Kebijakan Rekam Medis Revisi Terbaru

Jalan WR Supratman No.
2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : 01-SURKP-NSM-11204/19.011
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ELIZABETH
KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah

Sakit Elizabeth, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
rekam medis yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Elizabeth
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Rumah Sakit Elizabeth sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Elizabeth;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit;
2. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
4. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang–Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56/MENKES/PER/I/2014
Tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Bupati Situbondo Nomor 183/344/P/006.2/2014
tanggal 05 Mei 2014 tentang Izin Operasional Tetap
Penyelenggaraan PT Nusantara Sebelas Medika “Rumah Sakit
Elizabeth” Situbondo;
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
8. Akta Notaris Pernyataan Keputusan Nomor 1 tanggal 08 Januari

2018 tentang persetujuan RKAP 2018 Nomor
AA-NUS11-NSM/17.178.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN REKAM

MEDIS RUMAH SAKIT ELIZABETH SITUBONDO.
Kesatu : Kebijakan rekam medis Rumah Sakit Elizabeth sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam

medis Rumah Sakit Elizabeth dilaksanakan oleh Kepala Rumah
Sakit Elizabeth.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
ditetapkan di : SITUBONDO
Pada Tanggal : 7 Januari 2019
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
drg. Frida Yuni Erlianti

Kepala Rumah Sakit
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH
NOMOR : 01-SURKP-NSM-11204/19.011
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ELIZABETH
BAB I
TATA CARA MENYELENGGARAAN
Pasal 1
1. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
2. Ada Unit kerja rekam medis dalam struktur organisasi Rumah Sakit Elizabeth.
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Elizabeth
wajib dibuatkan berkas rekam medis.
4. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
5. Setiap pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan wajib dibuatkan KIB (Kartu Identitas Berobat).
6. Dalam melaksanakan tugasnya, petugas rekam medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
7. Petugas rekam medis wajib bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
8. Penyediaan tenaga di Unit Rekam Medis harus mengacu kepada pola
ketenagaan.
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali atau dapat dilakukan sewaktu-waktu.
Pasal 2
1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib diidentifikasi
selengkap mungkin dan dilakukan pencatatan identitas sesuai dengan bukti diri
yang sah dan yang masih berlaku seperti : KTP/KK/SIM/Paspor.
2. Khusus identifikasi bayi baru lahir dilakukan dengan cara pengisian formulir
identifikasi bayi dimana memuat cap kaki bayi Kanan dan Kiri, serta cap ibu jari
tangan dari ibu bayi yang bersangkutan. Identifikasi bayi baru lahir dilengkapi
juga dengan pemberian gelang identitas pada bayi yang memuat nama ibu bayi.
(contoh : Elizabeth, By, Ny).
3. Bila pasien tidak membawa kartu identitas maka pasien/ keluarga harus menulis
di formulir identitas yang disediakan oleh rumah sakit dengan huruf kapital pada
kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat.
4. Proses identifikasi pasien yang tidak membawa identita untuk mengetahui
tanggal lahir pasien, maka sebagai data penggantinya menggunakan umur pasien
sebagai tahun lahir dan tanggal atau bulan menggunakan 01 – 06 – 1989 (tahun
sesuai dengan umur saat ini).
5. Setiap melakukan identifikasi pasien wajib disimpan dalam data base atau data
server program komputer Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS)
sebagai indeks utama pasien yang dapat di cetak sewaktu-waktu.
6. Jika ada pasien dengan nama yang sama baik rawat jalan atau rawat inap
diberikan stiker “HATI HATI DENGAN NAMA YANG SAMA” distatus pasien,
formulir permintaan penunjang dan tempat tidur pasien jika pasien rawat inap.
7. Pemberian nama untuk pasien yang tidak dikenal dengan cara diberi identitas
Mr. X untuk pasien laki – laki dan Mrs. Y untuk pasien perempuan.
8. Proses identifikasi pasien di Rumah Sakit Elizabeth dilakukan :
a. Minimal menggunakan 2 identitas dari 4 identitas yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomer rekam medis, nomer induk kependudukan.
b. Tidak boleh mengunakan nomer kamar atau lokasi pasien.
Pasal 3
1. Setiap pasien Rumah Sakit Elizabeth mendapatkan satu nomor rekam medis
sesuai dengan sistem penomoran Unit..
2. Sistem pengaturan urutan berkas rekam medis untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang.
3. Setiap rekam medis pasien yang sudah pulang wajib dirapikan dan disusun sesuai
dengan kronologi dan urut-urutan formulir rekam medisnya (assembling).
Pasal 4
1. Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan
pada berkas rekam medis pasien.
2. Berkas rekam medis harus selalu tersedia apabila dibutuhkan oleh staf medis,
keperawatan dan profesional klinis lainnya sewaktu - waktu untuk proses asuhan
pasien.
3. Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas
rekam medis pasien.
4. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian
kesalahan pada berkas rekam medis pasien, meliputi :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis, rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam.
b. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 4 poin a,
dilaksanakan melalui pencatatan dan penberkastasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
c. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara .
d. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat,
atau dokter pembimbingnya.
e. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
f. Penghapusan tulisan pada rekam medis dalam bentuk apapun tidak
diperbolehkan.
g. Kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Pasal 5
1. Setiap pengiriman dan/ atau peminjaman rekam medis pasien, baik yang sudah
terisi lengkap ataupun belum, hanya boleh dilakukan oleh petugas yang
diberikan otoritas/wewenang memiliki akses ke berkas rekam medis dan harus
tercatat pada buku ekspedisi pengiriman berkas rekam medis, atau terekspedisi
di data excel.
2. Rumah Sakit mengatur tata cara permintaan data dan informasi baik dari internal
maupun eksternal. Permintaan data rekam medis untuk kepentingan internal
dari dan untuk Rumah Sakit dapat dilayani dengan meminta secara langsung atau
via email dengan mengetahui pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
3. Permintaan data rekam medis untuk kepentingan eksternal (pihak luar Rumah
Sakit) harus memenuhi ketentuan berikut :
a. Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada kepala
Rumah Sakit.
b. Apabila untuk kepentingan penelitian atau pelaporan ke dinas kesehatan,
maka harus ada surat penugasan penelitian atau pelaporan dari instansi
yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian
atau pelaporan yang ditujukan kepada kepala Rumah Sakit.
Pasal 6
1. Khusus pasien rawat inap yang melakukan pembatalan rawat inap setelah proses
administrasi rawat inap, maka berkas rekam medis pasien rawat inap yang
dibatalkan tersebut akan disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam
medis IGD nya.
Pasal 7
1. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam Medis dilakukan
dalam kurun waktu 2 x 24 jam dari tanggal setelah pasien rawat inap pulang.
2. Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Unit Rekam Medis dilakukan
dalam kurun waktu 1 x 24 jam setelah pasien mendapatkan pelayanan.
3. Berkas Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) untuk dilengkapi dan
dikembalikan ke Unit Rekam Medis dalam kurun waktu 3x24 jam.
Pasal 8
1. Perencanaan dan perancangan Rumah Sakit memiliki prioritas informasi dari
sumber-sumber yang pengaruhi strategi Manajemen Informasi Rumah Sakit.
2. Strategi Manajemen Informasi Rumah Sakit sesuai dengan ukuran Rumah Sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia
serta teknikal lainnya
3. Setiap perencanaan dan perancangan Rumah Sakit menggabungkan masukan dari
berbagai sumber dari para praktisi kesehatan, para pimpinan dan manajer Rumah
Sakit, dan pihak luar Rumah Sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan Rumah Sakit, misi Rumah Sakit, sumber daya, akses
teknologi yang dapat dicapai, komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan,
populasi pasien atau demografi dan pola penyakit.
BAB II
REVIEW REKAM MEDIS
Pasal 9
1. Review formulir rekam medis dilakukan secara periodik minimal 1 (satu) tahun
sekali atau sewaktu-waktu bila terdapat/penambahan/perubahan dari PPA terkait
atau sesuai dengan ketetapan pemerintah yang diberlakukan.
2. Rumah Sakit menetapkan langkah-langkah/upaya dalam memberikan
keseragaman kebijakan dan prosedur pengetahuan tentang fungsi Rumah Sakit
sebagai fungsi pengendalian kebijakan, meliputi review dan persetujuan pejabat
berwenang sebelum diterbitkan, proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan, pengendalian untuk menjamin kebijakan dan prosedur terkini
digunakan, identifikasi perubahan, pemeliharaan identitas dan berkas yang bisa
dibaca/terbaca, proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
Rumah Sakit, penetapan masa retensi rekam medis pasien.
Pasal 10
1. Review rekam medis pasien di review regular/teratur termasuk rekam medis dari
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
2. Review kelengkapan rekam medis dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam
medis pasien.
3. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas
rekam medis.
4. Review dilakukan oleh Tim Rekam Medis setiap bulan dan dievaluasi setiap tiga
bulan dengan berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Pasal 11
1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode diagnosa menggunakan ICD 10 dan
untuk kode tindakan medis menggunakan ICD 9 CM. Pelaksanaannya dimonitor
melalui audit rekam medis setiap bulan dan dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
2. Definisi, simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit sesuai dengan
panduan mengenai definisi, simbolsingkatan yang telah ditetapkan.
Pelaksanaannya akan dimonitor melalui audit rekam medis setiap bulan dan
dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
BAB III
PERLINDUNGAN, PEMANFAATAN, KEPEMILIKAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN
DAN KERAHASIAAN
Pasal 12
1. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth disimpan dalam jangka
waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat 2
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali identitas pasien, ringkasan
pulang, persetujuan tindakan medik, laporan oprasi dan identifikasi bayi baru
lahir.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat 3 harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Pasal 13
4. Sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan sistem penjajaran dengan
nomor langsung
5. Rumah Sakit menentukan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis
dan data serta informasi lainnya dari pasien dengan tujuan untuk melakukan
evaluasi guna mendukung asuhan pasien, manajemen, berkastasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan
6. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 dan ayat 4 dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh kepala Rumah
Sakit Elizabeth.
7. Seluruh berkas rekam medis yang telah di retensi tetap dijaga kerahasiaannya dan
akses terhadap data tersebut dibatasi dengan ketentuan yang sama seperti saat
berkas tersebut masih dalam masa aktif.
8. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis dan penyimpanan rekam medis pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat disimpan di dalam satu ruang atau
tempat.
Pasal 14
1. Rumah Sakit melindungi rekam medis pasien, baik manual maupun data elektronik
dengan menyediakan fasilitas penyimpanan berkas yang aman terlindungi dari
kerusakan yang diakibatkan oleh air, panas, kelembaban, hewan, dan kerusakan
lainnya.
2. Rekam medis pasien harus disimpan pada area yang bebas dari lalu-lalang pihak
diluar petugas yang diberikan wewenang memiliki akses terhadap rekam medis,
dan ruang penyimpanan rekam medis wajib dikunci setiap kali tidak ada petugas
yang menjaga.
Pasal 15
1. Rumah sakit menentukan kewenangan (otoritas) terhadap akses data dan
informasi, serta kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi yang
ada di dalam berkas rekam medis
2. Sistem informasi rekam medis dan akses data kesehatan diatur sesuai kebijakan
Kepala Rumah Sakit yang dituangkan dalam Program Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIM-RS) untuk memberikan perlindungan dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah serta dijaga keamanannya dengan membatasi
akses.
3. Rumah sakit menentukan petugas Rumah Sakit yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat , untuk melihat dan
membaca rekam medis tersebut , yaitu :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit (dokter dan dokter gigi).
b. Dokter tamu/dokter internship yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan tertentu dan tenaga non kesehatan/medis yang secara
langsung atau tidak langsung terlibat terhadap akses ke berkas rekam medis
antara lain, perawat, perawat gigi, bidan, petugas laboratorium, gizi, petugas
rekam medis, apoteker, rehabilitasi medik, petugas informasi dan teknologi,
petugas pendaftaran pasien, radiografer, petugas verifikasi asuransi, petugas
administrasi dan keuangan, mahasiswa praktek.
4. Kewenangan praktisi kesehatan rumah sakit yang mempunyai hak akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat dibedakan menjadi:
a. Akses terhadap isi dan kelengkapan formulir rekam medis diberikan kepada
dokter dan dokter gigi (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis, dokter tamu/dokter internship) yang merawat pasien di rumah
sakit. Tenaga kesehatan tertentu dan tenaga non kesehatan/medis (perawat,
perawat gigi, bidan, petugas laboratorium, gizi, petugas rekam medis,
apoteker, rehabilitasi medik, radiografer, petugas verifikasi asuransi,

mahasiswa praktek).
b. Akses terhadap kelengkapan administratif dalam rekam medis diberikan
kepada petugas pendaftaran pasien, petugas administrasi dan keuangan,
petugas informasi dan teknologi.
5. Staf yang berhak mengakses ke ruangan Rekam Medis adalah staf Unit Rekam
Medis.
6. Staf yang diperbolehkan mengakses berkas Rekam Medis adalah staf yang sudah
disumpah Rekam Medis sebelumnya.
7. Staf yang berhak mengakses data dan informasi medis adalah staf Unit Rekam
Medis sesuai dengan uraian tugas, wewenang dengan pengamanan password
masing-masing, dan di ACC oleh Kepala Rumah Sakit Elizabeth. Akses data dan
informasi dibatasi dengan maksud menjaga kerahasiaan dan keamanannya.
8. Rumah Sakit memiliki fasilitas jaringan internet (wifi) yang dapat di akses oleh
setiap staf, pasien maupun keluarga.
9. Setiap staf, pasien, maupun keluarga dapat mengakses internet 24 jam dengan
wifi yang tersedia di Rumah Sakit Elizabeth.
10. Apabila Kepala Rumah Sakit Elizabeth sedang tidak berada di tempat, maka kepala
Rumah Sakit mendelegasi perwakilannya untuk dapat memberikan ACC bagi staf
yang akan mengakses data data dan informasi Rumah Sakit.
Pasal 16
1. Seluruh professional pemberi asuhan wajib menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data medis, setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi, kecuali atas permintaan
tertulis pasien untuk memberitahukan kondisi medisnya kepada pihak lain.
2. Rumah sakit menjaga dan melindungi kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati hak pasien untuk menentukan informasi apa saja dan kepada siapa
saja informasi yang berhubungan dengan pelayanan boleh disampaikan.
3. Rumah Sakit memfasilitasi permintaan privasi khusus bagi pasien yang di rawat
di Rumah Sakit Elizabeth.
4. Kebijakan Privasi dan Kerahasiaan Informasi
a. Rekam Medis disimpan dalam Map khusus rekam medis yang tertulis
“RAHASIA”.
b. Proses transfer berkas rekam medis ke luar ruang rekam medis harus
bersifat tertutup, rahasia dan tidak diketahui oleh orang lain.
c. Ruang berkas rekam medis tidak diperbolehkan dimasuki oleh orang selain
petugas yang diberi kewenangan masuk ke ruang berkas rekam medis.
d. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari rumah
sakit, kecuali atas ijin kepala rumah sakit dan sepengetahuan kepala Unit
Rekam Medis.
e. Petugas rekam medis harus betul-betul menjaga agar berkas dapat
tersimpan dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian atau
pembocoran isi berkas Rekam Medis.
5. Kebijakan memperoleh akses informasi kesehatan pasien, meliputi :
a. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan.
b. Isi berkas rekam medis merupakan milik pasien.
c. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
d. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien;
e. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada pasal 13

poin d dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
f. Pelepasan informasi rekam medis hanya bisa diberikan kepada :
1) Pasien itu sendiri.
2) Orang tua pasien yang membawa fotokopi Kartu Keluarga (KK) atau
surat keterangan lahir, bagi pasien yang tidak memiliki kartu identitas
(anak-anak atau bayi).
3) Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang telah
ditanda tangani pasien dan dalam surat kuasa tersebut terdapat
identitas serta tanda tangan yang diberikan kuasa.
4) Kuasa hukum pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang
telah ditanda tangani pasien dan dalam surat kuasa tersebut terdapat
identitas serta tanda tangan yang diberikan kuasa.
5) Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dan mendapat
persetujuan dari kepala Rumah Sakit.
g. Pemanfaatan rekam medis hanya dapat dipakai sebagai :
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi;
3) Keperluan pendidikan dan penelitian;
4) Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5) Data statistik kesehatan;
h. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis
dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
i. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
j. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis

secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
k. Permintaan salinan / copy formulir rekam medis yang boleh diberikan
kepada pasien adalah :
1) Formulir ringkasan pulang / Resumee medis / dicharge summary.
2) Hasil pemeriksaan penunjang medis.
4. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga kemanan dan
kerahasiannya dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan
(backup) data rutin, dan data virtual (cloud)
5. Berkas rekam medis dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Tingkat Privasi yang
harus dijaga kerahasiaanya meliputi :
a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Riwayat penyakit.
d. Riwayat pemeriksaan.
e. Riwayat pengobatan.
BAB V
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 17
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
2. Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat.
3. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan,
serta menberkastasikan jalannya dan hasil pengobatan selama pasien menjalani
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
4. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan secara spesifik isi dari berkas rekam medis
AP 1 yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan untuk pelayanan

EP 1 kesehatan, meliputi :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
penyakit
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di Rumah Sakit
3) Identitas pengantar pasien
penyakit
7) Diagnosis
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan
dan pengobatan, serta menberkastasikan jalannya dan hasil pengobatan selama
pasien menjalani pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Pasal 18
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan
2. Isi minimal asesmen awal antara lain :
a. Status Fisik
b. Psiko – Sosio – Spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat Kesehatan Pasien
e. Riwayat Alergi
f. Asesmen Nyeri
g. Risiko Jatuh
h. Asesmen Fungsional
i. Risiko Nutrisional
j. Kebutuhan Edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
3. Jenis asesmen medis awal terdiri dari :
AP 1 a. Asesmen Awal Medis Pasien Anak Rawat Inap

EP 2 b. Asesmen Awal Medis Pasien Ginekologi Rawat Inap
c. Asesmen Awal Medis Pasien Penyakit Dalam Rawat Inap
d. Asesmen Awal Medis Pasien Bedah Rawat Inap
e. Asesmen Awal Medis Pasien Neurologi Rawat Inap
f. Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat
g. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Jalan
h. Asesmen Awal Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
i. Asesmen Awal Medis Gigi Rawat Jalan
j. Asesmen Awal Medis Hemodialisa Rawat Jalan
4. Jenis asesmen Awal Keperawatan terdiri dari :
a. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
b. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Kebidanan
c. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Lansia
d. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Dewasa
e. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Anak
f. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Bayi
g. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Gawat Darurat
h. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Hemodialisa
Pasal 19
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Pasal 20
1. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk rawat jalan
dan setiap rawat inap oleh petugas TPP dan ditandatangani oleh yang memberikan
persetujuan serta 2 (dua) orang saksi dari pihak keluarga. Jika hanya ada 1 (satu)
saksi keluarga maka saksi kedua dari staf Rumah Sakit.
2. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien dan ditandatangani oleh yang
memberikan persetujuan serta 2 (dua) orang saksi dari pihak keluarga. Jika hanya
ada 1 (satu) saksi keluarga maka saksi kedua dari staf Rumah Sakit.
3. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) bisa diberikan di
rawat jalan atau rawat inap ketika DPJP memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga sebelum di lakukan tindakan medis atau tindakan operasi.
4. Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.
5. Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-
undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan
persetujuan yaitu :
a. Pasien sendiri : yaitu bila pasien telah berumur 18 tahun atau telah menikah.
b. Pasien dibawah 18 tahun :
1) Ayah / ibu kandung,
2) Saudara-saudara kandung.
c. Pasien dibawah 18 tahun tidak mempunyai orang tua / orang tua berhalangan
hadir maka informed consent (persetujuan / penolakan) diberikan oleh mereka
meurut urutan hak sbb :
1) Ayah / ibu adopsi,
2) Saudara-saudara kandung,
3) Induk semang.
d. Pasien dewasa dengan gangguan mental maka informed consent diberikan oleh
mereka menurut urutan hak, sebagai berikut :
2) Wali yang sah,
e. Pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle) maka informed

consent diberikan oleh mereka menurut urutan hak yaitu wali
f. Pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, maka informed consent
diberikan oleh mereka menurut urutan hak, sbb :
1) Suami / istri,
3) Anak-anak kandung,
6. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
beresiko tinggi.
7. Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan
prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.
Pasal 21
1. Perintah lisan yang disampaikan pertelepon harus mengunakan metode SBAR dan
hasil pelaporan dituliskan secara lengkap dengan metode Tulbakon (tulis lengkat,
Baca ulang - Eja untuk Norum/Lasa, konfirmasi/lisan dan tanda tangan) oleh
penerima perintah dan didokumentasikan dilembar konfirmasi di berkas rekam
medis pasien.
2. Perintah ataupun hasil pemeriksaan yang telah ditulis lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah (Read back) konfirmasi kepada DPJP dilakukan verifikasi
1x24 Jam.
3. Hindari komunikasi secara verbal melalui telpon untuk pemesanan atau
permintaan obat.
Pasal 22
1. Proses komunikasi untuk serah terima asuhan pasien ( Hand over ) di Rumah Sakit
Elizabeth dengan metode tertulis, verbal, disamping pasien, dan serah terima
tersebut dilakukan dengan :
a. Antar PPA
1) Staf medis dan staf medis
2) Staf medis dan staf keperwatan
3) Staf klinis lainya

b. Antar berbagai tingkat layanan di Rumah Sakit Elizabeth.
1) Unit intensif ke Unit Keperawatan
2) Unit Gawat darurat ke kamar operasi
c. Antar unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan lain
1) Unit Radiologi
2) Unit terapi fisik
Pasal 23
1. Pasien rawat jalan yang beresiko tinggi jatuh penilaiannya menggunakan “Time
Get Up and Go tes”
2. Asesmen resiko jatuh rawat jalan di lakukan oleh petugas dan di dokumentasikan
di formulir rekam medis rawat jalan.
3. Pada pasien berisiko jatuh rawat jalan baik poli dan IGD diberikan stiker warna
kuning bertuliskan”fall risk” .
Pasal 24
1. Penilaian resiko jatuh di rawat inap untuk pasien dewasa menggunakan “Morse
Fall Scale” untuk anak - anak penilaian risiko jatuh menggunakan “Humpty
Dumpty”
2. Asesmen awal risiko jatuh dilakukan di IGD, Rawat Inap, Kamar Operasi dan
Sterilisasi, Ruang hemodialisis, Kebidanan dan kandungan.
3. Asesmen ulang dilakukan saat transfer pasien ke unit lain, dan lakukan monitoring
adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien dan
pengunaan obat – obatan yang mempengaruhi risiko jatuh.
4. Hasil penilaian ulang dan monitoring dicatat dalam lembar monitoring risiko jatuh
di berkas rekam medis pasien
5. Asesmen ulang didokumentasikan dalam formulir rekam medis rawat inap dan
dilakukan :
a. Untuk pasien risiko rendah dilakukan setiap 1 x 24 jam
b. Untuk pasien risiko sedang 2 kali setiap pergantian shift
c. Untuk pasien risiko tinggi dilakukan setiap jam
6. Jika hasil asesmen risiko jatuh dengan skore tinggi maka dipasang tanda segitiga
risiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien selain tanda fall risk di gelang identitas
pasien
Pasal 25
1. Pemberian informasi penundaan dan keterlambatan pelayanan secara tertulis
didokumentasikan dalam rekam medis di formulir Catatan Informasi dan Edukasi
Pasien Terintegrasi untuk Rawat Inap dan formulir informasi Umum Pasien untuk
Rawat Jalan
2. Transfer ke unit khusus (intensif, kamar bersalin, dan recovery room) harus sesuai
dengan kriteria keluar masuk unit tersebut, dan didokumentasikan dalam form
kriteria keluar masuk unit khusus di dalam rekam medis pasien.
3. Pada setiap rekam medis harus ada pencatatan tentang DPJP, dalam satu formulir
yang diisi secara periodik sesuai kebutuhan, yaitu nama dan gelar setiap DPJP,
tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, DPJP Utama nama dan gelar, tanggal
mulai dan akhir sebagai DPJP Utama. Daftar ini bukan berfungsi sebagai daftar
hadir
4. Resume Medis dibuat rangkap 3,dengan rincian Resume medis ke 1 diltakkan di
rekam medis pasien, untuk rangkap 2 diberikan pada pihak asuransi, dan rangkap
ke 3 diberikan pada pasien sebelum pasien keluar dari RS Elizabeth
5. Discharge Planning mencakup perencanaan lama dirawat, harus dikomunikasikan
kepada pasien atau keluarga sejak awal pasien MRS, dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien rawat inap
6. Untuk pasien yang pulang karena sudah meninggal maka dokter jaga yang
menyatakan pasien meninggal atau dokter yang merawat harus membuatkan
surat kematian yang berisi identitas pasien dan waktu pasien meninggal. Surat
kematian dibuat rangkap dua , 1 lembar salinan diberikan kepada keluarga pasien
dan salinan satunya dimasukkan dalam rekam medis pasien. Jenazah boleh
dibawa keluarga setelah sekurang-kurangnya 2 jam setelah dinyatakan meninggal.
7. Kegiatan proses rujukan, pemulangan pasien Rawat Inap atau Rawat Jalan itu
termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. Asesmen kebutuhan
transportasi dilakukan sejak pasien mulai masuk Rumah Sakit apabila
memungkinkan, ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan didokumentasikan

dalam Rekam Medis pasien
8. Selama transportasi di ambulance, pasien wajib dilakukan monitoring atas kondisi
klinis pasien di Formulir Monitoring Pasien selama di Ambulance rangkap 2 satu
lembar untuk RS rujukan , satu lembar lagi didokumentasikan dalam berkas rekam
medis pasien
Pasal 26
1. Asesmen pra anestesi pada pasien meliputi :
a. Mempelajari rekam medis pasien
b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Mempelajari hasil penunjang dan konsultasi
d. Menentukan resiko anestesi
e. Menentukan rencana pelayanan anestesi, metode, obat, persiapan pasien dan
premedikasi yang diperlukan
2. Rencana pelayanan anestesi di dokumentasikan dalam form asesmen pra anestesi
dalam rekam medis pasien.
3. Semua anestesi yang digunakan termasuk obat-obat, baik mulai obat-obat
premedikasi, induksi sampai obat-obatan yang diberikan selama tindakan anestesi
harus didokumentasikan dalam form rekam medis pasien disertai waktu
pemberian secara lengkap dan terperinci.
4. Pada rekam medis pasien dicantunkan nama dokter spesialis anestesi yang
melakukan anestesi pada pasien dan nama perawat anestesi yang bertanggung
jawab melakukan monitoring selama tindakan anestesi berlangsung.
5. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus-menerus selama pemberian
anestesi dan sedasi moderat dan dalam berdasar status pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan. Di monitor
setiap 5 menit sekali, dan hasil monitoring dituliskan dalam form rekam medis
anestesi pasien.
6. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar harus dicatat dalam rekam
medis pasien
7. Asesmen pra sedasi pada pasien meliputi :
a. Mempelajari rekam medis pasien

b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Mempelajari hasil penunjang dan konsultasi
d. Menentukan resiko anestesi
e. Menentukan rencana pelayanan anestesi, metode, obat, persiapan pasien dan
premedikasi yang diperlukan.
8. Pada rekam medis pasien dicantumkan nama dokter spesialis anestesi yang
melakukan sedasi pada pasien dan nama perawat anestesi yang bertanggung
jawab melakukan monitoring selama tindakan sedasi berlangsung. Penilaian status
sedasi menggunakan Ramsay Sedation Score.
9. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus-menerus selama pemberian sedasi
moderat dan dalam berdasar status pasien pada pra sedasi, tingkat kedalaman
sedasi, dan dosis obat-obatan sedasi yang dipakai. Di monitor setiap 5 menit
sekali, dan hasil monitoring dituliskan dalam form rekam medis pasien.
10. Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan.
a. Status fisiologis di monitor secara terus-menerus selama pemberian sedasi
setiap 5 menit sekali dan hasil monitoring dituliskan dalam rekam medis pasien.
b. Asesmen pra sedasi di catat dalam rekam medis
c. Untuk pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan(DPJP) lain ditulis pada lembar konsultasi, bila
belum diputuskan untuk dilakukan pembedahan maka dilakukan asesmen awal
medis pasien bedah rawat inap dan bila sudah diputuskan operasi maka
dilakukan asesmen prabedah juga di catat dalam rekam medis termasuk
diagnosis praoperasi serta nama tindakan operasi.
d. Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi dan semua
tindakan dan hasilnya di catat dalam rekam medis pasien secara tertulis
dilaporan operasi
e. Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau
informasi baru dari assesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien
yang mendadak ditulis pada rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru.
f. Bila pada saat operasi berlangsung, terjadi indikasi pasien membutuhkan

transfusi darah dan produk darah, maka dokter operator / dokter spesialis
anastesi akan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien, dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien termasuk kelengkapan
informed concent transfusi darah dan produk darah.
g. Untuk pelayanan tindakan bedah implant ada beberapa yang dapat
dipertimbangkan yaitu :
1) Pemilihan implant berdasarkan peraturan perundang – undangan ( UU 36

tahun 2009 ).
2) Modifikasi Surgical Safety checklist untuk memastikan ketersediaan implant
di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
3) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implant ( staf dari pabrik atau perusahaan implant untuk
mengkalibrasi ).
4) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
5) Proses pelaporan malfungsi implant sesuai dengan standart / aturan pabrik.
6) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
7) Instruksi khusus pada pasien setelah operasi.
8) Kemampuan penelusuran ( traceability ) alat jika terjadi penarikan kembali (
recall ) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat
direkam medis.
Pasal 27
1. Asesmen pasien rawat jalan dan rawat inap memuat kondisi, umur, kebutuhan
kesehatan, permintaan/ preferensi budaya dan keyakinan, serta mencakup
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, dan di dokumentasikan di dalam rekam
medis.
2. Awal medis dan keperawatan IGD harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam
rekam medis pasien saat itu juga sebelum pasien masuk rawat inap.
3. Asesmen awal medis dan keperawatan Rawat Jalan harus sudah selesai dilakukan
dan di catat dalam rekam medis sebelum pasien pulang
4. Asesmen awal medis sebelum pasien rawat inap maupun rawat jalan, yang
dilakukan melebihi 30 hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan
diperbaruhi kembali, serta dicatat dalam rekam medis.
5. Asesmen medis pada pasien yang kurang dari 30 hari apabila ada perubahan
kondisi saat pemeriksaan fisik, maka harus diperbaharui baik pemeriksaan
penunjang lainnya ataupun di asesmen ulang dan di catat di dalam rekam medis.
6. Dokter, perawat, profesi kesehatan lain membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi dan dianalisis,
dicatat dalam rekam medis (CPPT).
7. Selama memberikan asuhan pelayanan pasien, semua tenaga kesehatan wajib
melakukan pencatatan asuhan pasien pada berkas rekam medis.
8. Instruksi masing-masing PPA diberikan hanya oleh mereka yang berkompeten dan
berwenang, yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun
terapeutik wajib menuliskan dalam berkas rekam medis yaitu dalam lembar CPPT
dan lembar permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
9. Perintah tertulis pada berkas rekam medis dalam lembar CPPT terdapat
pengecualian yaitu di pelayanan khusus seperti igd dan unit pelayanan intensif.
10. Kewenangan penulisan resep obat hanya boleh dilakukan oleh dokter. Apabila
karena suatu hal dokter yang merawat pasien tidak dapat hadir untuk menuliskan
resep obat, maka pemberian resep obat dapat dilakukan oleh dokter jaga dengan
menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah tersebut dalam rekam medis,
serta menunjukkan riwayat penatalaksanaan pelayanan medis pasien kepada
dokter jaga.
11. tata cara pemberian perintah (advis) berkaitan dengan terapi dan atau
penatalaksanaan pelayanan kepada pasien dari dokter kepada perawat melalui
telepon diatur dengan mekanisme “tulis – baca ulang – konfirmasi” yaitu: perawat
penerima perintah melalui telepon menulis pada lembar rekam medis, kemudian
membaca ulang perintah tersebut kepada dokter yang memerintahkan,
selanjutnya mengulang kembali apa yang telah diperintahkan sebagai konfirmasi.
Perintah yang sudah diberikan melalui telepon tersebut dimintakan tanda tangan
sebagai aspek legalitas kepada dokter yang memberikan advis setelah dokter
tersebut dapat hadir secara fisik.
12. Pemberian perintah terapi melalui telepon berkaitan dengan permintaan
pemeriksaan seperti laboratorium atau radiologi dapat dilaksanakan setelah
mendapatkan surat pengantar pemeriksaan yang disertai tanda tangan dari dokter
jaga dengan menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah lewat telepon pada
rekam medis sebagaimana sudah diatur dalam poin sebelumnya.
13. Prosedur tindakan diagnostik invasive dan non invasive serta prosedur terapi
termasuk hasilnya harus dicatat dalam rekam medis (lembar CPPT atau lembar
laporan tindakan bedah).
14. Rencana asuhan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
rekam medis dan bentuk kemajuan terukur ditulis dalam format SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asessment, Plan) direvisi sesuai kebutuhan, serta asuhan di review dan
diverifikasi oleh DPJP.
15. PPA yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun terapiutik
wajib menuliskan pada berkas rekam medis yaitu pada lembar CPPT dan lembar
permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
16. Pada pasien rawat jalan dilakukan pasien rawat jalan dilakukan pasien invasif/
berisiko termasuk masien yang rujuk dari luar dilakukan asesemen dan dicatatat
dalam rekam medis
17. Setiap PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi dan didokumentasikan ke
dalam rekam medis terintegrasi (catatan perkembangan pasien terintegrasi).
18. Pengintegrasian asuhan tercermin dalam rekam medis pasien terintegrasi,
manajer kasus/ case manager, rapat tim asuhan terintegrasi.
19. Para PPA bertindak sebagai tim interdisiplin yang akan memberikan pelayanan
sesuai standar profesi masing-masing.Setiap PPA melaksanakan asuhan secara
terintegrasi dan didokumentasikan ke dalam rekam medis teritegrasi (catatan
perkembangan pasien terintegrasi).
20. Penggunaan rekam medis sebagai dokumentasi teritegrasi sebagai sarana
komunikasi efektif bagi semua PPA
21. Bukti pelaksanaan darah dan produk darah tercantum dalam rekam medis
22. Pelaksanaan pasien koma didokumentasikan dalam rekam medis.

23. Pelaksanaan pasien dengan bantuan alat hidup dasar di catat dalam rekam medis.
24. Pencatatan atas temuan fisik, psikologis, dan aspek social terhadap pasien dengan
penghalang/restrain harus dilakukan pada berkas rekam medis pasien.
25. Setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA) wajib melakukan skrining, asesmen
awal, penatalaksanaan, dan asesmen ulang pasien dengan rasa nyeri dalam
rangka untuk menjamin hak pasien atas rasa nyeri didokumentasikan dalam
rekam medis.
26. Semua pemberian pelayanan asuhan pasien dengan rasa nyeri wajib di
dokumentasikan pada lembar rekam medis.
27. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal sebagaimana yang
tertuang di panduan pasien tahap terminal. Lebih mengarah pada aspek informasi
dan analisis informasi, serta didokumentasi pada rekam medis pasien.
Pasal 28
1. Informasi tentang status kesehatan pasien, ringkasan dari asuhan yang diberikan,
respon serta perkembangan pasien dikomunikasi dalam proses transfer informasi
antar praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya dapat dilakukan
secara berkelanjutan pada waktu setiap kali maupun saat pergantian shift, baik
secara lisan, tertulis ataupun elektronik dan terberkastasi dengan baik dalam
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi serta melalui lembar serah
terima.
2. Untuk pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan, proses transfer pasien di
dalam Rumah Sakit disertai dengan penyampaian informasi medis pasien berupa
Resumee/ringkasan informasi pelayanan, alasan masuk rawat inap, temuan yang
signifikan, diagnosis yang telah ditegakkan, tindakan yang telah diberikan,
pemberian obat-obatan atau pengobatan lainnya dan perkembangan kondisi
pasien saat dipindah (transfer).
Pasal 29
1. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis yang berobat ke Rumah Sakit Elizabeth
harus dibuatkan Resumee rawat jalan, yaitu pasien dengan DM, hipertensi, ESRD,
DHF, dan pasien dengan penyakit kronis lainnya. Resumee rawat jalan dibuat oleh
DPJP untuk menghindari duplikasi dari pengobatan yang berisi tentang diagnosis
yang signifikan, alergi obat-obatan yang sekarang diminum, tindakan pembedahan
dimasa lalu. Resumee dimasukkan dalam rekam medis pasien rawat jalan, dan diisi
oleh dokter yang memeriksa di poli rawat jalan.
2. Resumee rawat jalan terkini merupakan hasil dari pemeriksaan tiga bulan terakhir.
Petugas poli rawat jalan (asisten dokter) dan petugas rekam medis yang menjaga
kelangsungan Resumee rawat jalan.
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib mengisi Resumee Medis Pasien
secara lengkap sebelum pasien pulang yang berisi : alasan masuk Rumah Sakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan medis/pemeriksaan lain untuk penegakan
diagnosis, penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting, perencanaan dan
pemberian terapi atau prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan,
pemberian medika mentosa dan pemberian obat waktu pulang, status atau
kondisi pasien waktu pulang, instruksi pelaksanakan tindak lanjut / follow up.
4. Asesmen awal medis pasien merupakan hasil dari pemeriksaan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan dilakukan 1x24 jam selama pasien
dinyatakan rawat inap. Dalam mengisi asesmen awal medis pasien harus secara
lengkap, kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien dapat didelegasikan
secara mandat kepada dokter jaga bila DPJP berhalangan hadir, hasil pemeriksaan
terlebihnya dikonsulkan ke DPJP. Selanjutnya di verifikasi oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
5. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis dapat menggunakan tinta pena bolpoin
berwarna hitam atau biru dan/atau untuk pembubuhan nama dan waktu selain
menggunakan pena bolpoint juga dapat menggunakan cap nama dan/atau cap
waktu dan/atau cap simbol berwarna hitam, biru, ungu, atau merah, serta
menggunakan pensil bluered berwarna biru atau merah.
6. Setiap pencatatan asesmen medis pasien hemodialisa ke rekam medis dapat
menggunakan pena bolpoint dan/atau menggunakan cap asesmen medis pasien
hemodialisa yang sudah ditetapkan dan berwarna hitam, biru, atau ungu.
BAB VII
SUSUNAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 30
Kebijakan Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas
rekam medis pasien, meliputi :
SUSUNAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
Penanggung
No. Formulir Nama Formulir
Jawab Pengisian
FRM 1 Kepala list data dasar pasien
FRM 1.1 Pendaftaran Pasien Baru Petugas Tpp
FRM 1.2 Penempelan Surat Penting Petugas TPP
Surat pengantar Rawat Inap Petugas TPP
Surat rujukan dari dokter luar/BPJS/asuransi Petugas TPP

- Fotocopy kartu identitas
- Fotocopy kartu peserta BPJS
- Fotocopy SEP
- Surat Kematian
FRM 1.3 Surat Persetujuan Rawat Inap Petugas TPP
FRM 1.4 Tata Tertib dan Peraturan Pasien Rawat Inap Petugas TPP
FRM 1.5 Hak dan Kewajiban Pasien Petugas TPP
FRM 1.6 Persetujuan Umum/General Consent Petugas TPP
FRM 1.7 Formulir pasien yang Tidak Membawa Petugas TPP
Identitas
FRM 2 Kepala list asesmen awal pasien
FRM 2.1.1 Asesmen Awal medis pasien anak Dokter
FRM 2.1.2 Asesmen Awal medis pasien gynecologi Dokter
FRM 2.1.3 Asesmen Awal medis pasien penyakit dalam Dokter
FRM 2.1.4 Asesmen Awal medis pasien Bedah Dokter
FRM 2.1.5 Asesmen Awal medis pasien Neurologi Dokter
FRM 2.2 Perencanaan pulang (Discharge Planning) Perawat/Bidan,
Dokter DPJP
FRM 2.3 Asesmen Awal Nyeri pasien dewasa Perawat/Bidan
FRM 2.3.1 Asesmen Ulang Nyeri pasien dewasa Perawat/Bidan

FRM 2.3.2 Asesmen Awal Nyeri anak Perawat/Bidan
FRM 2.3.3 Asesmen Ulang Nyeri dan Monitoring Anak Perawat/Bidan
Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 2.4.1 Asesmen Awal Risiko Jatuh pasien anak Perawat/Bidan
FRM 2.4.2 Asesmen ulang dan Monitoring Risiko pasien Perawat/Bidan
Jatuh anak
FRM 2.4.3 Asesmen Awal Risiko Jatuh pasien Dewasa Perawat/Bidan
FRM 2.4.4 Asesmen ulang dan Monitoring Risiko pasien Perawat/Bidan
Jatuh dewasa
FRM 2.5 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Dewasa Perawat
FRM 2.5.1 Rencana Keperawatan Dewasa Perawat
FRM 2.6 Asessment awal keperawatan pasien lansia Perawat
FRM 2.6.1 Rencana keperawatan pasien lansia Perawat
FRM 2.7 Asessment tambahan khusus pasien akhir Perawat/Bidan
kehidupan
FRM 2.8 Asessment awal keperawatan pasien anak Perawat
FRM 2.8.1 Rencana Keperawatan Anak Perawat
FRM 2.9 Asesmen Awal Kebidanan Ante, Intra, dan Bidan
Post Partum
FRM 2.9.1 Rencana Asuhan Kebidanan Bidan
FRM 2.10 Asesmen Awal Keperawatan Bayi Bidan
FRM 2.10.1 Formulir Identifikasi Bayi Bidan
FRM 2.11 Asesmen Gizi Ahli Gizi
FRM 2.12 Asesmen Awal Farmasi/ Rekonsiliasi Obat Apoteker, Dokter
FRM 3 Kepala list daftar masalah
FRM 3.1 Daftar masalah Medis Dokter
FRM 3.2 Daftar masalah keperawatan / kebidanan Perawat / Bidan
FRM 3.3 Daftar masalah gizi Ahli Gizi

FRM 3.4 Daftar masalah farmasi Apoteker
FRM 3.5 Daftar masalah fisioterapi Fisioterapi

FRM 4 Kepala list hasil pemeriksaaan penunjang
Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 4.1 Penempelan hasil laboratorium Perawat, Bidan
FRM 4.2 Penempelan hasil radiologi Perawat, Bidan
FRM 4.3 Penempelan permintaan pemeriksaan Perawat, Bidan
penunjang
FRM 5 Kepala list tindakan medis operatif dan non
operatif
FRM 5.1 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
FRM 5.1.1(HD) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
Hemodialisa
FRM 5.1.2(TD) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
Transfusi Darah
FRM 5.1.3(FT) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
Fototerapi
FRM 5.1.4 Formulir Jadwal Fisioterapi Dokter
FRM 5.1.5 (C- Persetujuan Tindakan (C-PAP) Dokter
PAP)
FRM 5.1.6 (NGT) Tindakan Pemasangan NGT OGT Dokter
FRM 5. 2 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Dokter
FRM 5.3 Persetujuan Tindakan Anatesi Lokal Dokter Anastesi
FRM 5.1.3(FT) Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter Anastesi
Fototerapi
FRM 5.1.4 Formulir Jadwal Fisioterapi Dokter Anastesi
FRM 5.1.5 (C- Persetujuan Tindakan (C-PAP) Dokter Anastesi
PAP)
FRM 5.1.6 (NGT) Tindakan Pemasangan NGT OGT Dokter Anastesi
FRM 5. 2 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Dokter Anastesi
FRM 5.3 Persetujuan Tindakan Anatesi Lokal Dokter Anastesi
FRM 5.3.1 Monitoring Anestesi Lokal Dokter

Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 5.4 Persetujuan Tindakan Sedasi Dokter
FRM 5.4.1 Monitoring Sedasi Dokter
FRM 5.5 Persetujuan Tindakan Anestesi General Dokter Anastesi
FRM 5.5.1 Persetujuan Tindakan SAB Dokter
FRM 5.5.2 Persetujuan Tindakan Anestesi Epidural Dokter
FRM 5.6 Asessement Pra Bedah Dokter
FRM 5.7 Penandaan Pria Dokter
FRM 5.7.1 Penandaan Wanita Dokter
FRM 5.8 Asesmen Pra Anastesi/Asesmen Pra Sedasi Dokter
FRM 5.8.1 Asesmen Pra Induksi Dokter
FRM 5.8.2 Monitoring Durante Anastesi Perawat
FRM 5.8.3 Instruksi Pasca Anastesi Perawat
FRM 5.8.4 Monitoring Pasca Anestesi Perawat
FRM 5.9 LAPORAN OPERASI - TINDAKAN Perawat
FRM 5.9.1 Instruksi Pasca Operasi Perawat
FRM 5.10 check List keselamatan pembedahan Perawat
FRM 5.11 check list pre operatif Perawat
FRM 5.11.1 Check list intra operatif Perawat
FRM 5.11.2 check list post operatif Perawat
FRM 5.12 Askep Pra Operatif Perawat
FRM 5.12.1 Askep Intra Operatif Perawat
FRM 5.12.2 ASKEP Post OPERATIF Perawat
FRM 6 Kepala list catatan perkembangan pasien
terintergrasi
FRM 6.1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Dokter, Dokter
Gigi, Perawat,
(CPPT)
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 6.2 Lembar Konfirmasi Perawat/Bidan
FRM 6.3 Lembar Observasi Perawat/Bidan
FRM 6.4.1 Formulir Tindakan Kebidanan Bidan
FRM 6.4.2 Formulir Tindakan Keperawatan Perawat
FRM 6.5 Catatan Pelayanan Pasien Terminal (akhir Perawat/Bidan
kehidupan)
FRM 6.6 Monitoring Cairan Perawat/Bidan
FRM 6.7 Berkas Medik Transfusi Perawat/Bidan
FRM 6.8 Daftar Pemberian Obat Parenteral Perawat/Bidan
FRM 6.9 Daftar Pemberian Obat Non Parenteral Perawat/Bidan
FRM 6.10 Lembar Penempelan Copy Resep Perawat/Bidan
FRM 6.10.1 Lembar Obat Yang Dibawa Pasien Di Rumah Perawat/Bidan
FRM 6.11 Laporan Serah Terima Pasien Perawat/Bidan
FRM 6.12.1 Formulir Efek Samping Obat Apoteker
FRM 6.12.2 Formulir Efek Samping Obat Nasional Apoteker
FRM 7 Kepala list konsultasi
FRM 7 Lembar Permintaan Konsultasi Dokter
FRM 8.1 Resumee Medis Dokter
FRM 9 Kepala list formulir Khusus
FRM 9.1 Cat. Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga Dokter, Dokter
Gigi, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 9.2 Formulir Penolakan Pengobatan Pasien/Bidan
FRM 9.3 Formulir Persetujuan Permintaan Pendapat Pasien/Bidan
Lain / Second Opinion
No. Formulir Nama Formulir Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 9.4 Formulir Daftar Dokter Penanggung Jawab Pasien/Bidan
Pelayanan
FRM 9.5 Formulir Kriteria Pemindahan Unit Khusus Pasien/Bidan
FRM 9.6 Formulir Rujukan Pasien Pasien/Bidan
FRM 9.7 Formulir Monitoring Pasien di Ambulance Pasien/Bidan
FRM 9.8 Formulir Permintaan Ambulance Pasien/Bidan
FRM 9.9 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Pasien/Bidan
Sendiri
FRM 9.10 Surat Perjanjian Izin Pulang Sementara Pasien/Bidan
FRM 9.11 Formulir Keluhan Pasien Pasien/Bidan
FRM 9.12 Permohonan Untuk Mendapatkan Pelayanan Pasien/Bidan
Rohanian
FRM 9.13 Formulir Transfer Pasien Pasien/Bidan,
Dokter
FRM 9.14 Instruksi Pasien Pulang Pasien/Bidan
FRM 9.15 Penyebab Kematian Perianatal Dokter
FRM 9.16 Penyebab Kematian Dokter
FRM 9.17 Jangan dilakukan resusitasi permintaan Pasien
keluarga
FRM 9.18 Jangan dilakukan resusitasi oleh dokter Pasien
FRM 9.19 Daftar Penitipan dan Penyimpanan Barang Satpam
Milik Pasien
FRM 9.20 Penyerahan barang berharga pribadi pasien Satpam
FRM 9.21 Lembar Informasi Umum Pasien Dokter, Dokter
Gigi, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 9.22 Lembar Observasi ICU Pasien/Bidan
Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 10 Kepala List Survei Infeksi Nosokomial

FRM 10 Formulir Survei Infeksi Nosokomial Pasien/Bidan
SUSUNAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Penanggung
Jawab Pengisian
FRM 1 RJ RM Penderita Rawat Jalan Petugas TPP
FRM 2 RJ Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga Petugas TPP
FRM 3 RJ General Consent Petugas TPP
FRM 4 RJ Asesment Medis Rawat Jalan Dokter
FRM 5 RJ Asuhan Keperawatan Rajal Pasien/Bidan
FRM 6 RJ Subjek Objektif Asesmen Planning Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 8 RJ Lembar Informasi Umum Pasien Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 9 RJ Lembar Permintaan Konsultasi Dokter
FRM 11 RJ Resumee Medis Rawat Jalan Dokter
POLI GIGI
FRM 4 GIGI Rekam Medis Penderita Poli Gigi Dokter Gigi
FRM 5 GIGI Odontogram Dokter Gigi
FRM 6 GIGI Resumee Medis Poli Gigi Dokter Gigi
IGD
FRM 4 IGD Asuhan Medis Awal IGD Dokter
FRM 5 IGD Asuhan Keperawatan IGD Perawat/Bidan
HD
FRM 4 HD Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
FRM 5 HD Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa Dokter

FRM 6 HD Asuhan Keperawatan Hemodialisa Perawat
FRM 6.1 HD Asuhan Keperawatan Hemodialisa Perawat
FRM 6.2 HD Lembar Konfirmasi Perawat
ditetapkan di : SITUBONDO
Pada Tanggal : 7 Januari 2019
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
drg. Frida Yuni Erlianti

Kepala Rumah Sakit

Kebijakan Rekam Medis Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan Rekam Medis Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jalan WR Supratman No.

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah

8. Akta Notaris Pernyataan Keputusan Nomor 1 tanggal 08 Januari

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN REKAM

Kesatu : Kebijakan rekam medis Rumah Sakit Elizabeth sebagaimana

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

drg. Frida Yuni Erlianti

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ELIZABETH

g. Kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat

apoteker, rehabilitasi medik, radiografer, petugas verifikasi asuransi,

e. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada pasal 13

j. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis

AP 1 yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan untuk pelayanan

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

AP 1 a. Asesmen Awal Medis Pasien Anak Rawat Inap

e. Pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle) maka informed

3) Staf klinis lainya

memungkinkan, ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan didokumentasikan

a. Mempelajari rekam medis pasien

f. Bila pada saat operasi berlangsung, terjadi indikasi pasien membutuhkan

1) Pemilihan implant berdasarkan peraturan perundang – undangan ( UU 36

22. Pelaksanaan pasien koma didokumentasikan dalam rekam medis.

SUSUNAN ISI REKAM MEDIS

Surat rujukan dari dokter luar/BPJS/asuransi Petugas TPP

FRM 2.3.1 Asesmen Ulang Nyeri pasien dewasa Perawat/Bidan

FRM 3.3 Daftar masalah gizi Ahli Gizi

FRM 3.5 Daftar masalah fisioterapi Fisioterapi

FRM 5.3.1 Monitoring Anestesi Lokal Dokter

FRM 10 Kepala List Survei Infeksi Nosokomial

FRM 5 HD Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa Dokter

drg. Frida Yuni Erlianti

Anda mungkin juga menyukai