PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR

Jl. Hos Cokroaminoto No. 31 Labuhan Haji Lombok Timur 83616
Telp. (0376)3502631Email : rsudlomboktimur31@gmail.com
Website : www.rsudlomboktimur.co.id

KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR
NOMOR :445/06/PD.RSUD/2016
TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK

TIMUR

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR

Menimbang: a. Bahwa semua pasien yang akan melakukan pengobatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Lombok Timur, harus didentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses Asesmen yang baku;
b. Bahwa agar Asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Rumah Sakit Umum
Daerah Lombok Timur sebagai landasan bagi tenaga medis, paramedis
maupun non medis untuk melaksanakan Asesmen pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Lombok Timur;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a dan
b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Lombok Timur,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian jo.

Undang-Undang nomor 43 tahun 1999 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 8 tahun 1974;
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
208/Menkes/SK/II/1993 tentang perubahan tipe Rumah Sakit Umum Daerah
 Lombok Timur dari tipe D ke tipe C;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws);
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/III/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
11. Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor 188.45/110/RSUD/2012 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur menjadi Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) secara penuh
12. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pola Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Lombok
Timur

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lombok

Timur tentang kebijakan Asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Lombok Timur;

Kedua : Kebijakan Asesmen pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Labuhan Haji

Pada Tanggal :
 DIREKTUR

UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur

dr. SYARIF HIDAYATULLOH, Sp.B

Penata III/c
NIP. 19831229 201101 1 011

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada yth :

1. Kepala Bagian Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
2. Kepala Bidang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
3. Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
4. Kepala Bidang PSD Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
5. Ketua komite medik dan komite keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
6. Seluruh kepala sub bagian, kepala seksi, kepala instalasi, kepala ruangan.

Lampiran keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Lombok Timur

Tanggal ;

Nomor :

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR

1. Semua pasien harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui proses Asesmen.
2. Asesmen yang diperlukan adalah:
a. Asesmen awal: pada waktu pertama kali datang, harus selesai < 24 jam
i. Asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan diisi oleh dokter dan perawat untuk
setiap kasus baru
ii. Asesmen awal medis dan Asesmen awal keperawatan rawat inap diisi untuk setiap
pasien baru yang akan menjalani rawat inap
iii. Pasien yang telah menjalani Asesmen awal di luar rumah sakit sebelum dirawat di
rumah sakit maka jika sudah melampaui 30 hari maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan pemeriksaan fisik ulang.
b. Asesmen ulang rawat inap dilakukan:
i. Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh: secara periodik perawat mencatat
tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
ii. Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kondisi pasien pada
kegiatan visite dokter;
iii. Sebagai respon terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan;
iv. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana;
v. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan;
vi. Pada kasus non akut, Asesmen ulang juga untuk memastikan kebutuhan akan
pelayanan rehabilitasi medik;
vii. Didokumentasikan dalam format sederhana, ringkas, jelas (format catatan
perkembangan pasien terpadu/CPPT), terintegrasi dan diinformasikan pada pasien.
viii. Asessmen ulang medis dilakukan oleh dokter SMF di tiap-tiap SMF untuk setap waktu
kerja yakni jam 07.00 s.d jam 14.00. sedangkan asessmen ulang medis diluar jam kerja
yakni antara jam 14.00 s.d jam 07.00 pagi besoknya, dilakukan oleh dokter jaga IGD
oleh karena keterbatasan jumlah dokter jaga bangsal.

3. Asesmen pasien minimal berisi :

a. Asesmen rawat jalan :
i. Identitas pasien;
ii. Tanggal dan waktu;
iii. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
iv. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
v. Diagnosis;
vi. Rencana penatalaksanaan;
vii. Pengobatan dan atau tindakan;
viii. Pelayanan yang telah diberikan pada pasien
ix. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
x. Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan.
 b. Asesmen rawat inap dan perawatan satu hari
i. Identitas pasien
ii. Tanggal dan waktu
iii. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
iv. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
v. Diagnosis
vi. Rencana penatalaksanaan
vii. Pengobatan dan atau tindakan
viii. Persetujuan atau penolakan tindakan bila diperlukan
ix. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
x. Ringkasan pulang (discharge summary)
xi. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu, yang
memberikan pelayanan kesehatan
xii. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
xiii. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c. Asesmen gawat darurat

i. Identitas pasien
ii. Kondisi pasien saat tiba di Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur
iii. Identitas pengantar pasien
iv. Tanggal dan waktu
v. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
vi. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
vii. Diagnosis
viii. Pengobatan dan atau tindakan
ix. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana
tindak lanjut
x. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
member pelayanan kesehatan
xi. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
xii. Pelayanan lain yang telah diberikan tenaga kesehatan

4. Jenis Asesmen yang harus ada :

a. Asesmen medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen nutrisi/gizi, untuk asesmen awal dilakukan oleh perawat dan asesmen
lanjutan dilakukan oleh petugas gizi. Asesmen lanjutan gizi dilakukan pada pasien
yang pada asessmen awal gizi ditemukan adanya risiko gangguan gizi.
 d. Asesmen nyeri
e. Asesmen pada pasien yang akan meninggal khususnya pada:
i. Hal-hal yang tidak menyenangkan pasien;
ii. Reaksi keluarga atas penyakit pasien
iii. Kebutuhan spiritual
iv. Kebutuhan pelayanan yang lain
f. Asesmen pasien dengan kebutuhan khusus :
i. Anak-anak/bayi
ii. Sakit terminal
iii. Nyeri yang kronis/intens
iv. Pasien yang mendapat hemodialisis
v. Wanita dalam proses melahirkan
vi. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular
g. Asessmen pre operasi dilakukan bila pasien tersebut perlu tindakan operasi.

5. Asesmen dilakukan oleh personel yang kompeten dan terlatih.

Asessmen awal medis IGD dilaksanakan oleh dokter jaga IGD
Asessmen awal keperawatan IGD dilaksanakan oleh perawat jaga IGD

6. Asesmen dilengkapi dengan penunjang radiologi dan laboratorium

7. Pedoman yang harus disediakan, diberlakukan, dimonitor, dievaluasi dan dianalisis oleh
komite rekam medic, sebagai berikut:
a. Pedoman Asesmen pasien
i. Asesmen medis
ii. Asesmen keperawatan
iii. Asesmen nutrisi
iv. Asesmen nyeri
v. Asesmen pasien yang akan meninggal
vi. Asesmen pasien dengan kebutuhan khusus
b. Pedoman pelayanan laboratorium dan pedoman pelayanan radiologi harus mencakup ;
i. Pelayanan laboratorium dan pelayanan radiologi harus memenuhi standar,
tertib dan nyaman;
ii. Pelayanan gawat darurat 24 jam
iii. Laboratorium/radiologi mitra harus memenuhi standar
iv. Informasi kepada pasien jika menggunakan pelayanan laboratorium dan
pelayanan radiologi di luar rumah sakit;

8. Waktu penyelesaian Asesmen awal

a. Asesmen awal rawat jalan
i. Bedah umum : 10-20 menit
 ii. Penyakit dalam : 7-15 menit
iii. Penyakit anak : 7-15 menit
iv. Penyakit syaraf : 10-20 menit
v. Penyakit mata : 30-120 menit
vi. Kandungan dan kebidanan : 10-20 menit
vii. Penyakit THT : 10-20 menit
viii. Psikologi : 40-120 menit
ix. Gizi : 20-25 menit
b. Asesmen awal rawat inap
i. Asesmen medis : 5-10 menit
ii. Asesmen keperawatan : 5-10 menit
iii. Asesmen gizi lanjutan : 20-25 menit
iv. Asesmen nyeri : 10-15 menit
v. Asesmen resiko jatuh : 10-15 menit
vi. Asesmen tahap terminal : 10-15 menit
c. Asesmen gawat darurat
i. Primary survey : 10-15 menit
ii. Secondary survey : 75-90 menit
(dengan penunjang)
9. Hasil Asesmen, hasil tes dan data lain dalam rekam medis dari berbagai unit atau berbagai
pelayanan harus menjadi sumber informasi yang dapat dianalisis oleh seluruh staf yang
bertanggung jawab (DPJP, perawat, ahli gizi, farmasi) terhadap pasien tersebut. DPJP
wajib melakukan review (tinjau ulang) terhadap hasil Asesmen ulang.
Pelaksanaan asessmen ulang pasien rawat inap (visite) dilaksanakan setiap hari oleh dokter
DPJP, apabila dokter DPJP berhalangan maka akan diwakilkan ke asisten/dokter SMF.
Bila ada hal-hal yang perlu dikonsulkan maka dokter asisten akan mengonsulkan ke dokter
DPJP.
10. Hasil analisis terhadap pasien harus menghasilkan rutan kebutuhan pasien sesuai dengan
prioritasnya
11. Pada pasien yang berkebutuhan kompleks harus dilakukan pertemuan formal tim
pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien
12. Pemberian informasi terhadap pasien dan atau penanggungjawabnya dapat diberikan
tentang diagnose penyakit,rencana pemeriksaan, rencana therafi, hasil pengobatan ,
kemungkinan komplikasi. Informasi diberikan atas dasar persetujuan pasien.
13. Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat diikut
sertakan dalam proses pengambilan keputusan
14. Apabila ada pasien yang karena keterbatasan SDM dan atau sarana prasarana, maka dapat
dilakukan rujukan ke rumah sakit yang mempunyai SDM dan atau sarana prasarana
memadai.
 DIREKTUR

UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur

dr. SYARIF HIDAYATULLOH, Sp.B

Penata III/c
NIP. 19831229 201101 1 011