Nama : (L / P)*

PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN EKSTRAKSI CORPAL HIDUNG No.RM :

Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
JENIS
NO.
INFORMASI
1 Prosedur
2 Tujuan
PEMBERIAN INFORMASI
BERI TANDA (V)
ISI INFORMASI
BILA SUDAH DIINFORMASIKAN
1. Memposisikan pasien pada posisi tidur terlentang atau duduk di
pangkuan untuk pasien anak
2. Memeriksa jenis dan lokasi corpus alienium di hidung menggukan
speculum hidung
3. Mengeluarkan corpal menggunakan alligator forcep untuk benda
lunak / menggunakan hook untuk benda yang keras
4. Membersihkan lubang hidung dengan normal salin dan
memastikan tidak ada corpal yang tertingal
1. Mengeluarkan benda asing yang menyumbat pada lubang hidung

3 Risiko 1. Sakit saat prosedur ekstraksi corpal

2. Perdarahan
4 Komplikasi Infeksi
Bila pasien menolak dilakukan ekstraksi corpal hidung maka alternatif
Alternatif
5 yang dapat dilakukan antara lain :
dan Risiko
1. …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Pemberi Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga pasien telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas. Saya juga diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan saya telah Tanda Tangan
memahaminya

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………………. tgl lahir……………………… (L / P),
alamat ……………………………………………Dengan ini menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU *

Untuk dilakukan tindakan di atas terhadap ……………… yang bernama…………………................. tgl lahir……...…. (L / P),
alamat ………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa
oleh karena ilmu kedkteran bukanlah ilmu yang pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Ambarawa, Tgl……………………… Pukul…………..WIB

Saksi I Saksi II Pemberi Persetujuan,

…………………………. …………………………. ………………………….

*Coret yang tidak perlu