Nama : (L / P)*

Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN EKSTRAKSI SERUMEN

No.RM :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
BERI TANDA (V)
JENIS
NO. ISI INFORMASI BILASUDAH
INFORMASI
DIINFORMASIKAN
1. Memeriksa kondisi liang telinga (kanan / kiri )* dengan menggunakan otoskop
2. Mengidentifikasi keadaan serumen, jumlah, konsistensi (cair/padat/lunak/keras)*
1 Prosedur 3. Bila serumen keras dan padat, berikan tetes glyserol (Sudah dilakukan/Tidak perlu
dilakukan)*
4. Membersihkan serumen menggunakan alat sesuai dengan kondisi serumen
1. Membersihkan liang telinga dari serumen
2. Menngatasi kondisi tuli konduksi akibat liang telinga yang tersumbat oleh serumen
2 Tujuan
3. Menjaga kebersihan liang telinga
4. Mencegah infeksi
1. Rasa tidak nyaman saat prosedur ekstraksi serumen
3 Risiko
2. Perdarahan/perlukaan saat prosedur ekstraksi serumen
4 Komplikasi Infeksi
Bila pasien menolak dilakukan ekstraksi serumen maka alternatif yang dapat dilakukan
Alternatif dan
5 antara lain :
Risiko
1. …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Pemberi Informasi
kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas. Saya juga diberi Penerima Informasi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan saya telah memahaminya Tanda Tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …………………………… tgl lahir ……….. (L / P)*,
alamat…………………………………… ..……………………………………………Dengan ini menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU *

Untuk dilakukan tindakan di atas terhadap ……………… yang bernama…………………........................ tgl lahir…………. ……(L /
P)*, alamat…………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya telah
mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada
Tuhan Yang Maha Esa.

Ambarawa, Tgl……………………… Pukul…………..WIB

Saksi I Saksi II Pemberi Persetujuan,

…………………………. …………………………. ………………………….

*Coret yang tidak perlu