FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA PERAWAT

UNIT : Rawat Inap RUANG : ICU

PERIODE PENILAIAN : 1 Januari 2021 – 31 Desember 2021

TANGGAL PENILAIAN : 8 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA Abdul Hafiidh, Amd. Kep
JABATAN PK 1
UNIT KERJA ICU
PEJABAT PENILAI
NAMA Doni Januarinda K, Amd. Kep
JABATAN Koordinator ICU
UNIT KERJA ICU
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA Sri Rahayu, S.Kep., Ns.
JABATAN Assisten Manager Nursing

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA

A. MUTU PELAYANAN JML TARGET YG HARUS NILAI TOTAL
PENCAPAIAN DIPENUHI NILAI
TARGET
20% a B C= ( jml b/200) x d= c x 100
a
1. ASESMEN RESIKO JATUH 100 50 PASIEN 0,25 25
(100%)
2. ASESMEN NYERI 100 50 PASIEN 0,25 25
3. MEMBERIKAN EDUKASI KE 90 50 PASIEN 0,225 22,5
PASIEN
4. KETEPATAN PEMBERIAN OBAT 100 100% (DLM 50 0,25 25
( 7 BENAR ) PASIEN)
JML TARGET YG HARUS NILAI TOTAL
B. KOMPETENSI YG HARUS PENCAPAIAN DIPENUHI NILAI
DICAPAI TARGET

80% a B C= ( jml b/800) x d= c x 100

a
1. MEMBERIKAN OKSIGEN 100 100 PASIEN 0,125 12,5
2. MENIMBANG BERAT BADAN 100 20 PASIEN 0,025 2,5

3. MEMANDIKAN PASIEN 100 30 PASIEN 0,03 3

DITEMPAT TIDUR

4. MENGUKUR TANDA TANDA 100 200 PASIEN 0,25 25

VITAL
5. MEMBERI OBAT MELALUI 100 50 PASIEN 0,06 6
MULUT
6. MENGGANTI ALAT TENUN 90 50 PASIEN 0,056 5,6
 DENGAN ADA PASIEN
DIATASNYA
7. MEMBERIKAN OBAT MELALUI 100 200 PASIEN 0,25 25
SUNTIKAN
8. MELAKUKAN PEMERIKSAAN 90 50 PASIEN 0,056 5,6
GULA DARAH
9. MEMASANG INFUS DEWASA 100 50 PASIEN 0,062 6,2
DENGAN TEPAT
10.MENGATUR POSISI PASIEN 90 50 PASIEN 0,056 5,6
JML TARGET YG HARUS NILAI TOTAL
C. PENDOKUMENTASIAN PENCAPAIAN DIPENUHI NILAI
ASUHAN KEPERAWATAN TARGET

20% a b C= ( jml b/300) x d= c x 100

a
1. PENGKAJIAN 90 50 pasien 0,14 14
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 90 50 pasien 0,14 14
3. PERENCANAAN 90 50 pasien 0,14 14
4. TINDAKAN 90 50 pasien 0,14 14
5. EVALUASI 90 50 pasien 0,14 14
6. CATATAN KEPERAWATAN 90 50 pasien 0,14 14

JUMLAH NILAI 92,8

KETERANGAN :
Sangat baik/ istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari pegawai yang dinilai :

Tanggal :

Tanggapan Koordinator Unit :

Tanggal :

Tanggapan Kasubag keperawatan :

Tanggal :

Pegawai yang dinilai Koordinator Unit Kasubag keperawatan

(................................................) (..............................................) (............................................)