2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
MEMUTUSKAN
ditetapkan di : SITUBONDO
Pada Tanggal : 7 Januari 2019
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
NOMOR : 01-SURKP-NSM-11204/19.011
BAB I
TATA CARA MENYELENGGARAAN
Pasal 1
1. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
2. Ada Unit kerja rekam medis dalam struktur organisasi Rumah Sakit Elizabeth.
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Elizabeth
wajib dibuatkan berkas rekam medis.
4. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
5. Setiap pasien yang pertama kali datang untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan wajib dibuatkan KIB (Kartu Identitas Berobat).
6. Dalam melaksanakan tugasnya, petugas rekam medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
7. Petugas rekam medis wajib bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
8. Penyediaan tenaga di Unit Rekam Medis harus mengacu kepada pola
ketenagaan.
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali atau dapat dilakukan sewaktu-waktu.
Pasal 2
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
2. Sistem pengaturan urutan berkas rekam medis untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang.
3. Setiap rekam medis pasien yang sudah pulang wajib dirapikan dan disusun sesuai
dengan kronologi dan urut-urutan formulir rekam medisnya (assembling).
Pasal 4
1. Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan
pada berkas rekam medis pasien.
2. Berkas rekam medis harus selalu tersedia apabila dibutuhkan oleh staf medis,
keperawatan dan profesional klinis lainnya sewaktu - waktu untuk proses asuhan
pasien.
3. Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas
rekam medis pasien.
4. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian
kesalahan pada berkas rekam medis pasien, meliputi :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis, rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam.
b. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 4 poin a,
dilaksanakan melalui pencatatan dan penberkastasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
c. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara .
d. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat,
atau dokter pembimbingnya.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
dibatalkan tersebut akan disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam
medis IGD nya.
Pasal 7
1. Pengembalian berkas rekam medis rawat inap ke Unit Rekam Medis dilakukan
dalam kurun waktu 2 x 24 jam dari tanggal setelah pasien rawat inap pulang.
2. Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Unit Rekam Medis dilakukan
dalam kurun waktu 1 x 24 jam setelah pasien mendapatkan pelayanan.
3. Berkas Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) untuk dilengkapi dan
dikembalikan ke Unit Rekam Medis dalam kurun waktu 3x24 jam.
Pasal 8
1. Perencanaan dan perancangan Rumah Sakit memiliki prioritas informasi dari
sumber-sumber yang pengaruhi strategi Manajemen Informasi Rumah Sakit.
2. Strategi Manajemen Informasi Rumah Sakit sesuai dengan ukuran Rumah Sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia
serta teknikal lainnya
3. Setiap perencanaan dan perancangan Rumah Sakit menggabungkan masukan dari
berbagai sumber dari para praktisi kesehatan, para pimpinan dan manajer Rumah
Sakit, dan pihak luar Rumah Sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang
operasional dan pelayanan Rumah Sakit, misi Rumah Sakit, sumber daya, akses
teknologi yang dapat dicapai, komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan,
populasi pasien atau demografi dan pola penyakit.
BAB II
REVIEW REKAM MEDIS
Pasal 9
1. Review formulir rekam medis dilakukan secara periodik minimal 1 (satu) tahun
sekali atau sewaktu-waktu bila terdapat/penambahan/perubahan dari PPA terkait
atau sesuai dengan ketetapan pemerintah yang diberlakukan.
2. Rumah Sakit menetapkan langkah-langkah/upaya dalam memberikan
keseragaman kebijakan dan prosedur pengetahuan tentang fungsi Rumah Sakit
sebagai fungsi pengendalian kebijakan, meliputi review dan persetujuan pejabat
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
Pasal 10
1. Review rekam medis pasien di review regular/teratur termasuk rekam medis dari
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
2. Review kelengkapan rekam medis dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam
medis pasien.
3. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas
rekam medis.
4. Review dilakukan oleh Tim Rekam Medis setiap bulan dan dievaluasi setiap tiga
bulan dengan berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Pasal 11
1. Rumah sakit menetapkan penggunaan kode diagnosa menggunakan ICD 10 dan
untuk kode tindakan medis menggunakan ICD 9 CM. Pelaksanaannya dimonitor
melalui audit rekam medis setiap bulan dan dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
2. Definisi, simbol dan singkatan yang digunakan di Rumah Sakit sesuai dengan
panduan mengenai definisi, simbolsingkatan yang telah ditetapkan.
Pelaksanaannya akan dimonitor melalui audit rekam medis setiap bulan dan
dievaluasi setiap tiga bulan sekali.
BAB III
PERLINDUNGAN, PEMANFAATAN, KEPEMILIKAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN
DAN KERAHASIAAN
Pasal 12
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
1. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth disimpan dalam jangka
waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat 2
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali identitas pasien, ringkasan
pulang, persetujuan tindakan medik, laporan oprasi dan identifikasi bayi baru
lahir.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat 3 harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Pasal 13
4. Sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan sistem penjajaran dengan
nomor langsung
5. Rumah Sakit menentukan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis
dan data serta informasi lainnya dari pasien dengan tujuan untuk melakukan
evaluasi guna mendukung asuhan pasien, manajemen, berkastasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan
6. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 dan ayat 4 dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh kepala Rumah
Sakit Elizabeth.
7. Seluruh berkas rekam medis yang telah di retensi tetap dijaga kerahasiaannya dan
akses terhadap data tersebut dibatasi dengan ketentuan yang sama seperti saat
berkas tersebut masih dalam masa aktif.
8. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis dan penyimpanan rekam medis pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat disimpan di dalam satu ruang atau
tempat.
Pasal 14
1. Rumah Sakit melindungi rekam medis pasien, baik manual maupun data elektronik
dengan menyediakan fasilitas penyimpanan berkas yang aman terlindungi dari
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
kerusakan yang diakibatkan oleh air, panas, kelembaban, hewan, dan kerusakan
lainnya.
2. Rekam medis pasien harus disimpan pada area yang bebas dari lalu-lalang pihak
diluar petugas yang diberikan wewenang memiliki akses terhadap rekam medis,
dan ruang penyimpanan rekam medis wajib dikunci setiap kali tidak ada petugas
yang menjaga.
Pasal 15
1. Rumah sakit menentukan kewenangan (otoritas) terhadap akses data dan
informasi, serta kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi yang
ada di dalam berkas rekam medis
2. Sistem informasi rekam medis dan akses data kesehatan diatur sesuai kebijakan
Kepala Rumah Sakit yang dituangkan dalam Program Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit (SIM-RS) untuk memberikan perlindungan dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah serta dijaga keamanannya dengan membatasi
akses.
3. Rumah sakit menentukan petugas Rumah Sakit yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat , untuk melihat dan
membaca rekam medis tersebut , yaitu :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit (dokter dan dokter gigi).
b. Dokter tamu/dokter internship yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan tertentu dan tenaga non kesehatan/medis yang secara
langsung atau tidak langsung terlibat terhadap akses ke berkas rekam medis
antara lain, perawat, perawat gigi, bidan, petugas laboratorium, gizi, petugas
rekam medis, apoteker, rehabilitasi medik, petugas informasi dan teknologi,
petugas pendaftaran pasien, radiografer, petugas verifikasi asuransi, petugas
administrasi dan keuangan, mahasiswa praktek.
4. Kewenangan praktisi kesehatan rumah sakit yang mempunyai hak akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat dibedakan menjadi:
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
a. Akses terhadap isi dan kelengkapan formulir rekam medis diberikan kepada
dokter dan dokter gigi (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis, dokter tamu/dokter internship) yang merawat pasien di rumah
sakit. Tenaga kesehatan tertentu dan tenaga non kesehatan/medis (perawat,
perawat gigi, bidan, petugas laboratorium, gizi, petugas rekam medis,
apoteker, rehabilitasi medik, radiografer, petugas verifikasi asuransi,
mahasiswa praktek).
b. Akses terhadap kelengkapan administratif dalam rekam medis diberikan
kepada petugas pendaftaran pasien, petugas administrasi dan keuangan,
petugas informasi dan teknologi.
5. Staf yang berhak mengakses ke ruangan Rekam Medis adalah staf Unit Rekam
Medis.
6. Staf yang diperbolehkan mengakses berkas Rekam Medis adalah staf yang sudah
disumpah Rekam Medis sebelumnya.
7. Staf yang berhak mengakses data dan informasi medis adalah staf Unit Rekam
Medis sesuai dengan uraian tugas, wewenang dengan pengamanan password
masing-masing, dan di ACC oleh Kepala Rumah Sakit Elizabeth. Akses data dan
informasi dibatasi dengan maksud menjaga kerahasiaan dan keamanannya.
8. Rumah Sakit memiliki fasilitas jaringan internet (wifi) yang dapat di akses oleh
setiap staf, pasien maupun keluarga.
9. Setiap staf, pasien, maupun keluarga dapat mengakses internet 24 jam dengan
wifi yang tersedia di Rumah Sakit Elizabeth.
10. Apabila Kepala Rumah Sakit Elizabeth sedang tidak berada di tempat, maka kepala
Rumah Sakit mendelegasi perwakilannya untuk dapat memberikan ACC bagi staf
yang akan mengakses data data dan informasi Rumah Sakit.
Pasal 16
1. Seluruh professional pemberi asuhan wajib menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data medis, setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi, kecuali atas permintaan
tertulis pasien untuk memberitahukan kondisi medisnya kepada pihak lain.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
i. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
j. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
k. Permintaan salinan / copy formulir rekam medis yang boleh diberikan
kepada pasien adalah :
1) Formulir ringkasan pulang / Resumee medis / dicharge summary.
2) Hasil pemeriksaan penunjang medis.
4. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga kemanan dan
kerahasiannya dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan
(backup) data rutin, dan data virtual (cloud)
5. Berkas rekam medis dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Tingkat Privasi yang
harus dijaga kerahasiaanya meliputi :
a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Riwayat penyakit.
d. Riwayat pemeriksaan.
e. Riwayat pengobatan.
BAB V
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 17
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
2. Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat.
3. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan,
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
e. Riwayat Alergi
f. Asesmen Nyeri
g. Risiko Jatuh
h. Asesmen Fungsional
i. Risiko Nutrisional
j. Kebutuhan Edukasi
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
3. Jenis asesmen medis awal terdiri dari :
a. Asesmen Awal Medis Pasien Anak Rawat Inap
b. Asesmen Awal Medis Pasien Ginekologi Rawat Inap
c. Asesmen Awal Medis Pasien Penyakit Dalam Rawat Inap
d. Asesmen Awal Medis Pasien Bedah Rawat Inap
e. Asesmen Awal Medis Pasien Neurologi Rawat Inap
f. Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat
g. Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Jalan
h. Asesmen Awal Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
i. Asesmen Awal Medis Gigi Rawat Jalan
j. Asesmen Awal Medis Hemodialisa Rawat Jalan
4. Jenis asesmen Awal Keperawatan terdiri dari :
a. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
b. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Kebidanan
c. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Lansia
d. Asesmen Awal Keperawatan Pasien Dewasa
e. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Anak
f. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Bayi
g. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Gawat Darurat
h. Asesmen Awal Keperwatan Pasien Hemodialisa
Pasal 19
Pengisian rekam medis pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Pasal 20
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
1. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk rawat jalan
dan setiap rawat inap oleh petugas TPP dan ditandatangani oleh yang memberikan
persetujuan serta 2 (dua) orang saksi dari pihak keluarga. Jika hanya ada 1 (satu)
saksi keluarga maka saksi kedua dari staf Rumah Sakit.
2. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien dan ditandatangani oleh yang
memberikan persetujuan serta 2 (dua) orang saksi dari pihak keluarga. Jika hanya
ada 1 (satu) saksi keluarga maka saksi kedua dari staf Rumah Sakit.
3. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) bisa diberikan di
rawat jalan atau rawat inap ketika DPJP memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga sebelum di lakukan tindakan medis atau tindakan operasi.
4. Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.
5. Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-
undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan
persetujuan yaitu :
a. Pasien sendiri : yaitu bila pasien telah berumur 18 tahun atau telah menikah.
b. Pasien dibawah 18 tahun :
1) Ayah / ibu kandung,
2) Saudara-saudara kandung.
c. Pasien dibawah 18 tahun tidak mempunyai orang tua / orang tua berhalangan
hadir maka informed consent (persetujuan / penolakan) diberikan oleh mereka
meurut urutan hak sbb :
1) Ayah / ibu adopsi,
2) Saudara-saudara kandung,
3) Induk semang.
d. Pasien dewasa dengan gangguan mental maka informed consent diberikan oleh
mereka menurut urutan hak, sebagai berikut :
1) Ayah / ibu kandung,
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
6. Jika hasil asesmen risiko jatuh dengan skore tinggi maka dipasang tanda segitiga
risiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien selain tanda fall risk di gelang identitas
pasien
Pasal 25
1. Pemberian informasi penundaan dan keterlambatan pelayanan secara tertulis
didokumentasikan dalam rekam medis di formulir Catatan Informasi dan Edukasi
Pasien Terintegrasi untuk Rawat Inap dan formulir informasi Umum Pasien untuk
Rawat Jalan
2. Transfer ke unit khusus (intensif, kamar bersalin, dan recovery room) harus sesuai
dengan kriteria keluar masuk unit tersebut, dan didokumentasikan dalam form
kriteria keluar masuk unit khusus di dalam rekam medis pasien.
3. Pada setiap rekam medis harus ada pencatatan tentang DPJP, dalam satu formulir
yang diisi secara periodik sesuai kebutuhan, yaitu nama dan gelar setiap DPJP,
tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, DPJP Utama nama dan gelar, tanggal
mulai dan akhir sebagai DPJP Utama. Daftar ini bukan berfungsi sebagai daftar
hadir
4. Resume Medis dibuat rangkap 3,dengan rincian Resume medis ke 1 diltakkan di
rekam medis pasien, untuk rangkap 2 diberikan pada pihak asuransi, dan rangkap
ke 3 diberikan pada pasien sebelum pasien keluar dari RS Elizabeth
5. Discharge Planning mencakup perencanaan lama dirawat, harus dikomunikasikan
kepada pasien atau keluarga sejak awal pasien MRS, dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien rawat inap
6. Untuk pasien yang pulang karena sudah meninggal maka dokter jaga yang
menyatakan pasien meninggal atau dokter yang merawat harus membuatkan
surat kematian yang berisi identitas pasien dan waktu pasien meninggal. Surat
kematian dibuat rangkap dua , 1 lembar salinan diberikan kepada keluarga pasien
dan salinan satunya dimasukkan dalam rekam medis pasien. Jenazah boleh
dibawa keluarga setelah sekurang-kurangnya 2 jam setelah dinyatakan meninggal.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
7. Kegiatan proses rujukan, pemulangan pasien Rawat Inap atau Rawat Jalan itu
termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. Asesmen kebutuhan
transportasi dilakukan sejak pasien mulai masuk Rumah Sakit apabila
memungkinkan, ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan didokumentasikan
dalam Rekam Medis pasien
8. Selama transportasi di ambulance, pasien wajib dilakukan monitoring atas kondisi
klinis pasien di Formulir Monitoring Pasien selama di Ambulance rangkap 2 satu
lembar untuk RS rujukan , satu lembar lagi didokumentasikan dalam berkas rekam
medis pasien
Pasal 26
1. Asesmen pra anestesi pada pasien meliputi :
a. Mempelajari rekam medis pasien
b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Mempelajari hasil penunjang dan konsultasi
d. Menentukan resiko anestesi
e. Menentukan rencana pelayanan anestesi, metode, obat, persiapan pasien dan
premedikasi yang diperlukan
2. Rencana pelayanan anestesi di dokumentasikan dalam form asesmen pra anestesi
dalam rekam medis pasien.
3. Semua anestesi yang digunakan termasuk obat-obat, baik mulai obat-obat
premedikasi, induksi sampai obat-obatan yang diberikan selama tindakan anestesi
harus didokumentasikan dalam form rekam medis pasien disertai waktu
pemberian secara lengkap dan terperinci.
4. Pada rekam medis pasien dicantunkan nama dokter spesialis anestesi yang
melakukan anestesi pada pasien dan nama perawat anestesi yang bertanggung
jawab melakukan monitoring selama tindakan anestesi berlangsung.
5. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus-menerus selama pemberian
anestesi dan sedasi moderat dan dalam berdasar status pasien pada pra anestesi,
metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan. Di monitor
setiap 5 menit sekali, dan hasil monitoring dituliskan dalam form rekam medis
anestesi pasien.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
6. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar harus dicatat dalam rekam
medis pasien
7. Asesmen pra sedasi pada pasien meliputi :
a. Mempelajari rekam medis pasien
b. Anamnese dan pemeriksaan fisik
c. Mempelajari hasil penunjang dan konsultasi
d. Menentukan resiko anestesi
e. Menentukan rencana pelayanan anestesi, metode, obat, persiapan pasien dan
premedikasi yang diperlukan.
8. Pada rekam medis pasien dicantumkan nama dokter spesialis anestesi yang
melakukan sedasi pada pasien dan nama perawat anestesi yang bertanggung
jawab melakukan monitoring selama tindakan sedasi berlangsung. Penilaian status
sedasi menggunakan Ramsay Sedation Score.
9. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus-menerus selama pemberian sedasi
moderat dan dalam berdasar status pasien pada pra sedasi, tingkat kedalaman
sedasi, dan dosis obat-obatan sedasi yang dipakai. Di monitor setiap 5 menit
sekali, dan hasil monitoring dituliskan dalam form rekam medis pasien.
10. Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan.
a. Status fisiologis di monitor secara terus-menerus selama pemberian sedasi
setiap 5 menit sekali dan hasil monitoring dituliskan dalam rekam medis pasien.
b. Asesmen pra sedasi di catat dalam rekam medis
c. Untuk pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan(DPJP) lain ditulis pada lembar konsultasi, bila
belum diputuskan untuk dilakukan pembedahan maka dilakukan asesmen awal
medis pasien bedah rawat inap dan bila sudah diputuskan operasi maka
dilakukan asesmen prabedah juga di catat dalam rekam medis termasuk
diagnosis praoperasi serta nama tindakan operasi.
d. Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi dan semua
tindakan dan hasilnya di catat dalam rekam medis pasien secara tertulis
dilaporan operasi
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
e. Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau
informasi baru dari assesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien
yang mendadak ditulis pada rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru.
f. Bila pada saat operasi berlangsung, terjadi indikasi pasien membutuhkan
transfusi darah dan produk darah, maka dokter operator / dokter spesialis
anastesi akan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien, dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien termasuk kelengkapan
informed concent transfusi darah dan produk darah.
g. Untuk pelayanan tindakan bedah implant ada beberapa yang dapat
dipertimbangkan yaitu :
3. Asesmen awal medis dan keperawatan Rawat Jalan harus sudah selesai dilakukan
dan di catat dalam rekam medis sebelum pasien pulang
4. Asesmen awal medis sebelum pasien rawat inap maupun rawat jalan, yang
dilakukan melebihi 30 hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan
diperbaruhi kembali, serta dicatat dalam rekam medis.
5. Asesmen medis pada pasien yang kurang dari 30 hari apabila ada perubahan
kondisi saat pemeriksaan fisik, maka harus diperbaharui baik pemeriksaan
penunjang lainnya ataupun di asesmen ulang dan di catat di dalam rekam medis.
6. Dokter, perawat, profesi kesehatan lain membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi dan dianalisis,
dicatat dalam rekam medis (CPPT).
7. Selama memberikan asuhan pelayanan pasien, semua tenaga kesehatan wajib
melakukan pencatatan asuhan pasien pada berkas rekam medis.
8. Instruksi masing-masing PPA diberikan hanya oleh mereka yang berkompeten dan
berwenang, yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun
terapeutik wajib menuliskan dalam berkas rekam medis yaitu dalam lembar CPPT
dan lembar permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
9. Perintah tertulis pada berkas rekam medis dalam lembar CPPT terdapat
pengecualian yaitu di pelayanan khusus seperti igd dan unit pelayanan intensif.
10. Kewenangan penulisan resep obat hanya boleh dilakukan oleh dokter. Apabila
karena suatu hal dokter yang merawat pasien tidak dapat hadir untuk menuliskan
resep obat, maka pemberian resep obat dapat dilakukan oleh dokter jaga dengan
menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah tersebut dalam rekam medis,
serta menunjukkan riwayat penatalaksanaan pelayanan medis pasien kepada
dokter jaga.
11. tata cara pemberian perintah (advis) berkaitan dengan terapi dan atau
penatalaksanaan pelayanan kepada pasien dari dokter kepada perawat melalui
telepon diatur dengan mekanisme “tulis – baca ulang – konfirmasi” yaitu: perawat
penerima perintah melalui telepon menulis pada lembar rekam medis, kemudian
membaca ulang perintah tersebut kepada dokter yang memerintahkan,
selanjutnya mengulang kembali apa yang telah diperintahkan sebagai konfirmasi.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
Perintah yang sudah diberikan melalui telepon tersebut dimintakan tanda tangan
sebagai aspek legalitas kepada dokter yang memberikan advis setelah dokter
tersebut dapat hadir secara fisik.
12. Pemberian perintah terapi melalui telepon berkaitan dengan permintaan
pemeriksaan seperti laboratorium atau radiologi dapat dilaksanakan setelah
mendapatkan surat pengantar pemeriksaan yang disertai tanda tangan dari dokter
jaga dengan menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah lewat telepon pada
rekam medis sebagaimana sudah diatur dalam poin sebelumnya.
13. Prosedur tindakan diagnostik invasive dan non invasive serta prosedur terapi
termasuk hasilnya harus dicatat dalam rekam medis (lembar CPPT atau lembar
laporan tindakan bedah).
14. Rencana asuhan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
rekam medis dan bentuk kemajuan terukur ditulis dalam format SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asessment, Plan) direvisi sesuai kebutuhan, serta asuhan di review dan
diverifikasi oleh DPJP.
15. PPA yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun terapiutik
wajib menuliskan pada berkas rekam medis yaitu pada lembar CPPT dan lembar
permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
16. Pada pasien rawat jalan dilakukan pasien rawat jalan dilakukan pasien invasif/
berisiko termasuk masien yang rujuk dari luar dilakukan asesemen dan dicatatat
dalam rekam medis
17. Setiap PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi dan didokumentasikan ke
dalam rekam medis terintegrasi (catatan perkembangan pasien terintegrasi).
18. Pengintegrasian asuhan tercermin dalam rekam medis pasien terintegrasi,
manajer kasus/ case manager, rapat tim asuhan terintegrasi.
19. Para PPA bertindak sebagai tim interdisiplin yang akan memberikan pelayanan
sesuai standar profesi masing-masing.Setiap PPA melaksanakan asuhan secara
terintegrasi dan didokumentasikan ke dalam rekam medis teritegrasi (catatan
perkembangan pasien terintegrasi).
20. Penggunaan rekam medis sebagai dokumentasi teritegrasi sebagai sarana
komunikasi efektif bagi semua PPA
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
21. Bukti pelaksanaan darah dan produk darah tercantum dalam rekam medis
22. Pelaksanaan pasien koma didokumentasikan dalam rekam medis.
23. Pelaksanaan pasien dengan bantuan alat hidup dasar di catat dalam rekam medis.
24. Pencatatan atas temuan fisik, psikologis, dan aspek social terhadap pasien dengan
penghalang/restrain harus dilakukan pada berkas rekam medis pasien.
25. Setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA) wajib melakukan skrining, asesmen
awal, penatalaksanaan, dan asesmen ulang pasien dengan rasa nyeri dalam
rangka untuk menjamin hak pasien atas rasa nyeri didokumentasikan dalam
rekam medis.
26. Semua pemberian pelayanan asuhan pasien dengan rasa nyeri wajib di
dokumentasikan pada lembar rekam medis.
27. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal sebagaimana yang
tertuang di panduan pasien tahap terminal. Lebih mengarah pada aspek informasi
dan analisis informasi, serta didokumentasi pada rekam medis pasien.
Pasal 28
1. Informasi tentang status kesehatan pasien, ringkasan dari asuhan yang diberikan,
respon serta perkembangan pasien dikomunikasi dalam proses transfer informasi
antar praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya dapat dilakukan
secara berkelanjutan pada waktu setiap kali maupun saat pergantian shift, baik
secara lisan, tertulis ataupun elektronik dan terberkastasi dengan baik dalam
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi serta melalui lembar serah
terima.
2. Untuk pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan, proses transfer pasien di
dalam Rumah Sakit disertai dengan penyampaian informasi medis pasien berupa
Resumee/ringkasan informasi pelayanan, alasan masuk rawat inap, temuan yang
signifikan, diagnosis yang telah ditegakkan, tindakan yang telah diberikan,
pemberian obat-obatan atau pengobatan lainnya dan perkembangan kondisi
pasien saat dipindah (transfer).
Pasal 29
1. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis yang berobat ke Rumah Sakit Elizabeth
harus dibuatkan Resumee rawat jalan, yaitu pasien dengan DM, hipertensi, ESRD,
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
DHF, dan pasien dengan penyakit kronis lainnya. Resumee rawat jalan dibuat oleh
DPJP untuk menghindari duplikasi dari pengobatan yang berisi tentang diagnosis
yang signifikan, alergi obat-obatan yang sekarang diminum, tindakan pembedahan
dimasa lalu. Resumee dimasukkan dalam rekam medis pasien rawat jalan, dan diisi
oleh dokter yang memeriksa di poli rawat jalan.
2. Resumee rawat jalan terkini merupakan hasil dari pemeriksaan tiga bulan terakhir.
Petugas poli rawat jalan (asisten dokter) dan petugas rekam medis yang menjaga
kelangsungan Resumee rawat jalan.
3. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib mengisi Resumee Medis Pasien
secara lengkap sebelum pasien pulang yang berisi : alasan masuk Rumah Sakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan medis/pemeriksaan lain untuk penegakan
diagnosis, penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting, perencanaan dan
pemberian terapi atau prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan,
pemberian medika mentosa dan pemberian obat waktu pulang, status atau
kondisi pasien waktu pulang, instruksi pelaksanakan tindak lanjut / follow up.
4. Asesmen awal medis pasien merupakan hasil dari pemeriksaan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan dilakukan 1x24 jam selama pasien
dinyatakan rawat inap. Dalam mengisi asesmen awal medis pasien harus secara
lengkap, kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien dapat didelegasikan
secara mandat kepada dokter jaga bila DPJP berhalangan hadir, hasil pemeriksaan
terlebihnya dikonsulkan ke DPJP. Selanjutnya di verifikasi oleh Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
5. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis dapat menggunakan tinta pena bolpoin
berwarna hitam atau biru dan/atau untuk pembubuhan nama dan waktu selain
menggunakan pena bolpoint juga dapat menggunakan cap nama dan/atau cap
waktu dan/atau cap simbol berwarna hitam, biru, ungu, atau merah, serta
menggunakan pensil bluered berwarna biru atau merah.
6. Setiap pencatatan asesmen medis pasien hemodialisa ke rekam medis dapat
menggunakan pena bolpoint dan/atau menggunakan cap asesmen medis pasien
hemodialisa yang sudah ditetapkan dan berwarna hitam, biru, atau ungu.
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
BAB VII
SUSUNAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 30
Kebijakan Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas
rekam medis pasien, meliputi :
SUSUNAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
Penanggung
No. Formulir Nama Formulir
Jawab Pengisian
FRM 1 Kepala list data dasar pasien
FRM 1.1 Pendaftaran Pasien Baru Petugas Tpp
FRM 1.2 Penempelan Surat Penting Petugas TPP
Surat pengantar Rawat Inap Petugas TPP
Surat rujukan dari dokter luar/BPJS/asuransi Petugas TPP
- Fotocopy kartu identitas
- Fotocopy kartu peserta BPJS
- Fotocopy SEP
- Surat Kematian
FRM 1.3 Surat Persetujuan Rawat Inap Petugas TPP
FRM 1.4 Tata Tertib dan Peraturan Pasien Rawat Inap Petugas TPP
FRM 1.5 Hak dan Kewajiban Pasien Petugas TPP
FRM 1.6 Persetujuan Umum/General Consent Petugas TPP
FRM 1.7 Formulir pasien yang Tidak Membawa Petugas TPP
Identitas
FRM 2 Kepala list asesmen awal pasien
FRM 2.1.1 Asesmen Awal medis pasien anak Dokter
FRM 2.1.2 Asesmen Awal medis pasien gynecologi Dokter
FRM 2.1.3 Asesmen Awal medis pasien penyakit dalam Dokter
FRM 2.1.4 Asesmen Awal medis pasien Bedah Dokter
FRM 2.1.5 Asesmen Awal medis pasien Neurologi Dokter
FRM 2.2 Perencanaan pulang (Discharge Planning) Perawat/Bidan,
Dokter DPJP
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
Analis, Apoteker,
Radiografer
Penanggung
No. Formulir Nama Formulir
Jawab Pengisian
FRM 6.2 Lembar Konfirmasi Perawat/Bidan
FRM 6.3 Lembar Observasi Perawat/Bidan
FRM 6.4.1 Formulir Tindakan Kebidanan Bidan
FRM 6.4.2 Formulir Tindakan Keperawatan Perawat
FRM 6.5 Catatan Pelayanan Pasien Terminal (akhir Perawat/Bidan
kehidupan)
FRM 6.6 Monitoring Cairan Perawat/Bidan
FRM 6.7 Berkas Medik Transfusi Perawat/Bidan
FRM 6.8 Daftar Pemberian Obat Parenteral Perawat/Bidan
FRM 6.9 Daftar Pemberian Obat Non Parenteral Perawat/Bidan
FRM 6.10 Lembar Penempelan Copy Resep Perawat/Bidan
FRM 6.10.1 Lembar Obat Yang Dibawa Pasien Di Rumah Perawat/Bidan
FRM 6.11 Laporan Serah Terima Pasien Perawat/Bidan
FRM 6.12.1 Formulir Efek Samping Obat Apoteker
FRM 6.12.2 Formulir Efek Samping Obat Nasional Apoteker
FRM 7 Kepala list konsultasi
FRM 7 Lembar Permintaan Konsultasi Dokter
FRM 8.1 Resumee Medis Dokter
FRM 9 Kepala list formulir Khusus
FRM 9.1 Cat. Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga Dokter, Dokter
Gigi, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 9.2 Formulir Penolakan Pengobatan Pasien/Bidan
FRM 9.3 Formulir Persetujuan Permintaan Pendapat Pasien/Bidan
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
Penanggung
No. Formulir Nama Formulir
Jawab Pengisian
FRM 10 Kepala List Survei Infeksi Nosokomial
FRM 10 Formulir Survei Infeksi Nosokomial Pasien/Bidan
SUSUNAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Penanggung
No. Formulir Nama Formulir
Jawab Pengisian
FRM 1 RJ RM Penderita Rawat Jalan Petugas TPP
FRM 2 RJ Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga Petugas TPP
FRM 3 RJ General Consent Petugas TPP
FRM 4 RJ Asesment Medis Rawat Jalan Dokter
FRM 5 RJ Asuhan Keperawatan Rajal Pasien/Bidan
FRM 6 RJ Subjek Objektif Asesmen Planning Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 8 RJ Lembar Informasi Umum Pasien Dokter, Perawat,
Ahli Gizi, Bidan,
Fisioterapi,
Analis, Apoteker,
Radiografer
FRM 9 RJ Lembar Permintaan Konsultasi Dokter
FRM 11 RJ Resumee Medis Rawat Jalan Dokter
POLI GIGI
FRM 4 GIGI Rekam Medis Penderita Poli Gigi Dokter Gigi
FRM 5 GIGI Odontogram Dokter Gigi
FRM 6 GIGI Resumee Medis Poli Gigi Dokter Gigi
IGD
FRM 4 IGD Asuhan Medis Awal IGD Dokter
FRM 5 IGD Asuhan Keperawatan IGD Perawat/Bidan
Jalan WR Supratman No. 2 T (0338) 671174
Situbondo, Jawa Timur F(0338) 678061
www.nusamed.co.id E rs.elizabeth11@gmail.com
HD
FRM 4 HD Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter
FRM 5 HD Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa Dokter
FRM 6 HD Asuhan Keperawatan Hemodialisa Perawat
FRM 6.1 HD Asuhan Keperawatan Hemodialisa Perawat
FRM 6.2 HD Lembar Konfirmasi Perawat
ditetapkan di : SITUBONDO
Pada Tanggal : 7 Januari 2019
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH