T (0338) 671174

JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061

Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : 01-SURKP-NSM-11204/19.015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT ELIZABETH
KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

Menimbang : a. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama

dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan mengutamakan keselamatan pasien;
b. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada butir 1 perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan
Kesehatan di RS Elizabeth;
c. bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Elizabeth.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56/MENKES/PER/I/2014
Tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit.
2. Surat Keputusan Direksi PTPN XI (Persero)
No.XX-SURKP-NSM/17.009 tanggal 24 Februari 2017 tentang
Promosi dan Mutasi drg. Frida Yuni Erlianti sebagai Pejabat
Sementara Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT ELIZABETH
Kedua : Merubah Pelayanan Pasien (PP) Rumah Sakit Elizabeth Situbondo
sebagaimana yang tertuang dalam surat keputusan Kepala Rumah
Sakit No : 01-SURKP-NSM-11204/16.314 tanggal 02 April 2016
tentang Pemberian Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Ketiga : Dengan ditetapkan keputusan ini, maka keputusan Kepala Rumah
Sakit No : 01-SURKP-NSM-11204/16.314 tanggal 07 Januari 2019
tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) dinyatakan tidak
berlaku lagi.
Ke empat : Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah Sakit Elizabeth memuat
kebijakan tentang:
1. Kebijakan Pelayanan Pasien Seragam
2. Kebijakan Pelayanan Pasien Terintegrasi
3. Kebijakan Asesmen Awal
4. Kebijakan Asesmen Ulang
5. Kebijakan Pelayanan Pasien
6. Kebijakan Manager Pelayanan Pasien
7. Kebijakan Pelayanan Pasien Berisiko
8. Kebijakan Pelayanan Pasien Resusitasi
9. Kebijakan Pelayanan Darah dan Komponen Darah
10. Kebijakan Pelayanan Pasien Koma
11. Kebijakan Pelayanan Bantuan Hidup Dasar
12. Kebijakan Pelayanan Restrain
13. Kebijakan Pelayanan EWS
14. Kebijakan Pelayan Dengan Populasi Khusus
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

15. Kebijakan Managemen Nyeri

16. Kebijakan Pelayanan Akhir Kehidupan

Kelima : Kebijakan Pelayanan Pasien RS Elizabeth Situbondo yang dimaksud

dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini untuk ditetapkan pelaksanaannya.

DITETAPKAN DI : SITUBONDO
Pada Tanggal : 07 Januari 2021
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH

drg. Frida Yuni Erlianti

Kepala RS
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

Lampiran 1 Keputusan Kepala Rumah Sakit Elizabeth

Nomor : 01-SURKP-NSM-11204/19.014

KEBIJAKAN PELAYANAN ASUHAN PASIEN

BAB 1
Asuhan Pelayanan Pasien Seragam
Pasal 1
1. Akses untuk asuhan dan pengobatan diberikan secara seragam dan memadai serta
tidak tergantung atas latar belakang pasien dan status sosial pasien.
2. Dalam memberikan asuhan pasien diseragamkan berdasarkan kebutuhan pasien,
sedangkan pemeberian asuhan pasien menggunakan acuan clinical pahtway atau
Pedoman Pelayanan Klinis (PPK) yang telah disusun.
3. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama antara staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien dan populasi yang sama.
4. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang
kompeten sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak tergantung
atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu, pelayanan pasien diberikan dalam 3
(tiga) shift dalam sehari (24 jam) dan selama 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
5. Pelayanan pada pasien termasuk anastesia diberikan sama di seluruh Unit Rumah
Sakit
6. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien
dengan metode assesmen IAR ( Informasi, Analisis, Rencana) form assesmen awal,
assesmen ulang, panduan praktek klinis (PPK), alur klinis terintegrasi / clinical
pathway, pedoman manajemen nyeri dan regulasi untuk berbagai tindakan.
7. Dalam pembagian shift dalam pemberian pelayanan sekurang-kurangnya terdapat
50% PPA yang berkompeten dalam bidangnya.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

8. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
9. Sebelum diberikan asuhan pelayanan, setiap pasien harus dilakukan skrining untuk
menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kondisi sakitnya,
dan sesuai dengan kemampuan pemberian pelayanan rumah sakit.
10. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang seragam di seluruh rumah sakit.
11. Pelayanan asuhan pasien dilaksanakan dengan menghormati dan responsif terhadap
pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai-nilai
pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis.
12. Rumah sakit menjamin pemberian pelayanan sesuai standar menurut pedoman
pelayanan di unit terkait antara lain di Instalasi Gawat Darurat, Unit Pelayanan
Intensif, Unit Hemodialisa, Unit Rawat Inap, Unit Rawat Jalan, Unit Kamar Operasi
dan Sterilisasi, Unit Laboratorium, Unit Radiologi dan unit kerja lainnya.
13. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah individu berkompeten yang secara
langsung memberikan asuhan kepada pasien (antara lain dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker, fisioterapis).
14. Dalam memberikan asuhan kepada pasien, para PPA merupakan tim Interdisiplin
yang diposisikan di sekitar pasien, dengan kompetensi yang memadai mempunyai
kontribusi profesi yang sama pentingnya, menjalankan tugas mandiri, delegatif dan
kolaboratif dengan kolaborasi interprofesional yang memadai.
15. Pelaksanaan pelayanan asuhan pasien pusatnya adalah pasien yang mencakup
elemen antara lain sebagai berikut :
a. Keterlibatan pemberdayaan pasien dan keluarga
b. DPJP sebagai ketua tim PPA (Clinical Team Leader)
c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interpersonal, antara
lain memakai panduan praktek klinis, panduan asuhan PPA disertai alur klinis
terintegrasi/clinical pathway dan Catatan Pasien Terintegrasi (CPPT)
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

d. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

e. Asuhan gizi terintegrasi
f. Manajer pelayanan pasien / case manager

BAB 2
Pelayanan Pasien Terintegrasi
Pasal 2
1. Pelayanan dan asuhan terintegrasi termasuk tentang :
a. Pengintegrasian pelayanan oleh MPP (case manager)
b. Integrasi asuhan
c. Assesmen dengan metode IAR
d. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dalam antar berbagai
unit pelayanan
e. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dalam antar berbagai
unit layanan
2. Komunikasi antar PPA dan pendokumentasian dalam asuhan terintegrasi antar PPA
PPA yang berkompeten dan teregistrasi sesuai dengan Undang-Undang profesinya
dapat memberikan asuhan pelayanan pasien.
3. PPA melaksanakan tugas secara mandiri, delegatif, dan kolaboratif Skrining non
klinis dilakukan oleh petugas pendaftaran untuk mengetahui bantuan yang
diperlukan atas kendala fisik, bahasa, pendidikan, dan risiko lainnya yang mungkin
terjadi selama pelayanan pasien di rumah sakit.
4. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) akan melakukan asesmen awal pada pasien
gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Asesmen awal pada pasien meliputi
pengumpulan Informasi, Analisis informasi, dan Rencana pelayanan. Pengumpulan
informasi meliputi keluhan utama, riwayat penyakit pasien dan keluarga,
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, status psikologis, informasi

tentang sosial, budaya, keluarga dan ekonomi.

BAB 3
Asesmen Awal
Pasal 3
1. Semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit elizabeth akan diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui proses asesmen.
2. Pasien dan keluarga yang masuk rawat inap di Rumah Sakit Elizabeth harus
memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang masalah
kesehatannya, sehingga PPA dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.
3. Pasien dan keluarga yang masuk rawat jalan di Rumah Sakit Elizabeth harus
memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang masalah
kesehatannya, sehingga PPA dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai.
4. Rumah sakit akan melibatkan keluarga dalam proses asesmen awal untuk
memberikan keputusan dalam rencana asuhan terhadap pasien.
5. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien gawat darurat antara lain :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan IGD dan

rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan Dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien rawat jalan antara lain :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
7. Isi minimal asesmen informasi untuk pasien rawat inap antara lain :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis tertentu yang memberi pelayanan
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Persetujuan bila diperlukan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (Discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
AP 1 yang memberikan pelayanan kesehatan.
EP 1
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
8. Asesmen populasi khusus terdiri dari asesmen keperawatan anak, bayi, dewasa,
asesmen pasien terminal, asesmen pasien lansia, pasien ante- intra dan post
partum
9. Asesmen untuk populasi paien dengan kebutuhan khusus di modofikasi dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien tersebut
10. Asesmen pasien rawat jalan dan rawat inap memuat kondisi, umur, kebutuhan
kesehatan, permintaan/ preferensi budaya dan keyakinan, serta mencakup
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, dan di dokumentasikan di dalam rekam
medis.
11. Asesmen medis dan keperawatan mencakup asesmen bio-psiko-sosial-kultural-
spiritual dan akan di sesuaikan dengan pelayanan kesehatan.
12. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu sesuai dengan TRIASE pasien yaitu :

a. Triase merah diselesaikan dalam waktu 0 – 5 menit

b. Triase kuning diselesaikan dalam waktu 5 – 10 menit
c. Triase hijau diselesaikan dalam waktu > 15 menit
13. Awal medis dan keperawatan IGD harus sudah selesai dilakukan dan dicatat dalam
rekam medis pasien saat itu juga sebelum pasien masuk rawat inap atau sebelum
pasien rawat jalan dipulangkan ap 1 3 ep 1
14. Asesmen awal medis dan keperawatan Rawat Jalan harus sudah selesai dilakukan
dan di catat dalam rekam medis sebelum pasien pulang.

AP I.2 15. Asesmen medis dan keperawatan di rawat inap harus di selesaikan dalam waktu 1
EP 1 x 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

BAB 4
ASSESMEN ULANG
Pasal 4
1. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP setiap hari pada saat kunjungan langsung
kepada pasien (visite) termasuk akhir pekan dan hari libur nasional, atau DPJP
dapat memberi delegasi secara mandat kepada tenaga medis lain yang memiliki
kompetensi untuk kasus pasien tersebut serta Surat Izin Praktik (SIP) di RS atau
kepada dokter jaga IGD, didokumentasikan di formulir CPPT dengan metode
SOAP, selanjutnya harus di verifikasi oleh DPJP
2. Asesmen ulang yang dilakukan oleh semua PPA, dilakukan pada form CPPT
tersebut, dengan metode SOAP ( FRM 6.1).
3. Asemen ulang dilakukan oleh perawat minimal 3 kali sehari (pagi, sore, dan
malam) setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, dan dalam interval
waktu yang sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Serta untuk asesmen ulang
dilakukan sehari sekali (FRM 6.11).
4. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter untuk pasien non akut, dilakukan setiap
hari .
5. Asesmen ulang bisa dilakukan lebih dari satu kali sehari bila pasien dalam
keadaan kritis.
6. Semua PPA ( Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi, Apoteker, Fisioterapi dsb) yang
kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang, baik di IGD, Rawat Jalan,
dan Rawat inap yang sesuai dengan perizinan dan Undang Undang dan peraturan
yang berlaku, dan sudah melewati proses kredensial.
7. Hasil Asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA secara terintegrasi,
pengintegrasian tersebut dilakukan oleh DPJP. Pada asesmen awal keperawatan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

berupa paraf DPJP. Untuk asesmen ulang bukti integrasi berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 / verifikasi.
8. Asesmen awal medis sebelum pasien rawat inap maupun rawat jalan, yang
dilakukan melebihi 30 hari, maka asesmen tersebut harus dinilai ulang dan
diperbaruhi kembali, serta dicatat dalam rekam medis.
9. Asesmen medis pada pasien yang kurang dari 30 hari apabila ada perubahan
kondisi saat pemeriksaan fisik, maka harus diperbaharui baik pemeriksaan
penunjang lainnya ataupun di asesmen ulang dan di catat di dalam rekam medis.
10. Asesmen rawat jalan baik medis dan keperawatan dengan kategori penyakit :
AP 1
EP 1 a. Setiap Penyakit akut dilakukan asesmen awal setiap 30 hari harus
diperbaharui
b. Penyakit kronis dilakukan asesmen awal 3 bulan

BAB 5
Asuhan Pelayanan Pasien
Pasal 5
1. PPA melakukan analisis terhadap informasi yang telah diperoleh untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
2. Dokter, perawat, profesi kesehatan lain membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi dan dianalisis,
dicatat dalam rekam medis (CPPT).
3. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya memberikan asuhan medis lengkap kepada seorang pasien
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

dengan satu atau berbagai kondisi patologi/ penyakit dari awal sampai dengan
akhir perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap, dan
berperan sebagai clinical team leader dalam menetapkan kerangka pokok asuhan,
melakukan koordinasi, kolaborasi dan melakukan review, sintesis, interpretasi dan
integrasi asuhan.
4. Penunjukan DPJP dilakukan oleh dokter IGD atau dokter Poli Umum sesuai dengan
kebutuhan pelayanan dan kondisi klinisnya berdasarkan hasil skrining klinis awal
yang telah dilakukan serta melibatkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi
dalam asuhan dan pengambilan keputusan/pilihan mereka termasuk dalam
menentukan pilihan DPJP.
5. Apabila pasien dikelola oleh lebih dari satu orang DPJP, maka asuhan medis
tersebut dilakukan secara terintegrasi/ secara tim, dan diketuai oleh seorang
DPJP Utama yang berperan dalam menjaga asuhan medis komprehensif – terpadu
– efektif untuk menjamin keselamatan pasien, komunikasi efektif, sinergisme dan
mencegah duplikasi pengobatan yang tidak perlu.
6. Apabila selama dalam masa perawatan oleh DPJP pasien mengalami perubahan
kondisi kritis dan memerlukan penanganan segera, perawat wajib menghubungi
DPJP. Apabila DPJP tidak bisa dihubungi, maka perawat segera menghubungi
dokter IGD atau dokter jaga rawat inap untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
7. Selama memberikan asuhan pelayanan pasien, semua tenaga kesehatan wajib
melakukan pencatatan asuhan pasien pada berkas rekam medis.
8. Aktivitas asuhan pasien yang berupa pemberian perintah harus
dilakukan secara tertulis pada lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT untuk memudahkan akses bagi penerima perintah untuk
melaksanakan perintah tersebut secara tepat.
9. Instruksi masing-masing PPA diberikan hanya oleh mereka yang berkompeten dan
berwenang, yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

terapeutik wajib menuliskan dalam berkas rekam medis yaitu dalam lembar CPPT
dan lembar permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
10. Pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
interprestasi yang diperlukan.
11. Perintah tertulis pada berkas rekam medis dalam lembar CPPT terdapat
pengecualian yaitu di pelayanan khusus seperti igd dan unit pelayanan intensif.
12. Kewenangan penulisan resep obat hanya boleh dilakukan oleh dokter. Apabila
karena suatu hal dokter yang merawat pasien tidak dapat hadir untuk menuliskan
resep obat, maka pemberian resep obat dapat dilakukan oleh dokter jaga dengan
menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah tersebut dalam rekam medis,
serta menunjukkan riwayat penatalaksanaan pelayanan medis pasien kepada
dokter jaga.
13. Pemberian perintah/ advis berkaitan dengan terapi dan atau penatalaksanaan
pelayanan kepada pasien, misalnya tentang pemberian resep obat, permintaan
pemeriksaan laboratorium, permintaan pemeriksaan radiologi pada saat dokter
tidak bisa hadir secara langsung dapat dilakukan melalui telepon.
14. tata cara pemberian perintah (advis) berkaitan dengan terapi dan atau
penatalaksanaan pelayanan kepada pasien dari dokter kepada perawat melalui
telepon diatur dengan mekanisme “tulis – baca ulang – konfirmasi” yaitu: perawat
penerima perintah melalui telepon menulis pada lembar rekam medis, kemudian
membaca ulang perintah tersebut kepada dokter yang memerintahkan,
selanjutnya mengulang kembali apa yang telah diperintahkan sebagai konfirmasi.
Perintah yang sudah diberikan melalui telepon tersebut dimintakan tanda tangan
sebagai aspek legalitas kepada dokter yang memberikan advis setelah dokter
tersebut dapat hadir secara fisik.
15. Pemberian perintah terapi melalui telepon berkaitan dengan permintaan
pemeriksaan seperti laboratorium atau radiologi dapat dilaksanakan setelah
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

mendapatkan surat pengantar pemeriksaan yang disertai tanda tangan dari dokter
jaga dengan menunjukkan bukti tertulis pemberian perintah lewat telepon pada
rekam medis sebagaimana sudah diatur dalam poin sebelumnya.
16. sebelum memberikan suatu tindakan khusus yang invasif dan berisiko, DPJP wajib
memberikan informasi dan meminta persetujuan tindakan medis secara tertulis.
17. Prosedur tindakan diagnostik invasive dan non invasive serta prosedur terapi
termasuk hasilnya harus dicatat dalam rekam medis (lembar CPPT atau lembar
laporan tindakan bedah).
18. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secrara lengkap hasil asuhan dan pengobatan termasuk informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan dengan pasien dan keluarga,
sehingga pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan
akurat.
19. PPA mendorong dan mendukung pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam
asuhan dan pengambilan keputusan.
20. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan pengobatan
serta keluarga diberikan informasi dan pengobatan yang tidak diharapkan.
21. Asesmen awal dimasukkan dalam form asesmen awal yang telah disusun.
22. Asesmen awal medis dan keperawatan dilakukan saat kontak pertama dengan
pasien dan harus lengkap dalam kerangka waktu dari 24 jam.
23. Rencana asuhan pasien dilakukan secara individual dan berdasarkan data
assesmen awal pasien.
24. Rencana asuhan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
rekam medis dan bentuk kemajuan terukur ditulis dalam format SOAP (Subyektif,
Obyektif, Asessment, Plan)direvisi sesuai kebutuhan, serta asuhan di review dan
diverifikasi oleh DPJP.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

25. PPA yang melakukan tindakan asuhan pasien baik diagnostik maupun terapiutik
wajib menuliskan pada berkas rekam medis yaitu pada lembar CPPT dan lembar
permintaan pemeriksaan diagnostik (radiologi/laboratorium)
26. Pada pasien rawat jalan dilakukan pasien rawat jalan dilakukan pasien invasif/
berisiko termasuk masien yang rujuk dari luar dilakukan asesemen dan dicatatat
dalam rekam medis
27. Setiap PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi dan didokumentasikan ke
dalam rekam medis terintegrasi (catatan perkembangan pasien terintegrasi).
28. Apabila selama dalam masa perawatan oleh DPJP pasien mengalami perubahan
kondisi kritis dan memerlukan penanganan segera, perawat wajib menghubungi
DPJP. Jika DPJP tidak bisa dihubungi, maka perawat segera menghubungi dokter
IGD untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
29. Pengintegrasian asuhan tercermin dalam rekam medis pasien terintegrasi,
manajer kasus/ case manager, rapat tim asuhan terintegrasi.
30. Notulen hasil rapat pengintegrasian oleh tim asuhan (PPA) disertakan ke dalam
lembar rekam medic sebagai dokumentasi.
31. Aktifitas asuhan dan pemberian perintah secara terintegrasi didokumentasikan di
dalam lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.
32. Asesmen pasien terintegrasi disusun dengan memuat unsur IAR yaitu informasi
(pengumpulan data baik subyektif, hasil pemeriksaan fisik, data psikososial, dan
hasil pemeriksaan penunjang), analisis terhadap data yang dikumpulkan serta
rencana asuhan yang direncanakan.
33. Asesmen ulang terintegrasi didokumentasikan dalam catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format SOAP (data Subyektif, Obyektif, Analisa dan
Perencanaan)
34. Semua pemberian perintah dari PPA ditulis pada kolom instruksi pada lembar
catatan perkembangan pasien terintegrasi.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

35. DPJP melakukan review sintesa dan verifikasi atas semua rencana dan instruksi
dari PPA dengan bukti tandatangan di lember CPPT diatas kolom review verifikasi
DPJP.
36. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien
yang menempatkan para PPA berada di sekitar pasien dengan memberikan
asuhan yang terintegrasi agar pelayanan dapat dilaksanakan secara efisien.
37. Asuhan terintegrasi dikoordinasikan melalui proses integrasi asesmen pasien
(meliputi pengumpulan informasi, analisis, dan rencana asuhan) serta integrasi
dalam proses implementasi rencana asuhan.
38. Dalam memberikan asuhan pasien terintegrasi, DPJP Utama bertindak sebagai
Clinical Team Leader bagi PPA lain yang memberikan asuhan kepada pasien.
39. Para PPA bertindak sebagai tim interdisiplin yang akan memberikan pelayanan
sesuai standar profesi masing-masing.Setiap PPA melaksanakan asuhan secara
terintegrasi dan didokumentasikan ke dalam rekam medis teritegrasi (catatan
perkembangan pasien terintegrasi).

BAB 6
Manager Pelayanan Pasien

PASAL 6
1. Setiap pasien rawat inap dilakukan skrinning kebutuhan Manajer Pelayanan
Pasien yang dapat dilakukan baik oleh dokter maupun perawat
2. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) berperan besar dalam proses manajemen
pasien, yang bertugas melakukan asesmen kebutuhan dan manajemen pelayanan
pasien, mengidentifikasi kebutuhan pasien berdasarkan hasil skriningnya dan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

melakukan perencanaan manajemen pelayanan pasien yang semuanya

didokumentasikan di Form A MPP.
3. Setelah MPP mengidentifikasi kebutuhan manajemen pelayanan pasien, maka
MPP melakukan monitoring, fasilitasi, advokasi kebutuhan pasien dengan
interdisiplin yang terlibat dalam pelayanan pasien, baik dokter, perawat,
nutrisionis, fisioterapis, keluarga dan juga pasien sendiri.
4. MPP mencatat dan mendokumentasikan hasil pencapaian pasien yang telah
didapatkan di Form B MPP dalam upaya meningkatkan pengetahuan pasien,
kemandirian pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, dan
memfasilitasi keterlibatan pasien dan keluarga dalam pemberian pelayanan
5. MPP bertanggung jawab kepada Kepala Bagian Pelayanan
6. MPP bertanggung jawab mengelola manajemen pelayanan pasien sejak awal
diidentifikasi sampai dengan kepulangannya dari rumah sakit
7. MPP bertanggung jawab mendokumentasikan proses manajemen pelayanan
pasien pada Form A dan Form B MPP, serta edukasi yang diberikan di Form 9.1
Catatan Edukasi terintegrasi.

BAB 7
Pelayanan Pasien Berisiko
Pasal 7
1. Rumah Sakit menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk risiko
tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk
pengobatan penyakit yang mengancam jiwa, sifat pengobatan (seperti
penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien, atau
efek toksik dari obat berisiko tinggi.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

2. Rumah Sakit mengidentifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi karena umur,
kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis.
3. Rumah Sakit menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
4. Agar pelayanan pasien risiko tinggi dapat diberikan sesuai standar mutu dan
keselamatan pasien maka Rumah Sakit senantiasa melaksanakan pelatihan staf
dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur terkait.
5. Dalam memberikan pelayanan risiko tinggi ditekankan agar dapat melakukan
upaya pencegahan, pengurangan/penekanan dan penanganan apabila terjadi
risiko sehingga harus berpedoman kepada standar yang telah ditetapkan.
6. Upaya pelayanan risiko tinggi memuat :
a. Bagaimana perencanaan asuhan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien
dewasa dan anak atau keadaan khusus lain
b. Penggunaan rekam medis sebagai dokumentasi teritegrasi sebagai sarana
komunikasi efektif bagi semua PPA
c. Pertimbangan khusus apabila diperlukan termasuk persetujuan tindakan
(informed consent)
d. Pemantauan pasien
e. Kewenangan pelaksanaan oleh petugas/PPA yang berkompeten memberikan
pelayanan risiko tinggi
f. Penggunaan peralatan khusus
7. Risiko pelayanan dapat terjadi sebagai efek samping baik kepada pasien,
lingkungan maupun petugas kesehatan.
8. Prinsip keselamatan pasien dan keselamatan kerja harus senantiasa menjadi pokok
pikiran dalam memberikan pelayanan risiko tinggi.
9. Jenis pelayanan risiko tinggi yang diidentifikasi berada di dalam Rumah Sakit
Elizabeth Situbondo adalah sebagai berikut:
a. Pelayanan kasus emergensi
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

b. Pelayanan resusitasi
c. Pelayanan transfusi darah (penanganan, penggunaan dan pemberian darah
dan komponen darah)
d. Pelayanan penggunaan peralatan bantu hidup dasar (bantuan ventilasi
mekanik)
e. Pelayanan Pasien Dengan Penyakit Menular
f. Pelayanan dialisis (cuci darah)
g. Penggunaan alat penghalang (restrain)

BAB 8
Pelayanan Pasien Resusitasi
Pasal 8
1. Pelayanan Resusitasi Rumah Sakit Elizabeth Situbondo dilaksanakan oleh tenaga
yang mempunyai kompetensi dalam memberikan bantuan hidup dasar
2. Pelayanan Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan Panduan Bantuan Hidup Dasar
(Resusitasi) Rumah Sakit
3. Dalam upaya mencegah dan menangani risiko akibat pelayanan yang diberikan,
maka pelayanan resusitasi harus diberikan secara cepat dan tepat sesuai prinsip
Chain of Survival berdasarkan panduan yang berlaku
4. Rumah Sakit Elizabeth secara terus menerus menggunakan proses kerjasama
(kolaborasi) untuk mengembangkan prosedur dan standar pelayanan resusitasi
agar pelayanan dapat diberikan secara tepat dan benar serta terhindar dari segala
risiko yang mungkin terjadi
5. Rumah Sakit Elizabeth berkomitmen secara terus menerus mengembangkan
kompetensi melalui endidikan dan pelatihan yang berkesinambungan agar
pelayanan resusitasi dapat diberikan oleh tenaga yang berkompeten
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

6. Pelayanan Resusitasi tersedia selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit,dengan peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
terstandasr sesuai populasi.
7. Di seluruh rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5menit.

BAB 9
Pelayanan Tranfusi Darah dan Komponen Darah
Pasal 9
1. Keputusan pemberian transfusi darah diambil oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) berdasarkan indikasi yang sesuai dengan kondisi pasien
2. Dalam melaksanakan pelayanan transfusi darah dan komponen darah harus
melibatkan pasien dan keluarga dalam hal pengambilan keputusan dengan
memberikan informasi dan meminta persetujuan tindakan (informed consent)
terlebih dahulu.
3. Pelaksanaan pelayanan darah dan transfusi darah yang meliputi proses
permintaan, penanganan, penggunaan dan pemberian harus memperhatikan
unsure sasaran keselamatan pasien.
4. Pelayanan darah dan komponen merupakan pelayanan yang berisiko yang dapat
memberikan dampak risiko baik bagi petugas maupun pasien. Risiko pelayanan
yang dapat diidentifikasi antara lain: risiko kesalahan identifikasi pasien, risiko
penularan penyakit, risiko terjadi efek samping akibat pemberian darah dan
komponen darah serta risiko lain sebagai akibat pelayanan,misalnya risiko infeksi
pada saat Tranfusi.
5. Rumah Sakit senantiasa mengembangkan prosedur dan panduan sebagai acuan
pemberian pelayanan agar risiko dapat dicegah dan ditangani
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

6. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan
perundang undangan meliputi :
a. Pemberian persetujuan
b. Pengadaan darah
c. Identifikasi pasien
d. Pemberian darah
e. Monitoring pasien
f. Mengidentifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi
7. Bukti pelaksanaan darah dan produk darah tercantum dalam rekam medis
8. Staff kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi (Monev).

BAB 10
Pelayanan Pasien Koma
Pasal 10
1. Pelayanan pada pasien koma harus memperhatikan kondisi khusus dan
kemungkinan permasalahan kesehatan yang menyertai agar pelayanan dapat
dijalankan secara efektif dan efisien.
2. Pelayanan pada pasien koma harus dilaksanakan sesuai pedoman standar yang
ditetapkan agar dapat dilakukan upaya pencegahan, pengurangan dan penanganan
risiko yang terjadi secara tepat.
3. Dalam memberikan pelayanan pada pasien koma harus selalu mengutamakan
prinsip keselamatan pasien dan keselamatan kerja agar dapat dicegah timbulnya
risiko yang terjadi.
4. Agar dapat memberikan pelayanan pada pasien koma secara tepat serta mencegah
dan menangani kemungkinan risiko yang terjadi, misalnya penanganan dan
pencegahan pasien decubitus, maka Rumah Sakit Elizabeth secara
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

berkesinambungan mengembangkan prosedur, standar, dan panduan/pedoman

tata laksana pelayanan pasien dengan kondisi koma.
5. Untuk menekan dan menangani risiko yang mungkin terjadi pada pelayanan pasien
dengan kondisi koma, Rumah Sakit senantiasa mengembangkan kompetensi staf
dalam upaya pelayanan pasien dengan kondisi koma melalui pendidikan dan
pelatihan yang berkesinambungan.
6. Pelaksanaan pasien koma didokumentasikan dalam rekam medis.
7. Setiap pasien yang koma tetap mendapatkan pelayanan sesuai standar dengan
memperhatikan prinsip privasi dan hak pasien.

BAB 11
Pelayanan Pasien Dengan Alat Bantu Hidup Dasar
Pasal 11
1. Rumah Sakit memberikan layanan pasien dengan alat bantu hidup dasar
2. Pemberian bantuan peralatan hidup dasar harus memperhatikan indikasi dan kontra
indikasi yang tepat agar pelayanan dapat dijalankan secara efektif dan efisien.
3. Rumah sakit memberikan Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup yang
dilaksanakan sesuai pedoman standar yang ditetapkan agar dapat dilakukan upaya
pencegahan, pengurangan dan penanganan risiko yang terjadi secara tepat.
4. Dalam memberikan pelayanan pasien dengan alat bantu hidup harus selalu
mengutamakan prinsip keselamatan pasien dan keselamatan kerja agar dapat
dicegah timbulnya risiko yang terjadi.
5. Agar dapat memberikan pelayanan yang tepat serta mencegah dan menangani
kemungkinan risiko yang terjadi akibat penggunaan peralatan bantuan
hidup,misalnya penggantian ETT,penanganan dan pencegah VAP maka Rumah Sakit
Elizabeth secara berkesinambungan mengembangkan prosedur, standar, dan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

panduan/pedoman tata laksana pelayanan pasien dengan bantuan peralatan hidup

dasar.
6. Untuk menekan dan menangani risiko yang mungkin terjadi akibat penggunaan alat
bantu hidup, Rumah Sakit senantiasa mengembangkan kompetensi staf dalam upaya
pelayanan pasien dengan peralatan bantuan hidup melalui pendidikan dan pelatihan
yang berkesinambungan.
7. Untuk menjamin keamanan penggunaan peralatan agar tidak terjadi risiko pada
pasien, Rumah Sakit senantiasa menjaga keamanan penggunaan peralatan bantu
hidup dengan mengembangkan prosedur pemeliharaan, kalibrasi peralatan, dan
pelatihan staf.
8. Pelayanan bantuan alat hidup secara invasive harus melibatkan pasien dan keluarga
dalam mengambil keputusan dengan memberikan informasi, edukasi dan pemberian
pernyataan persetujuan (informed consent) sebelum dilakukan tindakan.
9. Penghentian ataupun penundaan terapi bantuan hidup harus berdasarkan indikasi
yang tepat. Pada pasien yang berada dalam keadaan tidak dapat disembuhkan akibat
penyakit yang dideritanya (terminal state) dan tindakan kedokteran sudah sia-sia
(futile) dapat dilakukan penghentian ataupun penundaan bantuan hidup
10. Apabila pasien dalam kondisi tahap akhir kehidupan, keputusan penghentian
bantuan hidup (withdrawing life support )/ penundaan bantuan hidup (withholding
life support) dilaksanakan sesuai ketentuan etis medis
11. Terapi bantuan hidup yang dapat dihentikan atau ditunda hanya tindakan yang
bersifat terapiutik dan/atau perawatan yang bersifat luar biasa (extra-ordinary)
meliputi:
a. Rawat di Intensive Care Unit
b. Resusitasi Jantung Paru
c. Pengendalian disritmia
d. Intubasi trakeal
e. Ventilasi mekanis
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

f. Obat vasoaktif
g. Nutrisi parenteral
h. Organ Artifisial
i. Transplantasi
j. Transfusi darah
k. Monitoring invasive
l. Antibiotika
m. Tindakan lain yang ditetapkan dalam standar pelayanan kedokteran
12. Prosedur pemberian atau penghentian bantuan hidup ditetapkan berdasarkan
klasifikasi setiap pasien di ICU , yaitu:
a. Bantuan total dilakukan pada pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan
tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Walaupun
sistem organ vital juga terpengaruh, tetapi kerusakannya masih reversibel.
Semua usaha yang memungkinkan harus dilakukan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas.
b. Semua bantuan kecuali RJP (DNR = Do Not Resuscitation), dilakukan pada
pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan
pemulihan otak, tetapi mengalami kegagalan jantung, paru atau organ yang
lain, atau dalam tingkat akhir penyakit yang tidak dapat disembuhkan.
c. Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika
diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang
kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan penghentian atau penundaan
bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya
dilakukan tindakan terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas
nyeri.
d. Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang
otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak (MBO) yang ada
terpenuhi, pasien ditentukan meninggal serta semua terapi dihentikan. Jika
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan

sampai organ yang diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan MBO
dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau
dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1 (satu)
dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
(Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 519/MENKES/PER/ III/2011 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif Di
Rumah Sakit)
13. Seluruh tenaga medis/ keperawatan/ tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan kepada pasien dengan penggunaan alat bantu hidup dasar wajib
menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit yang mendasarinya termasuk data-data
medis, setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan
transportasi, kecuali atas permintaan tertulis pasien/keluarga yang berhak untuk
memberitahukan hal ikhwal kondisi medisnya kepada pihak lain.
14. Sebelum mendapatkan pelayanan bantuan hidup dasar, pasien dan/keluarga/pihak
yang berwenang mendapatkan informasi berhak mendapatkan informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. Persetujuan atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya disampaikan secara tertulis (Informed Consent).
15. Pasien dan/keluarga/pihak yang berwenang memberikan persetujuan tindakan
berhak untuk menolak tindakan pemberian bantuan hidup dasar setelah
mendapatkan penjelasan/informasi dan disampaikan secara tertulis
16. Dokter/perawat wajib menginformasikan kepada keluarganya apabila seorang
pasien berada dalam keadaan kritis dan memberi kesempatan keluarganya untuk
mendampingi pasien tersebut.
17. Pelaksanaan pasien dengan bantuan alat hidup dasar di catat dalam rekam medis.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

BAB 12
Pelayanan Penggunaan Alat penghalang (Restrain)
Pasal 12
1. Rumah sakit memberikan pelayanan penggunaan alat penghalang (Restrain)
2. Prinsip dari pemasangan restrain adalah melindungi pasien dari cedera fisik dan
memberikan lingkungan yang nyaman.
3. Dalam memberikan pelayanan pemasangan restrain harus tetap menghargai
martabat dan privasi pasien mengingat tindakan ini dapat menyebabkan pasien
merasa tidak dihargai hak asasinya sebagai manusia
4. Intervensi pemasangan restrain adalah keputusan paling akhir apabila intervensi
yang lain gagal mengatasi perilaku agitasi klien.
5. Pemasangan restrain harus sesuai dengan indikasi yang tepat dan melalui skrining
serta asesmen terhadap kebutuhan pelayanan sebelum pemasangan restrain
dilakukan
6. Pemasangan restrain harus sepengetahuan dan atas persetujuan dari dokter
penanggung jawab pelayanan berdasarkan indikasi yang tepat serta keluarga
mengisi lembar inform consent atau surat persetujuan tindakan kedokteran.
7. Pemberian informasi dan edukasi harus diberikan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang maksud dan tujuan tindakan pemasangan restrain
8. Selama pemasangan restrain sangat dimungkinkan terjadi respon ataupun risiko
efek samping akibat tindakan baik cidera fisik misalnya terjadi jejas trauma akibat
penekanan restrain, cidera psikologis, dan aspek social.
9. Selama pemasangan restrain harus dilakukan pemantauan ketat meliputi aspek
keamanan, kenyamanan, kehormatan, privasi, dan kondisi fisik maupun mental
pasien serta menjaga risiko yang akan terjadi misalnya:destruksi kulit,gangguan
sirkulasi dan fraktur.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

10. Pencatatan atas temuan fisik, psikologis, dan aspek social terhadap pasien dengan
penghalang/restrain harus dilakukan pada berkas rekam medis pasien.
11. Pemasangan penghalang harus dilakukan sesingkat mungkin dan dilepaskan segera
setelah indikasi atas risiko keselamatan pasien, tenaga kesehatan, dan pasien lain
terlampau

BAB 13
Early Warning System
Pasal 13
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem penilaian yang berguna untuk menilai
perubahan kondisi pada pasien dengan menggunakan sistem penilaian NEWS 2
pada pasien dewasa dan PEWS pada pasien anak-anak
2. Rumah sakit menyediakan form yang digunakan untuk menilai perubahan kondisi
dengan menggunakan sistem NEWS 2, PEWS dan MEWS
3. Rumah sakit mendidik staf yang berwenang dalam penilaian menggunakan sistem
penilaian NEWS 2, PEWS dan MEWS serta mampu melakukan tindakan secepatnya
4. Staf di rumah sakit menggunakan NEWS 2 pada pasien dewasa (berusia 16 tahun
atau lebih) yang berada di seluruh Unit Rawat Inap Rumah Sakit Elizabeth.
5. NEWS 2 digunakan untuk untuk menilai penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
6. NEWS 2 tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
d. Pasien dengan cedera spinal
7. Staf di rumah sakit menggunakan PEWS untuk pasien anak/pediatrik ( berusia saat
lahir16 tahun)
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

8. PEWS dapat digunakan untuk untuk menilai penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
9. PEWS tidak digunakan pada:
a. pasien dewasa lebih dari 16 tahun
10. Staf di rumah sakit menggunakan MEWS untuk pasien hamil yang menjalani
perawatan di rumah sakit
11. NEWS 2, PEWS dan MEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen
prehospital pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi
kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
12. Tujuan dilakukannya penilaian dengan menggunakan EWS adalah untuk
mengurangi atau menekan resiko terjadinya kejadian henti jantung di ruangan
rawat inap.

BAB 14
Pelayanan Pasien Dengan Populasi Khusus
Pasal 14
1. Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai
variasi kebutuhan pelayanan kesehatan.
2. Kelompok pasien tergolong berisiko diidentifikasi berdasarkan risiko karena factor
umur, kondisi, kebutuhan khusus ataupun kebutuhan yang bersifat kritis, yang
memungkinkan terjadi pengabaian dalam asuhan dan mengalami kekerasan.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

3. Skrining terhadap kelompok pasien berisiko dilaksanakan untuk mengidentifikasi

kebutuhan pelayanan yang akan diperlukan. Skrining non klinis dilaksanakan pada
saat kontak pertama dilakukan di tempat pendaftaran pasien. Skrining klinis
dilaksanakan oleh PPA pada saat pertama kali kontak dengan pasien atau selama
periode asuhan berlangsung.
4. Asesmen populasi khusus terdiri dari asesmen keperawatan anak, bayi, dewasa
muda, asasmen pasien terminal, pasien ante intra dan post partum, pasien lanjut
usia.
5. Asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi dan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien tersebut
6. Penerapan 6 langkah sasaran keselamatan pasien harus dijalankan seiiring dengan
perlindungan dan keselamatan pasien
7. Setiap PPA yang menemukan permasalahan pada kelompok pasien berisiko harus
mengkomunikasikan kepada DPJP dan mendokumentasikan hasil asesmen serta
tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
8. PPA (professional pemberi asuhan ) memberikan perlindungan dari penyiksaan
yang berarti kepada pasien diluar dari tindakan medis harus dihindari sedapat
mungkin, pemberian reinstrain kepada pasien harus dengan pertimbangan yang
manusiawi dan diinformasikan kepada pihak keluarga pasien sebagai rangkaian
proses pemberian tindakan medis kepada pasien.
9. Kelompok pasien risiko tinggi dan berkebutuhan khusus yang diidentifikasi di
Rumah Sakit Elizabeth adalah sebagai berikut:
a. Pasien yang berisiko mengalami pengabaian dan kekerasan karena usia
meliputi:
1) Pasien lanjut usia dengan kelemahan fisik,dengan menggunakan alat tidak
mandiri menerima asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
2) Pasien anak yang lemah dengan ketergantungan bantuan menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

b. Pasien yang berisiko karena mempunyai kebutuhan pelayanan yang khusus

meliputi:
Pasien dengan permasalahan kebidanan dan kandungan
c. Pasien yang berisiko mengalami pengabaian pelayanan dan kekerasan karena
kondisi kekurangan dan cacat fisik dan mental meliputi:
1) Pasien dengan kondisi kecacatan fisik
2) Pasien dengan kondisi retardasi mental dan down syndrome
3) Pasien dengan gangguan mental misalnya psikosa
4) Pasien dengan gangguan psikomotor misalnya autism dan agresifitas
d. Pasien yang berisiko mengalami kejadian yang tidak diharapkan misalnya risiko
terjadi komplikasi kesehatan yang lain sehingga mempunyai kebutuhan yang
bersifat kritis misalnya pasien dengan penurunan kesadaran dan koma.
e. Pasien yang berisiko membawa dampak penularan bagi orang lain misalnya
pasien dengan penyakit menular
f. Pasien yang mempunyai kebutuhan pelayanan kritis yaitu pasien yang
mengalami henti jantung dan henti nafas (Cardiac Arrest)
10. Pencegahan dan antisipasi terjadinya risiko kekerasan, pengabaian asuhan,
kemungkinan komplikasi dan kelalaian dapat dilakukan upaya sebagai berikut:
a. Ruang rawat inap perinatologi, ruang rawat anak yang terletak diruang bangsal
harus di jaga oleh seorang perawat atau bidan dan tidak boleh meninggalkan
ruangan sebelum ada pengganti perawat atau bidan lain yang
menggantikannya.
b. Memastikan terdapat fasilitas pendukung keamanan seperti pemasangan
pengaman ditempat tidur, penggunaan bel yang mudah dijangkau oleh pasien
dan keluarga.
c. Meminta persetujuan keluarga bila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk
dilakukannya restrain pada pasien selama proses pengobatan.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

BAB 15
Managemen Nyeri
Pasal 15
1. Skrining asesmen awal nyeri menggunakan Numerical Rating Scale pada pasien
dewasa dan anak >9 tahun, dan menggunakan Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale pada pasien anak <3 tahun. Pada pasien dengan pengaruh obat anastesi atau
dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan pada saat
pasien menunjukan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
a. Asesmen awal nyeri berisi P = Provokasi, Q = Qualitas, R = Radiation-
penjalaran, S= Saverity-Score, T= Time-Frekuensi
b. Asesmen awal nyeri akan dilakukan lebih mendalam apabila ditemukan rasa
sakit sesuai dengan umur pasien dan sesuai dengan PQRST.
c. Asesmen awal diidentifikasi ada rasa sakit, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya, dan dilakukan asesmen ulang
nyeri.
d. Asesmen awal nyeri dicatat kemudian akan dilakukan asesmen ulang nyeri
dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria dan kebutuhan pasien.
2. Pengalaman fisik dan psikologis yang terbebas dari rasa nyeri harus dihargai
sebagai hak asasi setiap individu.
3. Pengelolaan dan pelayanan terhadap rasa nyeri harus dilakukan secara
professional dan mengikuti perkembangan teknologi dengan memperhatikan
aspek budaya dan kepercayaan setiap pasien.
4. Dalam memberikan asuhan pasien dengan nyeri, PPA wajib melibatkan pasien dan
keluarga dalam pelaksanaan rencana asuhan nyeri, memberikan informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga bisa berupa leaflet atau brosur.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

5. Setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA) wajib melakukan skrining, asesmen awal,
penatalaksanaan, dan asesmen ulang pasien dengan rasa nyeri dalam rangka untuk
menjamin hak pasien atas rasa nyeri didokumentasikan dalam rekam medis.
6. Rumah sakit memberikan pendidikan dan pelatihan tentang pengolahan rasa nyeri
yang berkesinambungan untuk menigkatkan pengetahuan dan ketrampilan.
7. Semua tenaga medis dan paramedis setidaknya mempunyai pengetahuan tentang
dasar patofisiologi nyeri, mampu memberikan pertolongan pertama terhadap
nyeri. Semua tenaga medis dan paramedis harus mempunyai pengetahuan tentang
pengelolaan nyeri umum (general pain manajemen).
8. Semua pemberian pelayanan asuhan pasien dengan rasa nyeri wajib di
dokumentasikan pada lembar rekam medis.
9. Pengelolaan nyeri dilaksanakan sesuai standar prosedur baku yang berlaku serta
dikelola menurut alur kerja unit terkait sesuai ketentuan.
10. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
11. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
12. Tatalaksana pengelolaan nyeri di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo dilaksanakan
sebagaimana tercantum dalam Panduan Pelayanan tentang Pengelolaan Nyeri
Rumah Sakit ELIZABETH.

BAB 16
Pelayanan Pasien Akhir Kehidupan
Pasal 16
1. Asesmen awal dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal dan keluarga harus
menyangkut elemen a s/d i, dimana tertuang di panduan pasien tahap terminal.
Lebih mengarah pada aspek informasi dan analisis informasi, serta didokumentasi
pada rekam medis pasien.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

2. Asesmen awal pasien terminal dimulai saat DPJP telah mendiagnosa harapan kecil
dan menjelaskan kepada keluarga.
3. Dalam memberikan pelayanan akhir kehidupan semua PPA, Rohaniawan, Pasien
dan Keluarga terlibat dalam asuhan identifikasi gejala serta melakukan asesmen
awal dan asesmen ulang secara tepat untuk mengarahkan pemberian pengobatan
yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga.
4. Pasien dengan penyakit terminal dan menghadapi fase akhir kehidupan dilayani
dengan hormat dan respek serta menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya.
5. Dokter,perawat yang terlibat dalam pelayanan akhir kehidupan harus melakukan
asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
6. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan
7. Dokter,perawat merencanakan pendekatan preventif dan terapiutik dalam
mengelola gejala-gejala.
8. Rumah sakit mengembangkan proses asuhan akhir hidup, yang meliputi :
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan
keluarga
b. Menyampaikan isu yang sensitive seperti autopsy dan donasi organ
c. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
d. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan
e. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya
f. intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri
9. Dalam upaya meningkatkan kemampuan pemberian pelayanan akhir kehidupan,
Rumah Sakit mengembangkan prosedur dan melakukan upaya pendidikan dan
pelatihan staf tentang pengelolaan pasien pada fase akhir kehidupan.
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

10. Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang
kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara :
a. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau
sekunder.
b. Mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan.
c. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari
pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan kesedihan.
d. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan
keluarga.
e. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan.
11. Pada pasien yang berada dalam keadaan tidak dapat disembuhkan akibat penyakit
yang diderita (terminal state) dan tindakan kedokteran sudah sia-sia (futile) dapat
dilakukan penghentian atau penundaan terapi bantuan hidup.
12. Semua PPA yang terlibat dalam pelayanan Tahap Terminal harus melakukan
asesmen awal dan ulang keadaan pasien sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
kondisi pasien seperti :
a. Gejala mual dan kesulitan pernapasan
b. Faktor yang memperparah gejala fisik
c.Manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu
e. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan dan
merasa bersalah
f. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien
dan keluarganya menghadapi penyakit
g. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarga
h. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
 T (0338) 671174
JalanWR Supratman No. 2 F (0338) 678061
Situbondo, Jawa Timur E rs.elizabeth11@gmail.com
www.nusamed.co.id

i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan

DITETAPKAN DI : SITUBONDO
Pada Tanggal : 07 Januari 2021
PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH

drg. Frida Yuni Erlianti

Kepala RS