci tangan

adalah ketidakpatuhan petugas pada 6
langkah dan 5 momen cuci tangan

c) Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam

menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi nosokomial

d) Dimensi mutu Keselamatan

e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS

alasan pemilihan 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
indicator Nomor 11 Tahun 2017
f) Numerator Jumlah kepatuhan petugas pada 6
langkah dan 5 momen cuci tangan
g) Denominator -

h) Formula pengukuran Jumlah kepatuhan petugas pada 6

langkah dan 5 momen cuci tangan
i) Metodologi Survey
pengumpulan data
j) Cakupan datanya Semua unit kerja
k) Frekwensi analisa data Bulanan

l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari

data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data Survey

n) Penanggung jawab
Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat koordinasi
7. Kejadian pasien jatuh
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator kejadian pasien jatuh

b) Definisi operasional kejadian pasien jatuh adalah terjadinya

pasien jatuh selama pasien
mendapatkan pelayanan di rumah sakit,
baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb

c) Tujuan Terselenggaranya pelayanan

keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai sasaran
keselamatan pasien dan mencegah
insiden keselamatan pasien

d) Dimensi mutu Keselamatan

e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS

alasan pemilihan 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
indicator Nomor 11 Tahun 2017
f) Numerator Jumlah Kejadian pasien jatuh
g) Denominator -

h) Formula pengukuran Jumlah insiden pasien jatuh

i) Metodologi Retrospective
pengumpulan data
j) Cakupan datanya Seluruh unit di rumah sakit

k) Frekwensi analisa data Bulanan

l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari

data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data Laporan insiden keselamatan pasien

n) Penanggung jawab
Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat koordinasi
8. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Judul indicator Insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai

b) Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai (high alert)

adalah obat yang memiliki resiko lebih
tinggi untuk menimbulkan adanya
komplikasi atau membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan
Obat yang perlu diwaspadai terdiri :
a. Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila
terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau
kecacatan, seperti insulin, heparin,
atau kemoterapeutik
b. Obat yang namanya, kemasannya,
dan labelnya, penggunaan kliniknya,
tampak/kelihatan sama (look/alike),
bunyi ucapan sama (sound alike)
c. Elektrolit konsentrat seperti
kalium/potassium klorida (sama
dengan 2 mEq/ml atau yang lebih
pekat), kalium/potassium fosfat
(sama dengan atau lebih besar dari 3
mmol/ml), natrium/ sodium klorida
(lebih pekat dari 0,9%) dan
magnesium sulfat (sama dengan
50% atau lebih pekat)
c) Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien
karena obat-obat yang perlu diwaspadai

d) Dimensi mutu Keselamatan

e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS

alasan pemilihan 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
indicator Nomor 11 Tahun 2017
f) Numerator Jumlah insiden kesalahan yang terkait
dengan obat yang perlu diwaspadai
g) Denominator -

h) Formula pengukuran Jumlah insiden kesalahan yang terkait

dengan obat yang perlu diwaspadai
i) Metodologi Retrospective
pengumpulan data
j) Cakupan datanya 1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi kamar operasi
6. Instalasi hemodialisis
k) Frekwensi analisa data Bulanan

l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari

data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data 1. Sensus harian
2. Survey tim KPRS
3. Laporan Insiden keselamatan pasien
n) Penanggung jawab
Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat koordinasi
9. Insiden komunikasi yang kurang efektif
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a) Judul indicator Insiden komunikasi yang kurang efektif
b) Definisi operasional Komunikasi yang kurang efektif adalah
komunikasi lisan yang tidak
menggunakan prosedur SBAR, Tulbakon
(Tulis, Baca, Konfirmasi kembali) dengan
benar
c) Tujuan Mencegah insiden keselamatan pasien
karena komunikasi yang kurang efektif
d) Dimensi mutu Keselamatan
e) Dasar pemikiran/ alasan 1. Standar Nasional Akreditasi RS
pemilihan indicator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 11 Tahun 2017
f) Numerator Jumlah
g) Denominator -
h) Formula pengukuran Jumlah insiden komunikasi yang kurang
efektif
i) Metodologi pengumpulan Retrospective
data
j) Cakupan datanya Seluruh unit-unit pelayanan di RS
k) Frekwensi analisa data Bulanan
l) Metodologi analisa data 1. Membandingkan data di RS dari
waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data 1. Sensus harian
2. Survey tim KPRS
3. Laporan Insiden keselamatan pasien
n) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat koordinasi
10. Keterlambatan pengadaan obat dan alat kesehatan emergency di
trolly emergency
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN
a) Judul indikator Keterlambatan Pengadaan Obat dan Alat
Kesehatan Emergency di trolley
Emergency
b) Definisi operasional Keterlambatan Pengadaan Obat dan Alat
Kesehatan Emergency di trolley
Emergency adalah keterlambatan
pengadaan obat dan alat kesehatan
dalam trolley emergency setelah
digunakan
Waktu untuk melakukan penggantian
obat dan alat kesehatan trolley
emergency yang telah digunakan adalah
maksimal 8 jam untuk menghindari
kekosongan obat dan alat kesehatan saat
diperlukan pasien emergency
c) Tujuan Tercapainya ketepatan waktu (tidak ada
keterlambatan) pengadaan obat dan
alkes di trolley emergency
d) Dimensi mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
dan keselamatan
e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS
alasan pemilihan 2. Keselamatan Pasien
indikator
f) Numerator Keterlambatan pengadaan obat dan alkes
di trolley emergency
g) Denominator Jumlah seluruh penggunaan obat dan
alkes di trolley emergency
h) Formula pengukuran Keterlambatan pengadaan obat dan alkes
di trolley emergency dibagi jumlah
seluruh penggunaan obat dan alkes di
trolley emergency kali 100%
i) Metodologi Sensus Harian
pengumpulan data
j) Cakupan datanya 1. Instalasi Farmasi
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi kamar operasi
6. Instalasi hemodialisis
k) Frekwensi analisa Bulanan
data
l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari
data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
3. Membandingkan dengan standar
m) Sumber data Survey instalasi terkait
n) Penanggung jawab Heru Firman A., Amd.Kep
pengumpul data
o) Publikasi data Rapat Koordinasi
 11. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN
a) Judul indicator Kejadian tertususk limbah benda tajam
infeksius
b) Definisi operasional Kejadian tertusuk limbah benda tajam
infeksius adalah kejadian yang
berhubungan mengenai suatu prosedur
APD yang harus dilakukan ketika
berkontak langsung dengan pasien
Prosedur pencegahan tertusuk limbah
benda tajam infeksius harus dilakukan
mulai dari proses pemilihan benda tajam,
penggunaan, pembuangan, sampai
proses pemusnahan
c) Tujuan Menurunkan kejadian tertusuk benda
tajam sehingga mencegah penularan
penyakit dan mengurangi risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
d) Dimensi mutu Keselamatan
e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS
alasan pemilihan 2. PPI
indikator
f) Numerator Jumlah kejadian tertusuk benda tajam
infeksius pada staff medis dan non medis
di RS
g) Denominator Seluruh staff medis dan nonmedis yang
berisiko tertusuk benda tajam infeksius di
RS
h) Formula pengukuran Jumlah kejadian tertusuk benda tajam
infeksius pada staff medis dan non medis
di RS dibagi Seluruh staff medis dan
nonmedis yang berisiko tertusuk benda
tajam infeksius di RS kali 100%
i) Metodologi Retrospective
pengumpulan data
j) Cakupan datanya 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Instalasi Hemodialisis
k) Frekwensi analisa Bulanan
data
l) Metodologi analisa 1. Membandingkan data di RS dari
data waktu ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
m) Sumber data Laporan kejadian tertusuk benda tajam
infeksius (laporan PPI)
n) Penanggung jawab IPCN
pengumpul data
Heru Firman A., Amd.Kep
o) Publikasi data Rapat koordinasi
 12. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN
a) Judul indikator Pelaksanaan preventif maintenance alat
medis
b) Definisi operasional Pelaksanaan preventif maintenance alat
medis sesuai jadwal adalah realisasi
jadwal maintenance alat medis sesuai
jadwal yang sudah ditetapkan
c) Tujuan Tergambarnya maintenance alat medis
untuk kelangsungan pasien
d) Dimensi mutu Keselamatan pasien dan efisiensi
e) Dasar pemikiran/ 1. Standar Nasional Akreditasi RS
alasan pemilihan
indicator
f) Numerator Jumlah realisasi preventive maintenance
alat medis sesuai jadwal
g) Denominator Jumlah preventive maintenance alat medis
h) Formula pengukuran Jumlah realisasi preventive maintenance
alat medis sesuai jadwal dibagi Jumlah
preventive maintenance alat medis kali
100%
i) Metodologi Retrospective
pengumpulan data
j) Cakupan datanya 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Kamar Operasi
4. Instalasi ICU
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Rawat Inap
9. Instalasi Hemodialisis
k) Frekwensi analisa data Bulanan
l) Metodologi analisa data 1. Membandingkan data di RS dari waktu
ke waktu data (analisis trend)
2. Membandingkan dengan RS lain
(benchmark dengan data eksternal)
m) Sumber data Retrospective
n) Penanggung jawab Sigiet Subiantoro, Amd.TekMed
pengumpul data
Heru Firman A., Amd.Kep
o) Publikasi data Rapat koordinasi