Nama : (L / P)*

PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN TINDIK TELINGA No.RM :

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
JENIS BERI TANDA (V) BILA
NO. ISI INFORMASI
INFORMASI SUDAH DIINFORMASIKAN
1. Membersihkan dan mengecek tempat yang akan di tindik
lokasi telinga ………………..
2. Mendisinfeksi daerah daun telinga bawah
1 Prosedur 3. Melakukan tindik menggunakan jarum steril
4. Membersihkan area bekas tindik
5. Memberikan konseling untuk perawatan mandiri pada luka tindik di
rumah
2 Tujuan 1. Membuat lubang pada daun telinga bawah
1. Sakit saat Tindakan tindik
3 Risiko
2. Perdarahan/hematoma
4 Komplikasi Infeksi
Bila pasien menolak dilakukan tindik telinga maka alternatif yang dapat
Alternatif
dilakukan antara lain :
5
dan Risiko
1. ……………………
2. …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Pemberi Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga pasien telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas. Saya juga diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan saya telah Tanda Tangan
memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………….…………… ……….tgl lahir……………………….. (L / P),
alamat ……………………………………………Dengan ini menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU *

Untuk dilakukan tindakan di atas terhadap ……………… yang bernama…………………....................... tgl lahir…………………….. (L / P),
alamat ………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya telah
mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedkteran bukanlah ilmu yang pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada
Tuhan Yang Maha Esa.

Ambarawa, Tgl……………………… Pukul…………..WIB

Saksi I Saksi II Pemberi Persetujuan,

…………………………. …………………………. ………………………….

*Coret yang tidak perlu