Nama : (L / P)*

Tanggal Lahir :

PERSETUJUAN TINDAKAN EKSTRAKSI KUKU No.RM :

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
BERI TANDA (V)
JENIS
NO. ISI INFORMASI BILA SUDAH
INFORMASI
DIINFORMASIKAN
1. Mendisinfeksi daerah kuku jari ke … ( tangan / kaki )* (kanan/ kiri)*
2. Anestesi blok bagian kuku jari ke … ( tangan / kaki )* (kanan/ kiri )* dengan
menyuntikan lidokain ….. cc
3. Mengangkat kuku jari ke … ( tangan / kaki )* (kanan/ kiri )* dengan klem dari
1 Prosedur tepi kiri ke kanan atau sebaliknya
4. Membersihkan permukaan atas jari ke … ( tangan / kaki )* (kanan/ kiri )* yang
kukunya telah dicabut dengan kassa steril
5. Mengoleskan salep antibiotik pada permukaan tersebut
6. Membalut luka
1. Melepas kuku yang masuk ke dalam kulit pinggir kuku
2. Melepas kuku yang infeksi
2 Tujuan
3. Mengambil benda asing di bawah kulit
4. Melepas kuku yang mengalami trauma
1. Sakit saat anestesi local
3 Risiko 2. Perdarahan/hematoma
3. Perlukaan saraf
4 Komplikasi Infeksi
Bila pasien menolak dilakukan ekstraksi kuku maka alternatif yang dapat dilakukan
antara lain :
5 Alternatif dan Risiko
1. Rawat luka
2. …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Pemberi Informasi
kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas. Saya juga Penerima Informasi
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan saya telah memahaminya Tanda Tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………………………………………..tgl lahir……………..………..(L / P), alamat
………………………………………………………… Dengan ini menyatakan :

SETUJU / TIDAK SETUJU *

Untuk dilakukan tindakan di atas terhadap ……………………. yang bernama………………….......................tgl lahir…………………(L / P),
alamat………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya telah mendapat
kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedkteran bukanlah ilmu
yang pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Ambarawa, Tgl……………………… Pukul…………..WIB

Saksi I Saksi II Pemberi Persetujuan,

…………………………. …………………………. ………………………….

*Coret yang tidak perlu