PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jl. Kapten Sumarsono No. 1 Medan–20124 Telp. (061) 80031789 – 80031788 Fax. (061) 80031788

KEPUTUSAN
KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA
NOMOR:
TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPT.

Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien
yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di UPT. Rumah
Sakit Khusus Mata dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala UPT. Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Utara sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di UPT.
Rumah Sakit Khusus Mata
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera
Utara Tentang Sasaran Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Mata di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017
tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang Dinas
dan Unit Pelaksana Teknis Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087 Tahun 2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
8. Peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor 44 Tahun 2018
tentang Tugas, Fungsi, Uraian Tugas, dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Utara.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA UTARA TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS
MATA PROVINSI SUMATERA UTARA.
KESATU : Kebijakan sasaran keselamatan pasien UPT. Rumah Sakit
Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
keselamatan pasien UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi
Sumatera Utara dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien
UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
PROVINSI SUMATERA UTARA,

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

Pembina IV.a
NIP. 19650107 199903 2 001
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT. RUMAH
SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA
UTARA
NOMOR:
TANGGAL:

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA PROVINSI SUMATERA UTARA

I. Proses Identifikasi Pasien Dengan Tepat (SKP 1)

a. Proses Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan

menggunakan 2 (dua) identitas yaitu nama pasien, tanggal lahir.
b. Identitas dalam pelabelan seperti di dokumen rekam medis, gelang identitas,
etiket obat, label diet (ingatkan), hasil pemeriksaan penunjang (OCT, perimetri
USG mata, IOL master, Tonometri) mencantumkan nama lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam medik dan jenis kelamin.
c. Penggunaan warna gelang identitas pasien adalah :
 Gelang identitas warna biru untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki,
 Gelang identitas warna pink untuk pasien dengan jenis kelamin
perempuan.
d. Penulisan identitas gelang pasien menggunakan huruf balok ditulis dengan
tulisan jelas yang dapat dibaca dan tidak mudah terhapus pada kertas label.
(dirubah kalau ada barcode)
e. Penulisan identitas pasien dilakukan di ruang pendaftaran pasien. Pasien
kemudian diserahkan kepada perawat rawat jalan untuk pengkajian lebih lanjut
dan dilakukan tindakan.
f. Pemasangan gelang identitas dilakukan untuk pasien yang akan dilakukan
tindakan invasif (laser), pemeriksaan penunjang (laboratorium, OCT, Perimetri,
USG mata, IOL master dan tonometri) dan tindakan pembedahan di kamar
operasi yang dipasang pada pergelangan tangan kiri pasien (sesuai dengan
kondisi, berlawanan dengan sisi tangan yang dipasang infus) dengan posisi
tulisan bisa terbaca oleh petugas.
g. Pasien rawat jalan (non tindakan invasif) identifikasi hanya dilakukan secara
verbal dengan mencocokkan kartu berobat pasien dan dokumen rekam medis.
h. Semua pasien rawat inap, pasien gawat darurat dan pasien yang akan
menjalani tindakan medis di Kamar Bedah menggunakan gelang identitas.
i. Identifikasi pasien secara verbal dilakukan :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian diet/ makan pasien.
 3) Sebelum pengambilan sampel darah.
4) Sebelum melakukan prosedur pemeriksaan penunjang/ tindakan/
operasi.
j. Identifikasi pasien khusus atau tanpa identitas : Apabila pasien tidak sadar,
tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X..1/ Mrs. Y..1 yang
digunakan pada nomor rekam medis.
k. Identifikasi pasien beresiko menggunakan stiker:
1) Risiko alergi dipasang stiker warna merah.
2) Risiko jatuh dipasang stiker warna kuning.
3) Risiko DNR (do not resuscitate) dipasang stiker warna ungu.
l. Identifikasi pasien berisiko dilakukan oleh perawat saat pengkajian awal
keperawatan dari masing-masing unit pelayanan.
m. Pasien penanda DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui
oleh keluarga dengan menandatangani inform consent.
n. Pelepasan gelang identitas untuk pasien rawat jalan dilakukan di unitnya
masing-masing dan untuk pasien rawat inap dilakukan oleh perawat setelah
pasien akan pulang.

2. Proses Meningkatkan Komunikasi Efektif. (SKP 2)

a. Komunikasi efektif yang dilakukan secara singkat, akurat, lengkap, jelas dan
dapat dimengerti oleh penerima pesan.
b. Komunikasi efektif dapat dilakukan secara lisan (verbal) atau tertulis.
c. Komunnikasi verbal via telepon dilakukan pada saat :
1) Melaporkan kondisi pasien ke DPJP.
2) Melaporkan hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang (OCT, perimetri,
USG mata, tonometry dan laboratorium).
3) Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus
ditulis lengkap, baca ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu
kepada SBAR (Situation- Background- Assessment-
Recommendation).
a. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga
profesional lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang
terima, transfer antar ruangan.(ada form transfer pasien, ada form monitoring
pasien selama tindakan)
b. Pelaporan nilai kritis laboratorium dan hasil pemeriksaan kritis
diagnostik/penunjang dilakukan secara hirarkis dalam waktu yang cepat.(SPO
pelaporan hasil kritis, SK kebijakan direktur tentng penetapan nilai kritis,
munculkan dalam lampiran kebijakan angka2 nilai kritis pemeriksaan
penunjang)
c. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan pengejaan
ulang dengan alphabet phonetik.
d. Setiap instruksi via telepon yang sudah di read back harus di verifikasi ulang
oleh DPJP 1 x 24 jam (pakai stempel verifikasi)
e. Daftar singkatan yang diizinkan, tidak diizinkan, dan simbol yang digunakan di
UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara harus sesuai
dengan kebijakan.(buat buku daftar singkatan)

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (SKP 3)

a. UPT. Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Utara memiliki daftar obat
high-alert terdiri dari :
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti; insulin, heparin (selengkapnya
lihat Daftar Obat High-Alert Medications UPT. Rumah Sakit Khusus Mata
Provinsi Sumatera Utara).(buat daftar obat Obat High-Alert ditandatangani
kepala rumah sakit)
2) Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti cendo tobro dan cendo
tobroson atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)

b. Pemberian obat-obatan High-Alert kepada pasien harus memakai prinsip 7

( tujuh ) prinsip benar yaitu , benar obat, benar dosis, benar cara pemberian, benar
waktu pemberian, benar pasien, benar informasi, dan benar dokumentasi dan
dilakukan pengecekan kembali (double check).(cocokkan dengan farmasi, buat
form double check)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar ( SKP 4) :
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus
diidentifikasi dan dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta
pasien yang tepat sebelum, saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in,
time out dan sign out).
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
pada kasus sisi (laterality) yaitu sisi kanan dan sisi kiri. Penandaan area
operasi dilakukan oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam
proses penandaan dilakukan dengan menggunakan verban.
c. Petugas kamar bedah harus melakukan sign in, time out dan sign out dan
penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan
siap, dipimpin oleh perawat bedah.
e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh
dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim
bedah.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan (SKP 5)

Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan
hand hygiene dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan
dengan menerapkan 5 (five) moments for hand-hygiene.(ada form surveilance
dibuat oleh PPI, dan form audit kepatuhan cuci tangan)

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh (SKP 6):

a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.
c. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien rawat jalan menggunakan skala Get Up
and Go.
d. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk
sampai dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi
pasien.
e. Lakukan intervensi pencegahan pasien berisiko jatuh rawat inap dan rawat
jalan sesuai SPO.
f. Pemasangan stiker berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien
dewasa risiko resiko tinggi jatuh di ruang rawat inap dan pemasangan pita
berwarna kuning di lengan sebelah kiri untuk pasien rawat jalan yang berisiko
jatuh.

KEPALA UPT. RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

PROVINSI SUMATERA UTARA,

dr. REHULINA GINTING, M.Kes

Pembina IV.a
NIP. 19650107 199903 2 001