FRM 5.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN ……………………….
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )

1. Diagnosis -

2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi
5. Tujuan

6. Tata Cara

7. Risiko

8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Nama Terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / Tandatangan
paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Nama Terang
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama : .................................................................................................................................................................
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : ………....................................................................................………………………………..…………………………………
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ..........................................................................
Terhadap saya / .............................................................. saya **)
Nama : ..................................................................................................................................................................
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Malang, ...... / ...... / ............ Jam: ........ : ........
Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan **)

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( ......................................... )

Nama Terang Nama Terang Nama Terang
*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan
**) Isi sesuai hubungan keluarga

Edisi 1 – Nov 2021