SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

DOKTER PENDAMPING TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. DWI RETNO SESTININGTYAS

Jabatan : Dokter Pendamping
Nama Wahana : Puskesmas Ambarawa
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.76 Ambarawa
Kab/Kota : Kab. Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
Periode Pendampingan : (Angkatan IV/ November)
Mendampingi sejumlah peserta : 21 dokter internsip
Bertugas pada stase : Puskesmas

dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab dan sepenuhnya atas kesahihan data yang saya diberikan kepada Sekretariat
PIDI (Pusat dan Provinsi).
2. Melaksanakan tugas pendamping PIDI untuk periode : November/ Angkatan ke IV / 2018
Pendampingan periode :
i. 20 November 2017 s/d 19 Maret 2018 : 7 peserta
ii. 20 Maret 2018 s/d 19 Juli 2018 : 7 peserta
iii. 20 Juli 2019 s/d 19 November 2018 : 7 peserta
3. Memahami sepenuhnya bahwa honorarium sebagai pendamping PIDI diperhitungkan
sesuai dengan masa tugas pendampingan sebagaimana jadwal dan ketentuan berlaku.
4. Bilamana terjadi pergantian pendamping bersedia untuk segera melaporkan perubahan
data pendamping PIDI secara tertulis berdasarkan Surat Tugas Pimpinan Wahana.
5. Dalam hal terjadi kelalaian / kesalahan diatas, bersedia untuk menyelasaikan permasalahan
secara kekeluargaan, mediasi, dan – atau sesuai peraturan hukum berlaku.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta akan kami pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ambarawa, 06 Februari 2018 Ambarawa, 06 Februari 2018
Pimpinan Wahana Dokter Pendamping

drg. DJUWINARTI dr. DWI RETNO SESTININGTYAS

NIP. 19600825 198903 2 002 NIP. 19740313 200604 2 017
 SURAT TUGAS
No.800/065/II/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, memberikan tugas kepada :

Nama : DWI RETNO SESTININGTYAS,dr

NIP : 19740313 200604 2 017
Jabatan : Dokter Umum
Golongan : Pembina / IV A
Unit Kerja : Puskesmas Ambarawa

Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka Pertemuan Pembekalan dan Pemberangkatan
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan IV Tahun 2017 Tanggal 20 November s.d
19 November 2018 di Provinsi Jawa Tengah
Biaya Perjalanan Dinas dan akomodasi dibebankan pada DIPA Pusrengun SDMK Tahun 2018

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Ambarawa
Pada Tanggal : 06 Februari 2018
Ambarawa, 06 Februari 2018
Pimpinan

drg. DJUWINARTI
NIP. 19600825 198903 2 002